Densitatea minerală osoasă (DEXA)

Epidemiologia osteoporozei în România și la nivel global

Osteoporoza este o problemă majoră de sănătate publică. La nivel global, peste 200 de milioane de persoane suferă de osteoporoză, iar la fiecare trei secunde se produce o fractură de fragilitate (date raportate de International Osteoporosis Foundation — IOF). Conform IOF și WHO, aproximativ una din trei femei și unul din cinci bărbați cu vârsta peste 50 de ani vor suferi cel puțin o fractură osteoporotică pe parcursul vieții. Fracturile de șold reprezintă cea mai severă consecință: mortalitatea în primul an după fractura de col femural ajunge la 20–30%, iar dintre supraviețuitori, peste 50% nu își mai recuperează nivelul anterior de autonomie funcțională. La nivel european, IOF estimează că aproximativ 32 de milioane de persoane peste 50 de ani au osteoporoză, iar prevalența urmează un gradient demografic clar legat de îmbătrânirea populației. În Statele Unite, NOF (National Osteoporosis Foundation) raportează că peste 10 milioane de persoane sunt diagnosticate cu osteoporoză, iar alte 44 de milioane prezintă osteopenie, ceea ce înseamnă că peste jumătate din populația adultă peste 50 de ani are o densitate osoasă scăzută într-o anumită măsură.

În România, datele Societății Române de Endocrinologie (SRER) și ale Ministerului Sănătății indică o prevalență a osteoporozei diagnosticate de aproximativ 10–14% în populația feminină generală, cu vârfuri de peste 30% la femeile peste 60 de ani postmenopauză. Subdiagnosticul rămâne însă semnificativ: registrele europene EUROFRAX și estimările IOF arată că doar 20–30% din persoanele cu osteoporoză sunt corect identificate înainte de prima fractură. Aproximativ 80% din pacienții care au suferit deja o fractură de fragilitate nu primesc tratament antifractură ulterior, fenomen cunoscut ca „treatment gap" — o problemă majoră documentată constant în rapoartele IOF Capture the Fracture. Specifice României, dificultățile suplimentare sunt distribuția inegală a aparatelor DEXA în teritoriu (concentrate în marile centre universitare), accesul limitat la rambursarea unor terapii antifractură de generație nouă și o relativă slabă cunoaștere a riscului de către populație. Centrele private precum Synevo Romania, MedLife, Regina Maria, Bioclinica și Medicover acoperă o parte importantă a cererii, dar adresabilitatea rămâne sub potențial.

Costurile economice sunt importante: în Uniunea Europeană, povara financiară a fracturilor osteoporotice depășește 37 miliarde euro anual (date IOF Scope), incluzând spitalizările, recuperarea, dispozitivele ortopedice și pierderea productivității. La noi, datele Institutului Național de Statistică (INS) și ale spitalelor universitare din București, Cluj, Iași și Timișoara confirmă creșterea internărilor pentru fractură de șold, în paralel cu îmbătrânirea populației. Proiecțiile demografice pentru România arată o populație vârstnică în creștere accentuată în următoarele decenii, ceea ce înseamnă că povara osteoporozei va deveni una dintre cele mai costisitoare poveri ale sistemului sanitar. Platforma IngesT susține o informare riguroasă pentru a reduce acest decalaj și a încuraja screeningul DEXA acolo unde este indicat. Pentru context clinic suplimentar puteți accesa specialitatea de reumatologie, endocrinologie și ortopedie, care colaborează în managementul integrat al bolii. Educația pacientului și implicarea medicului de familie sunt esențiale pentru identificarea timpurie a persoanelor la risc și pentru trimitere către examinare DEXA acolo unde criteriile NOF/NICE indică acest lucru.

Patofiziologie: metabolismul osos și remodelarea

Osul este un țesut dinamic, supus unui proces continuu de remodelare prin care țesutul osos îmbătrânit este resorbit de osteoclaste și apoi înlocuit cu țesut nou sintetizat de osteoblaste. La adultul sănătos, acest echilibru este menținut prin acțiunea coordonată a hormonului paratiroidian (PTH), a vitaminei D activate (calcitriol), a estrogenilor, testosteronului, calcitoninei, factorilor locali (RANKL, OPG, sclerostin, Wnt) și a unei aport nutrițional adecvat de calciu și proteine. Conform Cleveland Clinic și Mayo Clinic, masa osoasă atinge un vârf între 20 și 30 de ani, după care intervine o pierdere lentă, accentuată brusc la femei în primii 5–10 ani după menopauză din cauza scăderii estrogenilor.

