Dr. Eremeev Spiridon

Ce face un medic chirurg generalist

Chirurgia generală este specialitatea medico-chirurgicală care evaluează și tratează — atât conservator cât și operator — afecțiunile organelor abdominale (stomac, intestin subțire, colon, rect, ficat, căi biliare, vezica biliară, pancreas, splină), peretele abdominal (hernii inghinale, ombilicale, incisionale, eventrații), țesuturile moi (chisturi sebacee, lipoame, fibroame, tumori cutanate suspecte), glanda tiroidă și paratiroidele, sânul (patologie benignă și malignă), glandele suprarenale, retroperitoneul. Chirurgul generalist este adesea primul specialist consultat în urgențele abdominale (durere abdominală acută, abdomen acut chirurgical, hemoragie digestivă, ocluzie intestinală, peritonită).

Pacientul tipic care ajunge la chirurgul generalist se prezintă cu durere abdominală acută sau cronică, formațiuni tumorale palpabile (subcutanate sau profunde), hernii vizibile sau intermitente, simptome de colelitiază (dureri în hipocondrul drept post-prandial, intoleranță la alimente grase), simptome rectale (sângerări, prolaps, durere), tulburări de tranzit intestinal cronice, complicații post-operatorii (seroame, hematoame, dehiscență, eventrație), afecțiuni biliare și hepatice (chisturi, abcese, tumori), patologii oncologice digestive sau cu localizare în țesuturile moi.

Investigațiile preoperatorii și diagnostice

Algoritmul de evaluare imagistică începe de obicei cu ecografia abdominală — primul screening, neinvazivă, fără radiații, evaluează organe parenchimatoase (ficat, splină, rinichi, pancreas), prezența de litiază biliară, dilatații de căi biliare, lichid liber abdominal, formațiuni superficiale. Pentru evaluări complexe se trece la CT abdomino-pelvin cu și fără contrast — gold standard pentru patologii oncologice, abcese, traumatisme, perforații, ischemie mezenterică, evaluarea peritoneului. RMN-ul abdominal — superior pentru evaluare hepatică (caracterizarea leziunilor), căi biliare (colangio-RMN), patologie pancreatică, leziuni de țesuturi moi. Endoscopia digestivă superioară (EDS) și colonoscopia — preoperator obligatorii pentru afecțiuni gastrice și colonice, biopsii diagnostice, polipectomii.

Investigații paraclinice de rutină: analize de sânge complete (hemoleucograma, biochimie cu funcție hepatică și renală, ionograma, coagulograma — TP, INR, aPTT, fibrinogen, D-dimeri), grupă sanguină și Rh pre-operator. Markeri tumorali în context oncologic — CEA și CA 19-9 pentru tumori colorectale și pancreatice, alfa-fetoproteina pentru hepatocarcinom, CA 15-3 pentru cancer mamar. ECG, radiografie toracică, evaluare cardiacă pre-operatorie standard la pacienți peste 40 ani sau cu comorbidități. Pentru chirurgia bariatrică — evaluare endocrinologică, psihiatrică, nutrițională, gastroenterologică.

Patologiile gestionate chirurgical

Colelitiaza simptomatică și colecistita acută — colecistectomia laparoscopică este intervenția cea mai frecventă în chirurgia generală modernă, recuperare rapidă, spitalizare 24-48 ore, reluarea activităților în 1-2 săptămâni. Apendicita acută — apendicectomia laparoscopică (sau clasică în cazuri complicate) este urgența chirurgicală cea mai frecventă, diagnostic clinic susținut de ecografie/CT și leucocitoză. Herniile peretelui abdominal (inghinală, femurală, ombilicală, epigastrică, incisională) — repararea modernă utilizează plase sintetice (polipropilenă, PTFE) plasate laparoscopic (TAPP, TEP) sau prin abord deschis Lichtenstein.

Patologia oncologică digestivă reprezintă o secțiune majoră — cancerul colorectal necesită rezecție oncologică (hemicolectomie, colectomie segmentară, rezecție anterioară joasă, amputație abdomino-perineală) cu/fără chimioterapie adjuvantă. Cancerul gastric — gastrectomie totală sau parțială cu limfadenectomie D2. Cancerul pancreatic — duodenopancreatectomie cefalică (Whipple), una dintre cele mai complexe intervenții. Boala hemoroidală — tratament conservator (dietă, flebotonice, hemoroidectomie cu stapler PPH, hemoroidectomie clasică). Fisurile anale cronice, fistulele perianale, abcesele perianale — patologie proctologică frecventă.

