Dr. Horia Maniu

Ce face un medic dermatolog

Dermatologia este specialitatea medicală dedicată diagnosticului și tratamentului afecțiunilor pielii (organul cel mai mare al corpului uman cu suprafață aproximativ 2 m² la adult), părului (peste 100.000 fire pe scalp plus pilozitate corporală), unghiilor (de la mâini și picioare), mucoaselor adiacente (genitală, anală), plus aspectul cosmetic-estetic al acestora. Medicul dermatolog (sau dermato-venerolog) are pregătire post-universitară de 4-5 ani specialitate, formare continuă în dermatoscopia digitală pentru screening tumoral, biopsie cutanată cu interpretare histopatologică, dermatochirurgie pentru excizii și tehnici reconstructive, dermatologie pediatrică și a vârstnicului, plus competențe specifice în dermatologia estetică (toxina botulinică, fillere, peelinguri, lasere).

Dermatologul evaluează pacienți cu spectru complet al patologiilor cutanate și ale fanerelor: erupții cutanate acute (cu debut sub 6 săptămâni — sugestive pentru reacții alergice medicamentoase, infecții virale eruptive, dermatite acute de contact, urticarie acută) sau cronice (peste 6 săptămâni — necesită investigare detaliată); alunițe suspecte și nevi atipici care necesită screening melanom prin dermatoscopie (modificări de aspect — ABCDE: Asimetrie, Border neregulat, Color heterogen, Diameter peste 6 mm, Evoluție în timp; sau semnul „rățuștii urâte" — un nev care arată diferit de celelalte la același pacient); acnee juvenilă, adultă, hormonală sau medicamentos-indusă; psoriazis cu plăci eritematoscoamoase persistente, frecvent pe coate, genunchi, scalp; eczeme cronice (dermatita atopică cu prurit intens și pielea uscată, dermatita de contact alergică sau iritativă, dermatita seboreică); infecții cutanate bacteriene (impetigo, foliculite, erizipele, celulite), virale (herpes simplex tip 1 și 2, varicela și zona zoster, veruci comune și plantare HPV, moluscum contagiosum), fungice (tinea pedis, tinea cruris, tinea capitis, onicomicoze ale unghiilor, candidoze cutaneo-mucoase, pitirizis versicolor); parazitare (scabie, pediculoză); căderea părului (alopecie androgenetică pattern masculin sau feminin, alopecia areata, alopecia cicatricială, telogen effluvium post-stres sau post-partum); modificări unghiale (onicomicoze, psoriazis unghial cu pitting și onicoliză, melanonișie pentru evaluare melanom subungval); reacții alergice cutanate (urticarie acută sau cronică, edemul Quincke, dermatita atopică, dermatita de contact); tulburări de pigmentare (vitiligo cu depigmentare autoimună, melasma post-sarcină sau hormonală, hiperpigmentări post-inflamatorii).

Investigațiile dermatologice frecvente

Diagnosticul dermatologic se bazează pe inspecția vizuală atentă (cu lumină naturală sau lampă cu lumină polarizată) și investigațiile complementare. Dermatoscopia digitală — examinare cu mărire optică (10x-40x) și lumină polarizată a leziunilor pigmentate sau non-pigmentate, esențială în screening melanom; pattern recognition pentru identificarea structurilor specifice (rețea pigmentară, pseudopodi, văl albastru-alb, structuri vasculare) și clasificare leziuni — benigne (pattern reticular regulat, agregate de globule simetrice), suspect/maligne (rețea pigmentară atipică asimetrică, structuri vasculare polimorfe, regresie cu cicatrici albastre); algoritmul ABCD dermatoscopic (Asimetrie, Border, Color, Diferent structures) cu calcul scor TDS pentru cuantificare risc. Cartografierea nevi cu fotografii și dermatoscopie digitală cu monitorizare longitudinală la pacienți cu peste 50 nevi sau sindromul nevilor displazici familiali sau istoric personal de melanom. Microscopia confocală in vivo — investigație non-invazivă cu rezoluție celulară, util în diagnosticarea leziunilor ambigui dermatoscopic.