În osteoporoză, balanța remodelării se înclină spre resorbție: osteoclastele sunt hiperactive, iar osteoblastele nu reușesc să compenseze. Microarhitectura trabeculară se subțiază, conectivitatea trabeculelor se rupe, iar cortexul osos devine mai poros. Rezultatul este o scădere a rezistenței mecanice — osul devine fragil chiar dacă densitatea totală pare relativ păstrată. Aceasta explică de ce DEXA-ul măsoară densitatea (DMO), iar instrumente complementare precum TBS (Trabecular Bone Score) sau FRAX integrează aspectele calitative și clinice. Pe IngesT, înțelegerea acestor mecanisme ajută la corelarea valorilor de laborator (vezi calciu, calciu ionic, vitamina D, fosfataza alcalină, PTH) cu rezultatul DEXA.

Cauzele osteoporozei secundare modifică direct acest echilibru. Hiperparatiroidismul primar (vezi hiperparatiroidism) crește resorbția prin exces de PTH; hipertiroidismul și supresia cronică de TSH accelerează turnover-ul osos; sindromul Cushing (sindrom Cushing) sau corticoterapia prelungită inhibă osteoblastele și induc apoptoza acestora; insuficiența suprarenală (insuficiență suprarenală), boala celiacă (boala celiacă) și hipotiroidismul (hipotiroidism) tratat suprafiziologic completează tabloul cauzelor frecvente, conform ghidurilor AACE și NICE.

Factori de risc detaliați

Factorii de risc pentru osteoporoză și fractură de fragilitate sunt grupați în nemodificabili și modificabili, conform sintezelor NOF, IOF, NICE și ghidurilor AACE/ESCEO.

Factori nemodificabili: vârsta înaintată (riscul de fractură se dublează la fiecare deceniu după 50 de ani), sexul feminin (densitatea osoasă mai mică și menopauza), istoricul familial de fractură de șold (în special la părinți), constituția slabă (greutate <58 kg sau IMC <19 kg/m²), rasa caucaziană sau asiatică, fractura de fragilitate anterioară (cel mai puternic predictor independent de DMO — riscul de fractură ulterioară crește de 2–5 ori). Menopauza prematură (sub 45 de ani) sau ovariectomia bilaterală reprezintă, de asemenea, riscuri majore.

Factori modificabili — stil de viață: fumatul activ (scade absorbția calciului și activitatea osteoblastică), consumul ridicat de alcool (peste 3 unități pe zi), inactivitatea fizică, deficiența de calciu alimentar, deficiența de vitamina D (extrem de frecventă în România în lunile reci), aportul proteic scăzut (mai ales la vârstnici), greutatea redusă cu pierdere ponderală involuntară, consum excesiv de cofeină.

Factori medicali secundari: tratament cu glucocorticoizi (prednison ≥5 mg/zi peste 3 luni — criteriu clasic NOF/NICE), inhibitori de aromatază pentru cancer mamar, terapie de deprivare androgenică (ADT) pentru cancer prostatic, terapie cronică cu IPP, antiepileptice (fenitoin, carbamazepin), heparina, anumite antiretrovirale, inhibitori SGLT2 și tiazolidindione (la diabetic), litiu. Patologii: boala celiacă, boli inflamatorii intestinale (IBD), poliartrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic, BPOC, transplant de organ solid, insuficiență renală cronică (în special stadii 3b–5), HIV cu antiretrovirale, hipercalciurie idiopatică.

Toți acești factori se integrează cantitativ în calculatorul FRAX (WHO Fracture Risk Assessment Tool), care estimează riscul fracturii majore osteoporotice și al fracturii de șold la 10 ani. Pe IngesT, recomandăm consultarea unui medic de medicină internă sau a unui endocrinolog pentru evaluarea cumulată a acestor factori.

