Dr. Stoica Cristina

Ce face un medic chirurg vascular

Chirurgia vasculară este specialitatea medico-chirurgicală dedicată afecțiunilor sistemului vascular periferic — toate arterele și venele din afara cordului și creierului. Chirurgul vascular evaluează și tratează pacienți cu boală arterială periferică (claudicație intermitentă, durere de repaus, leziuni trofice), anevrisme aortice abdominale și toracice, anevrisme periferice (poplitee, femurale, iliace), varice ale membrelor inferioare, insuficiență venoasă cronică, tromboză venoasă profundă (TVP) și sindrom post-trombotic, ulcere venoase și arteriale (ulcer mixt, ulcer diabetic), picior diabetic cu sau fără ischemie critică, stenoze ale arterelor carotide cu risc embolic și AVC, fistule arterio-venoase pentru hemodializă, malformații vasculare congenitale, sindroame compresive (sindrom de defileu toracic, sindrom Nutcracker).

Pacientul tipic se prezintă cu durere la mers care cedează în repaus (claudicație), schimbări trofice (paloare, cianoză, răceala extremităților), absența pulsurilor periferice, varice vizibile cu sau fără simptome (greutate, durere, prurit, edem), edeme cronice ale gambelor, ulcere care nu se vindecă, picior diabetic ulcerat sau gangrenos, modificări tegumentare ale insuficienței venoase (dermatită ocră, lipodermatoscleroză, atrofia albă), simptome neurologice tranzitorii (AIT) la pacienți cu suflu carotidian, formațiune pulsatilă abdominală sau periferică, edem unilateral acut al unui membru (suspiciune TVP).

Investigațiile vasculare moderne

Ecografia Doppler vasculară este investigația de bază — neinvazivă, fără radiații, evaluează în timp real fluxul arterial (viteze, sediul stenozelor, gradul de obstrucție) și venos (refluxul în sistemul venos superficial și profund, prezența de trombi, competența valvulară). Doppler arterial include cuantificarea velocităților sistolice maxime (PSV), raportului PSV poststenotic/prestenotic, indici hemodinamici. Doppler venos identifică TVP (lipsa compresibilității venoase), refluxul peste 0.5-1 secundă confirmă insuficiența valvulară.

Indicele gleznă-braț (ABI) — screening simplu și rapid pentru boala arterială periferică, raportul presiunii sistolice maleolare/brahiale; valori normale 1.0-1.4, ABI 0.9-1.0 limită, 0.7-0.9 boală ușoară, 0.4-0.7 moderată, sub 0.4 ischemie critică. Angio-CT și angio-RMN — vizualizare detaliată a structurilor vasculare, planificare pre-intervențională, evaluare anevrisme. Angiografia cu sustracție digitală (DSA) — gold standard pre-intervențional, permite și tratament endovascular în același timp (angioplastie cu balon, stentare). Fotopletismografia și pletismografia segmentară — pentru evaluarea insuficienței venoase cronice și a circulației periferice. Capillaroscopia — în patologii ale microcirculației (Raynaud, sclerodermie). Probele de laborator: D-dimerii pentru excluderea TVP la pacienți cu probabilitate clinică joasă, profil lipidic complet, glicemie, HbA1c, funcție renală, status protrombotic la TVP recurente sau atipice (proteine C, S, antitrombina, factor V Leiden, mutația protrombinei).

Patologiile vasculare frecvente și tratamentul lor

Boala arterială periferică (BAP) afectează 12-20% din persoanele peste 60 ani; principalii factori de risc sunt fumatul (riscul cel mai puternic), diabetul, hipertensiunea, dislipidemiile, vârsta. Stadiile Fontaine: I asimptomatic, II claudicație intermitentă (IIa peste 200m, IIb sub 200m), III durere de repaus, IV leziuni trofice/gangrenă. Tratament conservator: oprirea fumatului, mers regulat, statine, antiagregante (aspirină, clopidogrel), control HTA și diabet, cilostazol pentru claudicație. Tratament intervențional: angioplastie cu balon, stentare, by-pass femuro-popliteal cu venă safenă sau proteză.