Biopsia cutanată — confirmare histopatologică pentru tumori (cu evaluarea Breslow pentru melanom — grosimea tumorii în mm, factor prognostic principal; nivelele Clark; ulcerația; rata mitotică), inflamații cronice atipice (psoriazis vs lichen planus vs eczemă), boli autoimune cutanate (lupus cutanat, dermatomiozită, sclerodermie cu modificări vasculare specifice); tehnici biopsie: punch biopsy (4-6 mm pentru leziuni inflamatorii sau diagnostic), shave biopsy (pentru leziuni superficiale), excizie totală cu margini de siguranță (pentru suspiciune melanom). Imunofluorescența directă — pentru bolile buloase autoimune (pemfigus vulgar cu depozite IgG intercelulare, pemfigoid bulos cu depozite linear la membrana bazală, dermatita herpetiformă cu IgA papilare). Cultura microbiologică cu antibiogramă — pentru infecții bacteriene cu identificare agent (Staphylococcus aureus, MRSA, Streptococcus pyogenes); cultura fungică pe mediu Sabouraud pentru infecții fungice; examen direct cu KOH pentru identificare rapid hife și spori; PCR pentru identificare specie dermatofitică. Teste alergologice cutanate (patch tests) — pentru dermatita de contact alergică, aplicare standard de 25-30 alergeni comuni (nichel, parfumuri, conservatori, lanolină, parafenilendiamină, latex), citire la 48h și 96h pentru reacții întârziate (clasificare ICDRG: 0 negativ, +/- îndoielnic, + reacție slab pozitivă, ++ reacție moderată, +++ reacție intensă cu vesicule).

Tricoscopia — examinare dermatoscopică a scalpului și firelor de păr, util pentru diferențierea alopeciilor (alopecie androgenetică cu miniaturizare foliculară și anizotricoză, alopecia areata cu „yellow dots" și „black dots" și fire în semn de exclamare, alopecii cicatriciale cu pierdere ostia foliculare, telogen effluvium cu rapoart anagen/telogen modificat). Lampa Wood (UVA 365 nm) pentru fluorescență specifică în vitiligo (alb-cenușiu strălucitor), porfirie (roz-roșu), pitirizis versicolor (gălbui), eritrază (roșu-coral). Analize de sânge targeted: hemoleucogramă completă pentru evaluare anemie sau eozinofilie în reacții alergice, autoanticorpi (ANA cu reflexare ENA pentru lupus cutanat, anti-DNA dublu strand specific lupus sistemic, ANCA pentru vasculite cutanate), IgE total și specific pentru atopie, panel autoimmune pentru pemfigus și pemfigoid (anti-desmoglein 1 și 3, anti-BP180/BP230), VDRL/TPHA pentru sifilis cutanat secundar.

Patologii dermatologice frecvente

Dermatologul gestionează patologii cu prevalență mare. Acneea (juvenilă, adultă, hormonală, medicamentoasă) — afectează 80% din adolescenți, până la 50% din adulți tineri (mai ales femei adulte cu acnee post-pubertară pe linia mandibulară); patogenia: hiperseborrea, hiperqueratinizarea ductului folicular, colonizarea cu Cutibacterium acnes (Propionibacterium), inflamația. Tratament adaptat severității și formelor: forma comedoniană — retinoizi topici (adapalen, tretinoin) ± peroxid de benzoyl; forma papulopustuloasă moderată — combinații topice cu retinoid + antibiotice topice (clindamicină, eritromicină) sau peroxid benzoyl, antibiotice orale (doxiciclină, minociclină) cu durată maxim 3 luni; forma severă nodulo-chistică sau rezistentă — isotretinoin oral (Roaccutane) cu doza cumulativă 120-150 mg/kg, monitorizare lipide și transaminaze, contracepție obligatorie la femei (teratogen sever); forma hormonală feminină — contraceptive orale combinate cu antiandrogen (drospirenona, ciproterona) sau spironolactona.

Psoriazisul — boală autoimună cronică multifactorială (componentă genetică HLA-Cw6 plus factori declanșatori — infecții, stres, medicamente, traumatisme), prevalența 2-3% din populație; multiple forme: vulgar (plăci eritematoscoamoase pe coate, genunchi, scalp, lombosacrate — cea mai frecventă), gutat (papule mici diseminate, frecvent post-streptococic), palmoplantar, scalp, unghial (pitting, onicoliza, hiperqueratoza subunghiala), eritroderemic (forma severă cu peste 90% suprafață cutanată), pustulos (von Zumbusch — urgență medicală); tratament în trepte: topic (corticosteroizi, calcipotriol, tazaroten, antraline, gudron) pentru forme localizate; fototerapia UVB narrow-band sau PUVA pentru forme medii-extensive; sistemic non-biologic (metotrexat, ciclosporină, acitretin, apremilast); biologic (anti-TNF: adalimumab, etanercept, infliximab; anti-IL17: secukinumab, ixekizumab, brodalumab; anti-IL23: guselkumab, risankizumab, tildrakizumab) pentru forme severe sau psoriazis artritis.

