Geriatrie

Despre geriatrie — context medical modern

Geriatria s-a conturat ca specialitate distinctă în a doua jumătate a secolului XX, când sistemele sanitare au înțeles că îngrijirea persoanei vârstnice nu se poate reduce la suma consultațiilor pe organe. Baza teoretică vine din gerontologia clinică — știința îmbătrânirii — iar cadrul internațional actual este propus de Organizația Mondială a Sănătății prin programul ICOPE (Integrated Care for Older People), adoptat în 2017 și actualizat periodic. ICOPE cere ca serviciile medicale să fie centrate pe capacitatea intrinsecă a pacientului (mobilitate, cogniție, vitalitate, vedere, auz, dispoziție) și pe capacitatea funcțională rezultată din interacțiunea cu mediul.

Societățile științifice de referință sunt European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS), British Geriatrics Society (BGS), American Geriatrics Society (AGS) și International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG). Ghidurile britanice NICE, cele americane AGS (inclusiv lista Beers privind medicamentele potențial inadecvate) și consensurile ESPEN pentru nutriție sunt reperele clinice cele mai folosite.

În România, geriatria funcționează ca specialitate distinctă, cu formare prin rezidențiat. Ponderea populației de 65+ depășește 19% conform datelor Institutului Național de Statistică, cu proiecții de creștere semnificativă până în 2050. Ministerul Sănătății și Casa Națională de Asigurări de Sănătate au dezvoltat programe adresate categoriei — de la evaluări în asistența primară până la servicii de îngrijire la domiciliu — dar accesul rămâne inegal, iar densitatea medicilor geriatri este sub media europeană.

Evaluarea geriatrică cuprinzătoare (CGA)

Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) este metoda de referință a specialității. Nu e un test unic, ci un proces multidimensional care ia timp: prima evaluare durează de obicei 60–90 de minute, uneori împărțită pe două consultații. Cinci dimensiuni sunt examinate sistematic.

Dimensiunea medicală — istoric complet cu accent pe multimorbiditate, revizuirea medicației, examen fizic țintit, analize de bază.

Dimensiunea funcțională — capacitatea de a executa activități zilnice. Se folosesc scale validate:

• Barthel ADL (Activities of Daily Living) — 10 activități de bază: alimentație, transferuri, igienă, îmbăiere, îmbrăcare, control sfincterian, folosirea toaletei, mobilitate, urcarea scărilor. Scor 0–100.
• Lawton IADL (Instrumental Activities of Daily Living) — activități mai complexe: telefon, cumpărături, gătit, gospodărie, spălătorie, transport, medicație, finanțe. Scor 0–8.
• Timed Up and Go (TUG) — test simplu: pacientul se ridică de pe scaun, merge 3 metri, se întoarce și se așază. Peste 12–14 secunde indică risc crescut de cădere.
• Scala Tinetti (POMA) — evaluare echilibru și mers, scor 0–28, sub 19 indică risc înalt de cădere.
• Short Physical Performance Battery (SPPB) — combinat echilibru, viteză mers 4m, ridicare de pe scaun.
• Viteza de mers pe 4 metri — indicator prognostic; sub 0,8 m/s asociat cu evoluție nefavorabilă.

Dimensiunea cognitivă — screening cu MMSE (Mini-Mental State Examination), mai sensibil MoCA (Montreal Cognitive Assessment) pentru tulburări cognitive ușoare, testul ceasului, Mini-Cog rapid în ambulator.

Dimensiunea afectivă — Geriatric Depression Scale (GDS-15) pentru depresie tardivă, uneori PHQ-9 adaptat.

Dimensiunea socială — locuință, suport familial, resurse financiare, servicii de îngrijire disponibile, prezența unui aparținător principal.

Rezultatul CGA nu e un diagnostic unic, ci un plan personalizat care leagă diagnosticele de obiective realiste — de exemplu: „menținerea autonomiei la baie", „prevenirea unei noi căderi", „reducerea dozei de sedativ care crește riscul confuziei". Această metodă a fost validată în meta-analize care arată reducerea mortalității și scăderea instituționalizării la pacienții evaluați astfel după o spitalizare acută.

Vârsta cronologică versus vârsta biologică

Două persoane de 78 de ani pot avea profiluri complet diferite: una aleargă semi-maratoane, cealaltă are trei boli cronice și nu iese din casă. Geriatria pornește de la această observație — vârsta din buletin nu descrie starea de sănătate. Vârsta biologică ține de acumularea deficitelor: câte sisteme funcționează sub capacitatea inițială, câte rezerve mai există pentru a face față unui stresor.