Varicele membrelor inferioare afectează 25-40% din adulți (mai frecvent femei), determinate de incompetența valvulară a sistemului venos superficial (mai ales vena safenă internă și externă). Clasificare CEAP. Tratament conservator: ciorapi compresivi grad II (23-32 mmHg), flebotonice (diosmină + hesperidină), evitarea ortostatismului prelungit, exerciții, controlul greutății. Tratament intervențional: ablația endovenoasă cu laser (EVLT) sau radiofrecvență (RFA) — minim invazive, ambulator; scleroterapia cu mousse pentru varice reziduale; flebectomia ambulatorie Müller; stripping clasic al safenei pentru cazuri selectate.

Tromboza venoasă profundă (TVP) — diagnosticul clinic susținut de scoruri de probabilitate (Wells), confirmat prin ecografie Doppler venoasă; tratament cu anticoagulante (heparină cu greutate moleculară mică, urmată de NOAC — apixaban, rivaroxaban, dabigatran sau warfarină) timp de minim 3 luni, mai mult la TVP idiopatică sau recurentă. Embolia pulmonară este complicația majoră — mortalitate 8-15% în absența tratamentului, scade sub 2% cu anticoagulare. Ulcerele venoase — vindecare cu compresoterapie pe termen lung (sistemul Unna, ciorapi clasa III), tratamentul refluxului (ablație endovenoasă), îngrijirea locală a plăgii.

Anevrismul de aortă abdominală (AAA) — screening ecografic recomandat la bărbații 65-75 ani fumători (sau cu antecedente familiale); intervenție electivă la diametru ≥5.5 cm sau creștere rapidă; opțiuni — repararea endovasculară (EVAR — endograft transluminal, recuperare rapidă) sau chirurgia clasică deschisă. Stenoza carotidiană — endarterectomia carotidiană (CEA) sau stentarea carotidiană (CAS) la stenoze peste 70% simptomatice (după AIT/AVC) sau peste 80% asimptomatice cu speranță de viață peste 5 ani. Picior diabetic — abordare multidisciplinară (chirurg vascular + diabetolog + ortoped + chirurg plastic), revascularizare distală (angioplastie crurală, by-pass pedios), debridare, antibiotice țintite, încălțăminte ortopedică.

Pregătirea pentru consultația vasculară

La consultație aduceți toate ecografiile Doppler vasculare (arteriale și venoase) anterioare, eventualele angio-CT sau angiografii, indicele gleznă-braț dacă a fost măsurat, lista completă a medicamentelor (în special anticoagulante — Sintrom, Eliquis, Xarelto, Pradaxa, Lixiana; antiagregante — aspirină, clopidogrel, ticagrelor; antihipertensive; statine; antidiabetice). Evidențiați toți factorii de risc cardiovasculari: fumatul (durata și cantitatea în pachete-an), diabetul (durata, controlul glicemic — HbA1c), hipertensiunea, dislipidemia, antecedente familiale de boli vasculare (TVP, AAA, AVC, IM la rude de gradul I), trombofiliile cunoscute, intervenții chirurgicale vasculare anterioare.

Pentru ecografia Doppler vasculară nu este necesară pregătire specifică, dar pentru Doppler abdominal post 6 ore. Pentru angio-CT cu contrast iodat: hidratare adecvată cu 12-24h înainte, evaluarea funcției renale (creatinina, eGFR — contraindicat sub 30 ml/min/1.73m² fără măsuri speciale), evitarea metforminei 48h înainte și 48h după (risc acidoză lactică), antecedente alergice la contrast. Pentru intervenție programată: oprirea anticoagulantelor și antiagregantelor conform protocolului (NOAC 24-48h înainte, warfarina 5 zile cu bridging la heparină, aspirina menținută în majoritatea cazurilor), evaluare cardiologică, post de 8 ore preoperator. Post-intervenție endovasculară: hidratare, monitorizare tegumente puncție, reluare gradată a activității.