Tabloul clinic: simptome și manifestări

Osteoporoza este denumită „boala silențioasă" tocmai pentru că, în absența unei fracturi, nu produce simptome specifice. Conform NHS și Mayo Clinic, multe persoane află despre diagnostic numai după prima fractură de fragilitate sau în urma unui screening DEXA. Acest aspect explică de ce educația publicului și aplicarea protocoalelor de screening sunt esențiale: spre deosebire de hipertensiunea arterială sau diabet, osteoporoza nu provoacă oboseală, dureri caracteristice sau alte semne care să atragă atenția pacientului înainte de complicații.

Semne sugestive care pot impune evaluare: pierderea de înălțime >2 cm față de înălțimea de la maturitate, accentuarea progresivă a cifozei dorsale („coloana încovoiată" — uneori denumită „dowager's hump"), durere dorsală cronică sau accentuată brusc fără traumatism, dureri lombare persistente fără cauză aparentă, scăderea ușoară a circumferinței toracice cu raport sub-distantă xifopubian alterat. Aceste manifestări sugerează deseori fracturi vertebrale prevalente, frecvent neraportate (până la 2 din 3 fracturi vertebrale rămân nediagnosticate clinic conform IOF). Modificarea posturii corporale, scăderea lentă a înălțimii și apariția unei abdomen proeminente la persoane anterior cu siluetă normală sunt semne uneori atribuite greșit „îmbătrânirii naturale", când de fapt corespund unor microfracturi vertebrale cumulate.

Manifestări post-fractură: durere severă acută, deformare osoasă, limitare funcțională. Fracturile de șold (col femural sau trohanter) apar de regulă după cădere de la propria înălțime; fracturile de antebraț (radius distal — fractura Colles) reprezintă deseori prima fractură de fragilitate la femeile postmenopauză; fracturile vertebrale pot fi spontane (la flexie, ridicare de obiecte, tuse) și se manifestă cu durere acută localizată, ulterior cronicizată dacă deformarea persistă. Conform Cleveland Clinic și NHS, orice fractură produsă în urma unei căderi de la propria înălțime la o persoană peste 50 de ani trebuie considerată fractură de fragilitate și impune evaluare DEXA și investigare a cauzelor.

Manifestări asociate cauzelor secundare pot include: simptome de hipertiroidism (tahicardie, scădere ponderală, intoleranță la căldură), semne ale sindromului Cushing (obezitate centripetă, vergeturi violacee, hipertensiune, hipergicemie), malabsorbție în boala celiacă (diaree cronică, anemie, deficite vitaminice — vezi boala celiacă), nefrolitiază și hipercalcemie în hiperparatiroidism. La femeile postmenopauză, simptome vasomotorii intense și pierdere ponderală pot atrage atenția asupra unei pierderi accelerate de masă osoasă. Pentru evaluare endocrină, IngesT recomandă specialitățile de endocrinologie și ginecologie pentru menopauză, iar la pacienții cu fracturi recurente sau atipice, evaluarea trebuie completată multidisciplinar cu medicină internă.

Diagnostic: DEXA, FRAX, criterii WHO

Diagnosticul osteoporozei se bazează pe criteriile WHO din 1994, rămase și astăzi referința universală: T-score ≤ -2,5 la nivelul coloanei lombare, colului femural sau femurului total, măsurat prin DEXA central, definește osteoporoza, în timp ce un T-score între -1 și -2,5 corespunde osteopeniei. Conform ISCD (International Society for Clinical Densitometry), pentru a stabili diagnosticul se folosește valoarea cea mai mică dintre cele trei situri standard. La femei premenopauză, bărbați sub 50 de ani și copii nu se utilizează T-scorul ci Z-scorul; un Z-score ≤ -2,0 este interpretat ca „below the expected range for age" și impune căutarea unei cauze secundare. Antebrațul (radius 33%) este folosit la pacienții obezi (greutate peste limita mesei de examinare), la cei cu hiperparatiroidism primar (unde corticalul este cel mai afectat) și când coloana lombară este nereevaluabilă din cauza artrozei severe, scoliozei, calcificărilor aortice sau intervențiilor chirurgicale anterioare.

Procedura DEXA propriu-zisă durează 10–20 minute, pacientul stă întins relaxat pe masa de examinare, iar emițătorul cu raze X de joasă intensitate scanează zonele țintă. Nu se administrează substanță de contrast, nu necesită post alimentar și nu există disconfort fizic. Singurele atenționări vizează metalele din zona examinată (catarame, fermoare, bijuterii care trebuie îndepărtate) și sarcina (DEXA este contraindicat în sarcină). Calibrarea diferită a aparatelor face ca rezultatele să nu fie comparabile direct între centre — de aceea monitorizarea trebuie făcută, când e posibil, pe același aparat.