Consecința practică: deciziile terapeutice majore — o operație, o chimioterapie, un cateterism — se iau după evaluarea rezervelor, nu după data nașterii. Un vârstnic robust poate tolera intervenții complexe; unul fragil de aceeași vârstă poate fi mai afectat de tratament decât de boala în sine.

Sindroamele geriatrice

Sindroamele geriatrice sunt manifestări clinice frecvente la vârstnic care nu se încadrează într-o singură boală. Au etiologie multifactorială, se influențează reciproc și necesită abordare integrată. Cele cinci mari sindroame, cunoscute uneori ca „geriatric giants":

Căderile — aproximativ o treime dintre persoanele peste 65 de ani cad cel puțin o dată pe an. Riscul crește cu vârsta, cu numărul de medicamente și cu tulburările de mers. O cădere poate fi începutul unui declin funcțional: fractura de șold la vârstnic are mortalitate la un an între 20 și 30%.

Incontinența urinară afectează 30–40% dintre femeile și 15–20% dintre bărbații vârstnici. Cauzele sunt multiple: hiperactivitate detrusor, incontinență de stres, prostatism, infecție, medicație (diuretice, sedative), mobilitate redusă. E frecvent subraportată din jenă — dar tratabilă în majoritatea cazurilor.

Delirul (sindromul confuzional acut) este o urgență geriatrică. Apare brusc, fluctuează, atenția e cel mai afectată. Cauzele frecvente: infecție (urinară, respiratorie), deshidratare, medicament nou (mai ales anticolinergice, benzodiazepine, opioide), durere, retenție urinară, constipație severă, hipoxie.

Malnutriția — prevalență de 20–50% la vârstnicii spitalizați. Se manifestă prin pierdere în greutate, sarcopenie, întârziere în vindecarea rănilor, infecții repetate. Screening cu MNA (Mini Nutritional Assessment) și MNA-SF în varianta scurtă.

Imobilizarea — un vârstnic imobilizat la pat pierde între 1 și 5% din masa musculară pe zi. După o săptămână de repaus, forța poate scădea semnificativ și recuperarea devine dificilă. Mobilizarea precoce în spital este o intervenție cu impact major.

La aceste cinci se adaugă frecvent tulburările de somn, sindromul post-cădere (frica de a mai cădea, cu evitarea mișcării), escarele și izolarea socială.

Fragilitatea — criteriile Fried și scala Rockwood

Fragilitatea (frailty) e o stare biologică distinctă de îmbătrânirea normală și de dizabilitate. Descrie rezervele diminuate ale organismului și vulnerabilitatea crescută la stresori. Două cadre conceptuale coexistă.

Fenotipul Fried — cinci criterii; prezența a trei sau mai multe definește fragilitatea, unul sau două indică pre-fragilitate:

• Scădere neintenționată în greutate — peste 4,5 kg sau 5% din greutatea corporală în ultimul an.
• Oboseală auto-raportată.
• Forță de prindere scăzută (măsurată cu dinamometru, praguri corectate după sex și IMC).
• Viteză de mers încetinită — sub 0,8 m/s pe 4 metri, cu praguri ajustate după înălțime.
• Nivel scăzut de activitate fizică.

Scala Rockwood (Clinical Frailty Scale, CFS) — evaluare rapidă în 9 trepte, de la „foarte bună formă" la „bolnav terminal". E folosită tot mai des în urgențe, în secții de chirurgie și în oncologia geriatrică pentru a ajusta deciziile.

Recunoașterea fragilității schimbă abordarea: se privilegiază intervenții cu risc mai mic, se ajustează dozele, se pregătește reabilitarea din timp. Programe de exercițiu multicomponent (rezistență + echilibru + aerob), suplimentare proteică (1,2–1,5 g/kg/zi la vârstnicii cu risc, conform ghidurilor ESPEN) și corectarea deficitului de vitamina D pot inversa parțial pre-fragilitatea.

Polifarmacia și lista Beers

Polifarmacia — folosirea concomitentă a mai multor medicamente, convențional peste cinci substanțe active — e regula la vârstnicii cu multimorbiditate, nu excepția. Nu toată polifarmacia e problematică; devine o problemă când crește riscul de reacții adverse, interacțiuni, spitalizări, căderi și încărcătură anticolinergică.