Diverticulita complicată — abcese diverticulare, perforație, peritonită fecaloidă, intervenție în urgență (Hartmann sau rezecție-anastomoză). Tumorile cutanate și subcutanate (lipoame, chisturi sebacee, fibroame, melanoame, carcinoame bazocelulare) — excizie cu margini de siguranță și examen histopatologic. Patologia tiroidiană — tiroidectomia totală sau parțială pentru noduli suspecți, gușă multinodulară, hipertiroidism rezistent, cancer tiroidian. Chirurgia bariatrică (sleeve gastrectomy, gastric bypass Roux-en-Y, mini-bypass) pentru obezitate severă (IMC peste 40, sau peste 35 cu comorbidități).

Pregătirea pentru consultația chirurgicală

La consultație aduceți toate analizele de sânge recente (sub 30 zile), investigațiile imagistice anterioare (ecografii, CT, RMN, EDS, colonoscopii) — pe CD-ROM sau imprimate, biletele de externare și protocoalele operatorii pentru intervențiile chirurgicale anterioare, lista completă a medicamentelor (cu doze) — în special anticoagulante (Sintrom, Trombostop, Eliquis, Xarelto, Pradaxa), antiagregante (aspirina, clopidogrel), antiinflamatoare nesteroidiene, corticoizi, antidiabetice (metformină — sistată 48h pre/post intervenție cu contrast iodat).

Descrieți precis simptomele: localizarea durerii, caracterul (colicativ, surd, înțepător, transfixiant), iradierea, factorii declanșatori și amelioratori, asocierea cu alimentația, scaunul, mersul; greața și vărsăturile asociate; modificările de tranzit (constipație, diaree, alternanță); prezența sângerărilor (rectoragii, melenă, hemoptizie); pierderea în greutate involuntară; antecedentele oncologice familiale (mai ales cancere digestive). Pentru intervenție planificată: evaluare cardiologică completă, anestezică pre-operatorie, oprirea fumatului cu cel puțin 4 săptămâni înainte, post de 8 ore preoperator obligatoriu pentru solide și 6 ore pentru lichide clare.

Tehnici chirurgicale moderne și abordări minim-invazive

Chirurgia generală a evoluat semnificativ în ultimele trei decenii prin adoptarea tehnicilor minim-invazive, care reduc traumatismul tisular, durerea post-operatorie, infecțiile de plagă și durata de spitalizare. Chirurgia laparoscopică (introdusă pe scară largă în anii '90) folosește incizii mici de 5-12 mm prin care se introduc trocare, optică și instrumente speciale; pneumoperitoneul cu CO2 creează spațiul de lucru. Avantaje: durere post-op redusă, mobilizare precoce, recuperare în 1-2 săptămâni, cicatrici minime, infecții parietale rare. Indicații extinse: colecistectomie, apendicectomie, herniorafie, fundoplicatura Nissen, colectomii, sleeve gastrectomy, splenectomie, suprarenalectomie.

Chirurgia robotică (sistemul da Vinci) — extensie a laparoscopiei cu instrumente articulate cu 7 grade de libertate, vizualizare 3D HD, ergonomic superior pentru chirurg, indicată în chirurgia oncologică complexă (rezecții pelvine, esofagectomie, pancreatectomie). Chirurgia endoscopică transluminală (NOTES) și chirurgia prin port unic (SILS) reprezintă fronturi recente. Chirurgia bariatrică este efectuată aproape exclusiv laparoscopic — sleeve gastrectomy (rezecția stomacului în formă de manșon, 70% reducție volumetrică), gastric bypass Roux-en-Y (combinație restricție și malabsorbție), mini-bypass cu o singură anastomoză.