Indicații standard pentru DEXA (sinteză NOF, NICE, ISCD): femei ≥65 ani și bărbați ≥70 ani (screening universal); femei postmenopauză sub 65 ani cu cel puțin un factor de risc major; bărbați ≥50 ani cu factori de risc; orice adult cu fractură de fragilitate; pacienți cu tratament glucocorticoid prelungit (prednison ≥5 mg/zi peste 3 luni); hiperparatiroidism primar; menopauză prematură; boli inflamatorii cronice (RA, IBD, lupus); malabsorbție (celiac, post-bypass); cancer mamar tratat cu inhibitori de aromatază; cancer prostatic cu ADT; HIV cu antiretrovirale; insuficiență renală cronică; pierdere de înălțime >2 cm; cifoză toracică nouă; boala Cushing.

FRAX (calculator WHO) integrează vârsta, sexul, înălțimea, greutatea, fracturile anterioare, fractura părintească de șold, fumatul, glucocorticoizii, poliartrita reumatoidă, osteoporoza secundară, alcoolul și DMO de col femural. Pragurile terapeutice clasice NOF: risc fractură majoră ≥20% sau risc fractură de șold ≥3% la 10 ani.

VFA (Vertebral Fracture Assessment) și TBS (Trabecular Bone Score) completează tabloul: VFA detectează fracturi vertebrale asimptomatice; TBS reflectă microarhitectura trabeculară (foarte util în sindromul Cushing, hiperparatiroidism și DZ2 unde DEXA poate fi fals reasiguratoare). Investigarea cauzelor secundare se face cu analize laborator: calciu total, calciu ionic, 25-OH vitamina D, PTH, fosfataza alcalină totală și osoasă, creatinina cu eGFR, TSH, electroforeza proteinelor (mielom), testosteron la bărbați, calciurie/24h, markeri turnover osos (CTX, P1NP) — la indicația medicului.

Complicațiile (fracturile de fragilitate — vertebrale, femur, antebraț)

Cea mai gravă consecință a osteoporozei este fractura de fragilitate, definită de IOF ca o fractură produsă în absența unui traumatism semnificativ (cădere de la propria înălțime sau la nivel echivalent). Cele mai frecvente trei situri sunt vertebrele (toracale joase și lombare), femurul proximal (col și trohanter) și radiusul distal (fractura Colles).

Fracturile vertebrale reprezintă cea mai frecventă fractură osteoporotică, dar și cea mai des nediagnosticată: conform IOF, până la două treimi din fracturile vertebrale rămân clinic mute. Pot apărea spontan la ridicarea unui obiect ușor, la flexie sau chiar la tuse intensă. Consecințele includ durere cronică, pierdere de înălțime, cifoză progresivă, scăderea capacității vitale pulmonare, scăderea apetitului și riscul crescut de fracturi vertebrale subsecvente (efectul „cascada vertebrală"). O fractură vertebrală crește riscul unei alte fracturi vertebrale de peste 4 ori și al fracturii de șold de 2 ori.

Fracturile de șold (col femural sau intertrohanteriene) sunt cele mai severe: necesită aproape întotdeauna intervenție chirurgicală (artroplastie sau osteosinteză) și spitalizare prelungită. Mortalitatea la un an depășește 20–30%, conform Cleveland Clinic și NHS, iar peste 50% dintre supraviețuitori pierd autonomia funcțională anterioară. Riscurile post-fractură includ trombembolismul venos, pneumonia, escarele și depresia.

Fractura Colles (radius distal) apare frecvent la femeile postmenopauză care cad pe palmă întinsă. Deși mai puțin invalidantă, este un semnal de alarmă: prezice un risc crescut al unei fracturi de șold ulterior. Alte localizări frecvente: humerus proximal, bazin, coaste. Pe IngesT, recomandăm consult de ortopedie și inițierea/optimizarea tratamentului antifractură imediat după orice fractură de fragilitate, conform conceptului IOF „Capture the Fracture". Implementarea de Fracture Liaison Services (FLS) — servicii dedicate care identifică sistematic pacienții cu fractură de fragilitate și inițiază tratament — a redus în studii consistente ratele de fractură ulterioară cu 30–40%, fiind considerată cea mai cost-eficace intervenție de sănătate publică în domeniul osteoporozei la nivel european.