Instrumentele care ajută la revizuirea medicației:

• Lista AGS Beers — actualizată periodic de American Geriatrics Society; enumeră medicamentele potențial inadecvate la vârstnic (benzodiazepine cu durată lungă, antihistaminice de generație veche, sulfoniluree cu durată lungă, relaxante musculare, anticolinergice puternice etc.).
• Criteriile STOPP/START (Screening Tool of Older Persons' Prescriptions / Screening Tool to Alert to Right Treatment) — de origine europeană; STOPP marchează medicamentele de oprit, START pe cele frecvent uitate (statine în prevenție secundară, anticoagulante în fibrilație atrială, calciu și vitamina D în osteoporoză, IECA în insuficiență cardiacă).
• Scorul de încărcătură anticolinergică — cumulativă între medicamente aparent inofensive; asociată cu declin cognitiv și căderi.

„Deprescrierea" e un act medical activ: oprirea planificată, monitorizată, a unui medicament care nu mai aduce beneficiu sau al cărui risc a crescut. Se face gradual, cu urmărire.

Prevenția căderilor

Ghidurile britanice NICE și internaționale World Guidelines for Falls Prevention (2022) propun o abordare pe pași. Toți vârstnicii de la 65 în sus ar trebui întrebați anual dacă au căzut. La cei care au căzut sau au tulburări de mers se recomandă evaluare multifactorială: istoric al căderilor, medicație, tensiune arterială în orto/clinostatism (screening pentru hipotensiune ortostatică), vedere, auz, forța membrelor inferioare, echilibru, cogniție, mediu domestic.

Intervenții cu dovadă solidă:

• Programe de exercițiu multicomponent (Otago, Tai Chi) — reduc rata căderilor cu 20–35%.
• Revizuirea și oprirea medicamentelor psihoactive (benzodiazepine, hipnotice, unele antidepresive).
• Corectarea deficitului de vitamina D când e documentat.
• Chirurgia cataractei precoce.
• Adaptări de mediu — iluminat, bare de sprijin, îndepărtarea obstacolelor.
• Pantofi stabili cu talpă antiderapantă, ortostatică lentă (metoda „dangling").

Demența — stadializare

Demența e un sindrom, nu o singură boală. Cauzele principale: boala Alzheimer (60–70% din cazuri), demența vasculară, demența cu corpi Lewy, demența frontotemporală, forme mixte. Diagnosticul cere confirmarea declinului cognitiv obiectiv, cu impact asupra funcționării, care nu se explică prin delir sau depresie majoră.

Instrumente de stadializare:

• Clinical Dementia Rating (CDR) — 0 (normal), 0,5 (foarte ușoară), 1 (ușoară), 2 (moderată), 3 (severă). Evaluează șase domenii: memorie, orientare, judecată, activități sociale, activități casnice, îngrijire personală.
• FAST (Functional Assessment Staging Tool) — 7 stadii cu subdivizări, mai potrivit pentru demența Alzheimer avansată; folosit inclusiv în paliație pentru decizia de îngrijire.
• Global Deterioration Scale (GDS Reisberg) — 7 stadii, complementară FAST.

Tratamentele farmacologice (inhibitori de colinesterază, memantina) au efect modest și țintit pe stadii; managementul non-farmacologic al simptomelor comportamentale, sprijinul aparținătorilor și planificarea îngrijirii pe termen lung sunt esențiale.

Delir versus demență

Diferențierea e crucială pentru că delirul e reversibil când cauza e tratată, iar confundarea lui cu demența duce la tratamente greșite.

• Debut — delir: brusc, ore-zile; demență: insidios, luni-ani.
• Evoluție — delir: fluctuantă, adesea mai rea seara („sundowning"); demență: progresivă și relativ stabilă pe termen scurt.
• Atenție — delir: sever afectată, pacientul nu poate menține un fir; demență: relativ păstrată în stadii ușoare-moderate.
• Cauză — delir: are aproape întotdeauna un declanșator (infecție, medicament, deshidratare, durere); demență: proces neurodegenerativ.
• Conștiență — delir: alterată (hipovigilent sau hipervigilent); demență: păstrată.

Instrument de screening rapid pentru delir: Confusion Assessment Method (CAM). La spitalizare, evaluarea zilnică e recomandată la pacienții cu risc (peste 65 ani, tulburare cognitivă preexistentă, chirurgie majoră, infecție).