Recuperarea post-operatorie și protocolul ERAS

Recuperarea modernă post-chirurgicală urmează protocoalele ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) — set de măsuri pre-, intra- și post-operatorii care accelerează revenirea funcțională a pacientului. Componente cheie: pre-operator — informarea pacientului despre tot parcursul, optimizarea statusului nutrițional, controlul glicemiei la diabetici, oprirea fumatului, evitarea postului prelungit (lichide clare cu carbohidrați până la 2 ore preoperator). Intra-operator — anestezie multimodală cu reducerea opioidelor, normotermie, controlul fluidelor, antibiotice profilactice cu o oră înainte de incizie. Post-operator — analgezie multimodală (paracetamol + AINS + ocazional opioizi), reluarea precoce a alimentației orale (în primele 24h), mobilizarea precoce (din ziua intervenției), profilaxia trombozei venoase profunde (heparină cu greutate moleculară mică, ciorapi compresivi).

Complicații post-operatorii ce trebuie semnalate urgent: febra peste 38°C la peste 48h post-op, durere abdominală severă neîncadrabilă, distensie abdominală cu lipsa tranzitului, vărsături repetate, secreție anormală din plagă (purulentă, sero-sangvinolentă abundentă, fecaloidă, biliară), eritem și induratie peri-incizională, dificultăți respiratorii, dureri toracice, edeme asimetrice ale membrelor inferioare (suspiciune TVP). Externarea pacientului include consilierea privind îngrijirea plăgii, semnele de alarmă, restricțiile (nu ridicare greutăți peste 5 kg, evitarea conducerii auto, evitarea efortului fizic intens 4-6 săptămâni), regimul alimentar și medicația post-operatorie.

Urgențele chirurgicale și abordarea lor

Urgențele chirurgicale abdominale necesită evaluare rapidă și decizie terapeutică promptă. Apendicita acută este urgența cea mai frecventă — durere periombilicală migrând în fosa iliacă dreaptă, semnul Blumberg, McBurney pozitiv, leucocitoză cu neutrofilie, ecografie sau CT confirmatoriu. Colecistita acută — durere în hipocondrul drept cu iradiere subscapulară, semn Murphy pozitiv, febră, leucocitoză, ecografie cu pereți vezicali îngroșați și lichid pericolecistic. Ocluzia intestinală — durere abdominală colicativă, vărsături, oprirea tranzitului, distensie; radiografia abdominală și CT identifică nivelele hidroaerice și sediul obstrucției. Perforația digestivă (ulcer gastro-duodenal, diverticular, neoplazic) — abdomen acut, pneumoperitoneu radiologic, indicație chirurgicală imediată.

Pancreatita acută severă — durere epigastrică transfixiantă, amilazemie și lipazemie crescute peste 3x normalul, scor Ranson sau APACHE II pentru severitate, CT cu contrast la 72h pentru evaluarea necrozei pancreatice. Hemoragia digestivă superioară (hematemeză, melenă) sau inferioară (rectoragii) — endoscopie diagnostică și terapeutică în primele 24h, eventual angioembolizare sau intervenție chirurgicală în hemoragiile masive necontrolabile. Ischemia mezenterică acută — durere abdominală severă disproporționată față de examenul fizic, lactat seric crescut, angio-CT diagnostic, intervenție de urgență. Traumatismele abdominale închise sau deschise — protocol FAST ecografic, CT pentru pacientul stabil, laparotomie exploratorie pentru pacientul instabil hemodinamic.

Prevenția și screening-ul în chirurgia oncologică

Detecția precoce a cancerelor digestive crește semnificativ supraviețuirea. Cancerul colorectal — colonoscopie de screening începând cu 45-50 ani (sau mai devreme cu antecedente familiale), repetată la 10 ani la rezultat normal sau la 3-5 ani după polipectomie; testul fecal imunohistochimic anual ca alternativă. Cancerul gastric — endoscopie cu biopsii, eradicarea Helicobacter pylori, supravegherea metaplaziei intestinale și displaziei. Cancerul pancreatic — fără program standard de screening populațional, dar evaluare în antecedente familiale (sindrom familial cancer pancreatic, BRCA1/2). Cancerul mamar — autopalpare lunară, examen clinic anual, mamografie de screening de la 40-45 ani (sau mai devreme cu antecedente), ecografie mamară la sâni denși, RMN mamar la mutații BRCA. Cancerul tiroidian — palparea cervicală, ecografia tiroidiană la noduli palpabili sau descoperiți incidental, puncție-aspirație cu ac fin (FNAB) pentru noduli suspecți (clasificare TI-RADS).