Pe lângă consecințele osoase directe, fracturile de fragilitate au impact major psihosocial: depresie, izolare socială, teama de cădere („fear of falling") care la rândul ei limitează activitatea fizică, accelerând sarcopenia și creând un cerc vicios. La pacienții cu fractură vertebrală cronicizată, restricția respiratorie indusă de cifoza severă poate agrava boli pulmonare cronice preexistente, iar refluxul gastroesofagian este mai frecvent. Toate aceste complicații secundare justifică abordarea integrată — ortopedie pentru gestul chirurgical acut, reumatologie sau endocrinologie pentru tratamentul antifractură pe termen lung, medic de familie pentru continuitate și recuperare medicală pentru reintegrare funcțională.

Tratamentul medicamentos

Decizia terapeutică se ia integrând valoarea T-scorului DEXA, riscul FRAX și prezența fracturilor de fragilitate. Conform NOF, AACE, ESCEO și NICE, tratamentul se inițiază la pacienții cu T-score ≤ -2,5, la cei cu fractură de fragilitate (indiferent de T-score) și la cei cu osteopenie plus risc FRAX peste pragul național. Obiectivele tratamentului sunt clare: reducerea riscului de fractură, menținerea sau ameliorarea densității minerale osoase și prevenția cascadei de fracturi recurente. Pe IngesT, sintetizăm aceste recomandări pentru a ajuta pacientul să înțeleagă tipurile de medicamente disponibile, mecanismele lor și ce să aștepte de la fiecare; decizia clinică aparține medicului specialist.

Bisfosfonații sunt prima linie pentru majoritatea pacienților. Alendronatul 70 mg săptămânal oral, risedronatul 35 mg săptămânal oral, ibandronatul 150 mg lunar oral sau 3 mg i.v. la 3 luni și acidul zoledronic 5 mg i.v. anual sunt opțiunile uzuale. Eficacitate dovedită: reducere cu 50–70% a fracturilor vertebrale și 40–50% a fracturilor non-vertebrale (sinteză NOF, Cleveland Clinic, NICE). Atenție la modul de administrare oral (à jeun, cu apă plată, ortostatism 30 minute), la sănătatea orală (risc rar de osteonecroză de mandibulă) și la funcția renală (eGFR <35 ml/min contraindică zoledronatul).

Denosumab (Prolia), anticorp monoclonal anti-RANKL, se administrează 60 mg subcutan la 6 luni. Foarte eficient la pacienți cu insuficiență renală moderat-severă. Atenție: oprirea bruscă duce la „rebound" cu fracturi vertebrale multiple — la întrerupere se face trecere la bisfosfonat. Teriparatide (Forteo) și abaloparatide sunt agenți anabolici (analogi PTH) administrați subcutan zilnic; durată maximă 2 ani; indicați în osteoporoza severă cu fracturi. Romosozumab (Evenity), anticorp anti-sclerostin, 210 mg s.c. lunar 12 luni — agent dual (anabolic + antiresorbtiv) cu eficacitate antifractură superioară la femeile postmenopauză cu risc înalt.

SERM (raloxifen) reduce fracturile vertebrale și are efect favorabil mamar (reducerea riscului de cancer mamar invaziv ER-pozitiv), însă crește riscul tromboembolic și nu este indicat la femei cu antecedente de tromboză. Terapia hormonală de substituție (HRT) este o opțiune selectivă pentru femeile cu simptome de menopauză și risc fracturar (vezi specialitatea ginecologie) — beneficii dovedite pe os, simptome vasomotorii și calitatea vieții, dar cu evaluare individualizată a riscurilor cardiovasculare și oncologice. Calcitonina are utilizare limitată astăzi din cauza eficacității modeste și a unor preocupări de siguranță pe termen lung.