Eczemele — dermatita atopică (boală cronică inflamatorie cu predispoziție genetică pentru atopie, frecventă la copii — afectează 15-30%, persistentă la adulți în 5-10%; prurit intens, lichenificare, leziuni eczematoase pe zonele tipice — zonele de flexiune, față la sugari, gât și mâini la adulți; tratament cu emoliente fundamentale, corticosteroizi topici cu intensitate adaptată, inhibitori topici calcineurini — tacrolimus și pimecrolimus, fototerapia UVB-NB, sistemic ciclosporină sau dupilumab — anti-IL4Rα pentru forme severe), dermatita de contact (alergică prin sensibilizare la patch test sau iritativă cu mecanism non-imun), dermatita seboreică (predilecție în zone seboreice — scalp cu mătreață, șanturi nazo-labiale, sprâncene; asociată cu Malassezia furfur, tratament cu shampoo ketoconazol, ciclopirox olamină, corticosteroizi topici slabi). Melanomul și cancerul cutanat non-melanom (carcinom bazocelular cel mai frecvent cu evoluție lentă pe zone fotoexpuse, carcinom spinocelular cu risc metastatic mai mare) — diagnostic precoce salvează vieți; tratament cu excizie chirurgicală cu margini de siguranță adaptată riscului, chirurgie Mohs micrografică pentru recurențe sau zone speciale (față, urechi), terapie țintită BRAF + MEK inhibitori pentru melanom metastatic BRAF-mutat (vemurafenib + cobimetinib, dabrafenib + trametinib, encorafenib + binimetinib), imunoterapie checkpoint (pembrolizumab, nivolumab, ipilimumab + nivolumab combinat).

Vitiligo — depigmentare autoimună cu pierderea melanocitelor, afectează 0.5-2% din populație, frecvent debut sub 30 ani; tratament cu corticosteroizi topici, inhibitori calcineurini topici, fototerapia UVB narrow-band, mai recent inhibitori topici JAK (ruxolitinib cremă), repigmentare chirurgicală (autografting punctiform sau melanocite culti­vate). Infecțiile fungice (tinea pedis, cruris, capitis, corporis cu dermatofiți; candidoze cutaneomucoase; pitirizis versicolor) — tratament topic (azoli — clotrimazol, miconazol, ketoconazol; alilaminele — terbinafină, naftifină) sau sistemic (terbinafină, itraconazol, fluconazol pentru forme extinse, persistente, sau onicomicoze). Verucile virale HPV — tratament cu crioterapie cu azot lichid, acid salicilic topic, imunomodulator topic imiquimod, ablație laser CO2. Rozaceea și dermatita seboreică — tratament adaptat formelor (eritrotelangiectatică, papulopustuloasă, fimatoasă, oculară). Alopecia — androgenică (minoxidil topic, finasteride oral la bărbați, antiandrogeni la femei, transplant de păr FUE pentru forme avansate), areata (corticosteroizi topici sau intralezional, imunomodulator inhibitor JAK ca baricitinib oral pentru forme severe extensive), cicatricială (necesită tratament etiologic — lichen planopilar, lupus discoid).

Pregătirea pentru consultația dermatologică

Pacientul dermatologic trebuie să respecte câteva reguli pentru o consultație productivă: nu aplicați creme, machiaje, autobronzante sau machiaj pe zonele afectate cu 24-48h înainte (excepție: medicamentele prescrise care trebuie continuate — întreruperea poate masca diagnosticul); aduceți fotografii ale evoluției leziunilor (utile mai ales pentru afecțiuni intermitente sau care variază în timp — urticarie cronică, vasculite, dermatite atopice cu pusee, melasma cu modificări sezoniere); notați medicamentele utilizate (oral și topic, mai ales corticosteroizi care pot ascunde diagnosticul histologic dacă au fost aplicați recent pe leziune ce va fi biopsiată; anumite medicamente sunt cunoscute pentru efecte adverse cutanate — anticonvulsivante, antibiotice, antiinflamatoare, contraceptive); antecedentele de cancer cutanat în familie (mai ales melanom — risc 2-8x mai mare la pacienți cu rude grad I cu melanom), istoricul personal de cancer cutanat sau leziuni precanceroase (keratoze actinice — leziuni precanceroase pe zone fotoexpuse), expunerea solară cumulativă cu insolații și arsuri (mai ales în copilărie și adolescență — factor de risc major pentru melanom și carcinoame), utilizarea solariului (clasă I cancerigen IARC); istoricul de alergii cutanate și medicamentoase, hobby-uri și ocupații cu expunere la substanțe chimice (parfumieri, fotografi, mecanici, frizeri/coafori cu risc dermatită contact). Pentru patch tests pentru dermatita de contact: aplicările pe zonă rămân 48h fără spălare, fără antiinflamatoare topice cu 1-2 săptămâni înainte, fără corticosteroizi sistemici cu 4 săptămâni înainte. Screening dermatologic recomandat anual la pacienți cu risc înalt (peste 50 nevi, fototip I-II, istoric cancer cutanat personal sau familial), la 2-3 ani la populație generală cu risc mediu.