Tehnici endovasculare moderne

Chirurgia vasculară a evoluat dramatic prin tehnicile endovasculare — proceduri minim-invazive efectuate prin puncție percutanată (de obicei a arterei femurale comune), sub control fluoroscopic, cu introducerea de catetere, ghiduri și dispozitive terapeutice direct la nivelul leziunii. Angioplastia transluminală percutanată (PTA) — dilatare cu balon a stenozelor arteriale, eficiență în segmentele aorto-iliace și femuro-popliteale. Stentarea — implantarea de stent metalic auto-expandabil sau balon-expandabil pentru menținerea lumenului; stenturi acoperite (covered stents) pentru ocluzii lungi sau anevrisme; stenturi cu eluție de medicamente (DES) cu reducere a restenozei. Aterectomia — îndepărtarea mecanică a plăcilor ateromatoase calcificate prin sisteme rotaționale, orbitale sau direcționale.

Repararea endovasculară a anevrismelor aortice (EVAR) — implantarea unui endograft (proteză metalică cu material textil) prin abord femural, excluderea sacului anevrismal de circulație; avantaje față de chirurgia deschisă: mortalitate periprocedurală sub 2% (vs 5-7% deschisă), pierderi sangvine minime, durată de spitalizare 2-3 zile, recuperare în 1-2 săptămâni. TEVAR (thoracic EVAR) — pentru anevrismele aortei toracice descendente. Stentarea carotidiană (CAS) — alternativă la endarterectomia clasică, cu sisteme de protecție cerebrală distală; indicată la pacienți cu risc chirurgical crescut.

Pentru tromboza venoasă profundă în formele iliofemurale extinse: tromboliza farmacomecanică ghidată prin cateter (CDT — catheter-directed thrombolysis) reduce incidența sindromului post-trombotic. Filtrul de venă cavă inferioară — indicat la pacienți cu TVP/TEP și contraindicație la anticoagulare sau eșec terapeutic, preferabil dispozitive retrievabile. Trombectomia mecanică percutanată cu sisteme moderne (AngioJet, Penumbra) — în trombozele iliofemurale acute extinse.

Prevenția primară și secundară a bolilor vasculare

Profilaxia primară a bolii vasculare aterosclerotice se bazează pe controlul factorilor de risc modificabili — oprirea fumatului (cea mai eficientă măsură, scade riscul cardiovascular cu 50% în primii 5 ani), controlul tensiunii arteriale (țintă sub 130/80 mmHg la majoritatea pacienților), controlul diabetului (HbA1c sub 7%), reducerea LDL-colesterolului (sub 70 mg/dL la pacienți cu risc înalt — diabetici, vascularizați, sub 55 mg/dL la risc foarte înalt cu BAP), greutate optimă, activitate fizică minim 150 min/săptămână moderată sau 75 min intensă, dietă mediteraneană (legume, fructe, pește, ulei de măsline, nuci, cereale integrale, limitarea cărnii roșii și grăsimilor saturate).

Prevenția trombozei venoase la pacienți cu risc (chirurgie majoră, imobilizare prelungită, cancer, sarcină): profilaxia mecanică (ciorapi compresivi gradați, dispozitive de compresie pneumatică intermitentă — IPC) și profilaxia farmacologică (heparină cu greutate moleculară mică — enoxaparină, dalteparină; sau fondaparinux; durata variabilă în funcție de tipul intervenției — chirurgie ortopedică majoră 4-6 săptămâni). Călătoriile lungi cu avionul peste 6 ore — hidratare, mobilizare la 2 ore, ciorapi compresivi la persoane cu risc crescut. Identificarea trombofiliilor congenitale (factor V Leiden, mutația protrombinei G20210A, deficite de proteină C/S/antitrombină, sindrom antifosfolipidic) la pacienți cu TVP idiopatică, recurentă, atipică (vene cerebrale, splanhnice) sau cu antecedente familiale puternice.