Conceptul de „drug holiday" pentru bisfosfonați (pauză terapeutică după 3–5 ani de tratament oral sau 3 ani de zoledronat i.v.) este recomandat la pacienții cu risc scăzut–intermediar care au răspuns bine; la cei cu risc înalt sau fracturi sub tratament, terapia continuă sau trecerea la un agent anabolic (teriparatide, romosozumab) urmat de antiresorbtiv reprezintă strategii moderne validate de ESCEO și AACE. Pe IngesT susținem că orice tratament medicamentos trebuie individualizat de medicul curant — un endocrinolog, reumatolog sau medic internist — în funcție de comorbidități, preferințe și aderență. Educația pacientului privind modul corect de administrare și importanța continuității este unul dintre factorii decisivi pentru succesul real al terapiei.

Stilul de viață: calciu, vitamina D, exercițiu, anti-căderi

Intervențiile non-farmacologice rămân fundamentale, atât pentru prevenție cât și ca adjuvant al oricărei terapii medicamentoase, conform ghidurilor IOF, NOF, NHS și Mayo Clinic. Niciun tratament antifractură nu este complet eficient în absența unui aport corect de calciu și vitamina D, a unei activități fizice adecvate vârstei și a unei strategii reale de prevenție a căderilor — patru piloni fără de care chiar și cele mai noi terapii biologice au efect suboptim.

Aportul de calciu recomandat: 1000–1200 mg/zi din alimentație (lactate, brânză, iaurt, sardine cu oase, broccoli, kale, tofu îmbogățit, ape minerale calcice). Suplimentarea de calciu (carbonat sau citrat) se utilizează doar când aportul alimentar este insuficient și sub supraveghere medicală — supradozarea poate crește riscul cardiovascular sau de litiază (verificați calciu seric, calciu ionic și calciuria/24h).

Vitamina D: aport recomandat 800–2000 UI/zi la adulți cu risc, target sericuluri 25-OH vitamina D 30–50 ng/ml conform Endocrine Society și NOF. Deficitul este foarte frecvent în România în lunile reci; vezi vitamina D pentru evaluarea concentrației.

Activitatea fizică: exerciții cu sarcină (mers susținut, jogging ușor, dans, urcat scări), antrenament de rezistență (greutăți, benzi elastice) de cel puțin 2–3 ori/săptămână, exerciții de echilibru (Tai Chi, exerciții pe un picior, programe specifice anti-cădere) și flexibilitate. Studiile arată reducerea riscului de cădere și fractură cu 20–30%. Înotul și ciclismul sunt benefice cardiovascular, dar nu stimulează direct masa osoasă.

Prevenția căderilor este crucială: corectarea acuității vizuale, revizuirea medicației sedative/antihipertensive, încălțăminte sigură, eliminarea covorașelor alunecoase, bare de susținere în baie, iluminare adecvată noaptea, ochelari adaptați. Aportul proteic adecvat (1,0–1,2 g/kg/zi la vârstnic) susține masa musculară și reduce sarcopenia, unul dintre factorii independenți pentru fractura de șold. Limitarea consumului de alcool (≤2 unități/zi), oprirea fumatului și menținerea unei greutăți sănătoase sunt esențiale, conform ghidurilor NHS și NICE. Programele structurate de exerciții supravegheate (precum „Otago Exercise Programme" sau echivalente) au redus în studii randomizate riscul de cădere cu 35–40% la vârstnici, iar implementarea lor în practica românească este oportună mai ales în mediul comunitar și ambulator.

Monitorizarea DEXA și răspuns terapeutic

Monitorizarea răspunsului la tratament se face prin DEXA repetat, conform ISCD, în general la interval de 2 ani (mai rar la 1 an în cazuri severe sau corticoterapie prelungită). Pentru a interpreta corect modificările, valorile trebuie comparate doar pe același aparat și de către același tehnician, deoarece există diferențe inter-aparate semnificative. Conceptul de LSC (Least Significant Change) definește variația minimă care depășește eroarea de măsurare a centrului — uzual 3–5% pentru coloana lombară și 4–6% pentru col femural; doar variațiile peste LSC sunt clinic relevante. Centrele DEXA acreditate ISCD raportează valoarea proprie a LSC, calculată din studii in-house, ceea ce permite o interpretare individualizată a evoluției pacientului.