Evaluare nutrițională

MNA (Mini Nutritional Assessment) este instrumentul consacrat, în două variante — screening scurt (MNA-SF, 6 itemi) și evaluare completă (18 itemi). Include IMC, pierderea în greutate recentă, mobilitatea, stresul psihologic acut sau boală acută, probleme neuropsihologice, aport alimentar. Praguri: 12–14 nutriție bună, 8–11 risc, 0–7 malnutriție.

Necesarul proteic la vârstnic este mai mare decât la adultul tânăr — ghidurile ESPEN recomandă 1,0–1,2 g/kg/zi la vârstnicii sănătoși și 1,2–1,5 g/kg/zi la cei cu boli acute sau cronice. Suplimentele nutriționale orale (ONS) au dovezi pentru reducerea complicațiilor post-spitalizare la subnutriți.

Sănătate mintală — depresia tardivă

Depresia la vârstnic e frecvent subdiagnosticată — se maschează prin somatizare, iritabilitate, apatie, plângeri de memorie („pseudodemența depresivă"). Prevalența în populația generală vârstnică e de 5–10%, dublu la cei cu boli cronice, triplu la cei instituționalizați.

GDS-15 (Geriatric Depression Scale, versiunea scurtă) — 15 întrebări cu răspuns da/nu, scor peste 5 sugerează depresie, peste 10 depresie probabilă. E preferată scalelor cu itemi somatici (care se suprapun cu bolile fizice ale vârstnicului). Tratamentul combină psihoterapie, activare comportamentală, antidepresive alese cu grijă pentru profilul de reacții adverse (sertralina și escitalopramul sunt frecvent preferate; anticolinergicele tri-ciclice sunt de evitat).

Cadrul ICOPE — îngrijire integrată

WHO a lansat ICOPE pentru a aduce evaluarea geriatrică la nivelul asistenței primare. Instrumentul de screening evaluează șase domenii ale capacității intrinseci: cogniție (memoria unor cuvinte, orientare), mobilitate (test ridicare-așezare pe scaun), nutriție (pierdere în greutate, apetit), vedere (dificultăți în viața zilnică), auz (test șoptit sau audiometrie simplă), stare psihoemoțională (întrebări scurte despre dispoziție). Rezultatele pozitive declanșează evaluare aprofundată. Modelul e adaptabil resurselor locale și reduce presiunea pe serviciile terțiare, aducând intervențiile mai devreme.

Îngrijire paliativă și decizii de sfârșit de viață

Îngrijirea paliativă în geriatrie nu se limitează la ultimele zile. Începe când boala e severă, cronică și progresivă și rulează în paralel cu tratamentele active. Are trei componente: controlul simptomelor (durere, dispnee, greață, anxietate, agitație), comunicarea despre obiective și priorități, sprijinul familiei și al îngrijitorilor.

Discuția despre obiectivele îngrijirii (goals of care) e o competență geriatrică distinctă. Nu e „a renunța", ci a alege între opțiuni care au consecințe diferite asupra timpului rămas și asupra calității vieții. Planificarea anticipată a îngrijirii (Advance Care Planning) — inclusiv preferințe privind resuscitarea, nutriția enterală, spitalizarea — reduce intervențiile inutile și stresul familiei în momente critice.

Programe naționale relevante

Ministerul Sănătății și Casa Națională de Asigurări de Sănătate finanțează servicii adresate categoriei vârstnice: consultația de bilanț la medicul de familie, servicii de îngrijire la domiciliu prescrise, tratamente compensate pentru boli cronice frecvente (hipertensiune, diabet, insuficiență cardiacă, osteoporoză), programul de sănătate mintală, servicii sociomedicale prin Direcțiile Generale de Asistență Socială și Protecția Copilului. Accesul la geriatru se face de obicei prin bilet de trimitere de la medicul de familie. Pentru pacienții internați, evaluarea geriatrică poate fi solicitată ca interconsult în secțiile de medicină internă, ortopedie sau chirurgie.

Pentru a găsi un medic geriatru pe IngesT, consultă profilele din rețea folosind filtre pentru localitate și modul de programare. Când profilul pacientului e mai simplu — o afecțiune bine controlată, autonomie păstrată — medicul de familie sau specialistul de organ rămâne un bun punct de contact.