Răspunsul favorabil este definit prin stabilizarea sau creșterea DMO cu ≥3–5% și mai ales prin absența unor noi fracturi. Lipsa creșterii nu echivalează cu eșec terapeutic dacă pacientul nu a suferit fracturi, deoarece menținerea DMO sub tratament este deja un succes. În schimb, o scădere semnificativă a DMO sau apariția unor noi fracturi sub tratament impune reevaluarea: aderența la tratament, modul de administrare, suplimentarea cu calciu și vitamina D, excluderea unor cauze secundare nedepistate (hiperparatiroidism primar, hipertiroidism subclinic, mielom multiplu, boala celiacă latentă, hipercalciurie, deficit de testosteron la bărbat).

Markerii turnover-ului osos (CTX seric a jeun pentru resorbție, P1NP pentru formare) sunt utili la 3–6 luni pentru evaluarea precoce a complianței și răspunsului farmacodinamic, mai ales sub bisfosfonați și denosumab. Monitorizarea include și evaluarea efectelor adverse: simptome gastrointestinale (bisfosfonați orali), reacții la perfuzie (zoledronat), monitorizarea calcemiei și calciuriei, evaluarea sănătății orale, monitorizarea funcției renale (creatinina) și a fosfatemiei la unele terapii. Conform IngesT, monitorizarea de calitate impune comunicare continuă între pacient, medicul de familie și specialistul de reumatologie sau endocrinologie.

Osteoporoza la grupe speciale

Anumite grupe de pacienți au particularități importante de diagnostic și management.

Bărbații reprezintă circa 20% din cazurile de osteoporoză diagnosticată, dar suportă 30% din fracturile de șold cu mortalitate mai mare decât femeile. Cauze frecvente: hipogonadism (cu testosteron scăzut), exces de glucocorticoizi, ADT pentru cancer prostatic, alcoolism, boli inflamatorii intestinale, BPOC, HIV. Screening DEXA la ≥70 ani sau ≥50 ani cu factori de risc.

Osteoporoza glucocorticoid-indusă apare la doze prednison ≥5 mg/zi peste 3 luni (sau echivalent). Tratament profilactic recomandat de NOF, AACE și ACR (American College of Rheumatology) cu bisfosfonat sau denosumab; DEXA la inițierea tratamentului și anual ulterior. Suplimentare calciu + vitamina D obligatorie.

Femeile cu menopauză prematură (sub 45 de ani) sau ovariectomie bilaterală au pierdere accelerată: HRT este de luat în considerare în absența contraindicațiilor (vezi ginecologie).

Diabet zaharat tip 2: DMO poate fi normal sau crescut, dar riscul fracturar este crescut din cauza calității osoase reduse — TBS și FRAX cu ajustare devin utile. Conform ghidurilor IDF, evaluarea fracturară individualizată este indicată.

Boli renale cronice avansate (stadii 4–5): patologia osoasă mineralo-renală (CKD-MBD) este complexă; DEXA singură este insuficientă, deciziile se iau în context multidisciplinar nefrologic–endocrinologic, cu evaluarea calcemiei, fosfatemiei, PTH-ului și a fosfatazei alcaline osoase. Transplant de organ solid: pierdere accelerată de masă osoasă în primul an post-transplant din cauza glucocorticoizilor și a altor imunosupresoare; evaluare DEXA pre-transplant și anual ulterior, cu profilaxie sau tratament antifractură în funcție de risc. Pacienți oncologici: inhibitori de aromatază (cancer mamar receptor hormonal pozitiv) și ADT (cancer prostatic) reduc estrogenul, respectiv testosteronul și impun DEXA la inițierea terapiei și terapie antifractură conform protocoalelor ESMO/ESCEO. Adolescenți și adulți tineri cu anorexie nervoasă, amenoree atletică prelungită sau tratamente cronice cu glucocorticoizi reprezintă o categorie specială ce necesită Z-score și evaluare DXA pediatrică conform ISCD. Pe IngesT recomandăm integrarea acestor evaluări cu specialiștii relevanți — endocrinologie, medicină internă, ortopedie.

Mituri vs realitate

Mit 1: „Osteoporoza este o boală exclusiv a femeilor în vârstă." Realitate: aproximativ unul din cinci bărbați ≥50 ani va suferi o fractură osteoporotică pe parcursul vieții; bărbații suferă circa 30% din fracturile de șold și au mortalitate post-fractură mai mare decât femeile. Screening-ul DEXA este indicat la bărbați ≥70 ani sau mai devreme dacă există factori de risc. (Surse: IOF, NOF, Mayo Clinic.)

Mit 2: „Dacă iau suplimente de calciu și vitamina D, nu am nevoie de DEXA." Realitate: suplimentarea adecvată nu garantează absența osteoporozei; cauzele genetice, hormonale, inflamatorii sau medicamentoase pot duce la pierdere de masă osoasă în pofida aportului corect. DEXA rămâne investigația standard pentru diagnostic, iar la pacienții cu indicații nu poate fi înlocuită de suplimentarea nutrițională. (Surse: NOF, NICE, ISCD.)

Mit 3: „Doza de radiație de la DEXA este periculoasă." Realitate: doza efectivă pentru o examinare DEXA centrală (coloană + șold) este de aproximativ 0,001 mSv — mai puțin de 1% dintr-o radiografie toracică și sub 10% din radiația naturală zilnică. Riscul este negligible comparativ cu beneficiul diagnostic. (Surse: NHS, Cleveland Clinic, IOF.)

Mit 4: „Un T-score normal exclude riscul de fractură." Realitate: majoritatea fracturilor de fragilitate apar la persoane cu osteopenie, nu cu osteoporoză densitometrică, fenomen cunoscut ca „paradoxul osteoporozei". De aceea, evaluarea riscului prin FRAX, TBS și luarea în considerare a fracturilor anterioare sunt esențiale. (Surse: IOF, AACE, NICE.)

Mit 5: „Odată început tratamentul antifractură, trebuie luat toată viața fără pauză." Realitate: bisfosfonații se administrează în general 3–5 ani (oral) sau 3 ani (zoledronat i.v.), urmată de reevaluare și posibilă „drug holiday" la pacienții cu risc scăzut, conform ASBMR/AACE. Denosumab însă NU permite întreruperi nepunte din cauza riscului de rebound. Deciziile aparțin medicului. (Surse: NOF, AACE, ASBMR.)

Mit 6: „Numai femeile postmenopauză au nevoie de calciu suplimentar." Realitate: aportul de calciu și vitamina D este important la toate vârstele, inclusiv la adolescenți (pentru atingerea masei osoase de vârf) și la bărbați adulți. Recomandările ESCEO și IOF subliniază nevoia de aport adecvat pe toată durata vieții, ajustat la vârstă și sex. (Surse: ESCEO, IOF, Cleveland Clinic.)

Surse, ghiduri și informații suplimentare

Pentru aprofundare medicală, recomandăm consultarea surselor internaționale și naționale de referință:

• WHO — Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) și criteriile densitometrice de diagnostic ale osteoporozei.
• IOF (International Osteoporosis Foundation) — rapoarte Capture the Fracture, IOF Compendium, ghiduri „One-Minute Osteoporosis Risk Test", date epidemiologice globale.
• ISCD (International Society for Clinical Densitometry) — Official Positions privind achiziția, analiza și raportarea DEXA, definirea T- și Z-scorurilor.
• NOF (National Osteoporosis Foundation) — Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis.
• NICE — Clinical guideline NG104 „Osteoporosis: assessing the risk of fragility fracture" și TA464/TA204.
• NHS — informații pentru pacient privind diagnosticul și opțiunile terapeutice.
• NCBI / PubMed — literatură primară peer-reviewed.
• Cleveland Clinic și Mayo Clinic — ghiduri clinice și materiale educative.
• AACE (American Association of Clinical Endocrinology) și ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis) — ghiduri terapeutice integrate.
• Național: Ministerul Sănătății, INS (Institutul Național de Statistică), SRER (Societatea Română de Endocrinologie), SRR (Societatea Română de Reumatologie).
• Centre DEXA în România: Synevo Romania, MedLife, Regina Maria, Bioclinica, Medicover — cu raportare standard conform ISCD.

Platforma IngesT sintetizează aceste surse pentru a oferi un suport informațional clar pacientului român. Conținutul are scop educativ și nu înlocuiește consultul medical individualizat. Pentru orientare, accesați specialitățile endocrinologie, reumatologie, ortopedie, medicină internă și ginecologie, sau evaluați afecțiunile asociate: hiperparatiroidism, insuficiență suprarenală, hipotiroidism, sindrom Cushing și boala celiacă. Pentru analize complementare: calciu, calciu ionic, vitamina D, fosfataza alcalină, PTH și creatinina.