Dacriocistită

Dacriocistita reprezintă inflamația sacului lacrimal, un mic rezervor situat în unghiul intern al ochiului, în care se adună lacrimile înainte de a fi drenate prin ductul nazolacrimal spre cavitatea nazală. Mecanismul central al bolii este obstrucția acestui canal de drenaj, care duce la stagnarea lacrimilor, suprainfecție bacteriană și inflamație. Este important de subliniat distincția față de conjunctivită: în timp ce conjunctivita afectează membrana subțire care acoperă albul ochiului și fața internă a pleoapelor, dacriocistita are ca sediu sacul lacrimal, iar semnul caracteristic este tumefacția dureroasă a unghiului intern al ochiului, însoțită de epiforă (lăcrimare excesivă) și, la apăsare, de eliminarea de secreție purulentă prin punctele lacrimale. Această distincție anatomică ghidează atât diagnosticul, cât și tratamentul, motiv pentru care platforma IngesT acordă o atenție specială diferențierii corecte a afecțiunilor aparatului lacrimal.

Aparatul lacrimal este un sistem fin echilibrat, format dintr-o componentă secretorie, care produce lacrimile, și o componentă excretorie, care le drenează. Lacrimile nu doar lubrifiază ochiul, ci îl protejează de infecții prin substanțe antimicrobiene, îi asigură nutriția corneei și îi mențin transparența. Atunci când drenajul acestor lacrimi este blocat, întregul echilibru se perturbă, iar consecințele depășesc simplul disconfort al lăcrimării: apare un teren propice infecțiilor recurente. Dacriocistita ilustrează perfect modul în care o problemă aparent minoră, de scurgere, poate genera, prin stază, o cascadă inflamatorie și infecțioasă cu potențial de complicații severe. Înțelegerea acestei afecțiuni necesită cunoașterea anatomiei drenajului lacrimal, a mecanismelor obstrucției și a particularităților celor două vârste predilecte, copilăria timpurie și a doua jumătate a vieții adulte. În rândurile care urmează, echipa IngesT prezintă în detaliu epidemiologia, mecanismele, formele clinice, diagnosticul, complicațiile și opțiunile moderne de tratament, păstrând permanent reperul distincției față de conjunctivită și de alte afecțiuni oculare frecvente.

Epidemiologie

Dacriocistita are o distribuție bimodală pe vârste, afectând predominant două categorii: nou-născuții și sugarii, pe de o parte, și adulții peste 40-50 de ani, în special femeile, pe de altă parte. Forma congenitală este relativ frecventă: obstrucția ductului nazolacrimal este prezentă la naștere la aproximativ 5-20% dintre nou-născuți, deoarece membrana de la capătul inferior al canalului (valva lui Hasner) nu s-a deschis complet. Marea majoritate a acestor cazuri, peste 90%, se rezolvă spontan în primul an de viață, însă o parte se complică cu dacriocistită. La adult, forma dobândită apare cel mai des după vârsta de 40 de ani, cu o predominanță feminină marcată, raportul femei/bărbați fiind estimat la aproximativ 2-4 la 1, parțial din cauza unei configurații anatomice mai înguste a canalului osos la femei. Conform AAO, dacriocistita acută reprezintă o cauză relativ frecventă de prezentare de urgență oftalmologică, iar forma cronică este o cauză comună de lăcrimare persistentă la adultul vârstnic.

La nivel global, incidența variază în funcție de vârstă și de accesul la îngrijire oftalmologică. Conform NCBI, dacriocistita dobândită la adult este mai frecventă în regiunile cu prevalență ridicată a infecțiilor cronice nazale și sinusale. În România nu există un registru național dedicat acestei afecțiuni, însă datele generale privind morbiditatea oftalmologică colectate de INS și INSP sugerează că afecțiunile aparatului lacrimal contribuie cu o pondere semnificativă la consultațiile de specialitate, mai ales în segmentul pediatric și geriatric. Distribuția bimodală reflectă cele două mecanisme principale: la sugar, o obstrucție de dezvoltare (anatomică, de maturare), iar la adult, o obstrucție dobândită prin îngustare progresivă, inflamație cronică sau modificări degenerative ale mucoasei canalului. IngesT subliniază că recunoașterea grupelor de risc ajută la diagnosticul precoce și la prevenirea complicațiilor.

Predominanța feminină în forma dobândită a adultului are explicații anatomice și hormonale. Conform NCBI, canalul osos nazolacrimal este, în medie, mai îngust la femei, ceea ce favorizează blocajele la apariția unei minime inflamații sau a modificărilor de mucoasă legate de vârstă. La aceasta se adaugă influența hormonală asupra mucoaselor, care în perioada peri- și postmenopauză poate accentua îngustarea. La sugar, în schimb, nu există o diferență semnificativă între sexe, deoarece mecanismul este pur anatomic, de maturare incompletă a canalului. Forma acută reprezintă o minoritate din totalul cazurilor, dar este responsabilă de majoritatea prezentărilor de urgență și a complicațiilor, în timp ce forma cronică, mult mai frecventă, este o cauză insidioasă, dar comună, de disconfort persistent. Conform AAO, vârsta medie de apariție a dacriocistitei dobândite primitive (fără o cauză evidentă, prin îngustare degenerativă) este în jur de 50-60 de ani. Din perspectiva sănătății publice, povara bolii este dublă: la copil, prin afectarea calității vieții familiale și riscul de infecții repetate, iar la adultul vârstnic, prin disconfortul cronic și necesitatea, uneori, a intervenției chirurgicale. IngesT consideră că informarea corectă a pacienților din ambele grupe de vârstă reduce întârzierile de diagnostic și ajută la diferențierea de afecțiuni precum conjunctivita, cu care dacriocistita este frecvent confundată.

Patofiziologie

Înțelegerea dacriocistitei pornește de la anatomia drenajului lacrimal. Lacrimile produse de glanda lacrimală spală suprafața ochiului și se colectează în unghiul intern, unde sunt aspirate prin două mici orificii (punctele lacrimale) de pe marginea pleoapelor. De acolo, trec prin canaliculele lacrimale în sacul lacrimal, iar din sac coboară prin ductul nazolacrimal în cavitatea nazală, sub cornetul nazal inferior. Atunci când acest duct se obstruează, fie din cauza unei membrane neperforate la nou-născut, fie prin îngustare, inflamație sau fibroză la adult, lacrimile nu se mai pot scurge normal și stagnează în sac.

Staza lacrimală creează un mediu favorabil multiplicării bacteriene. Lacrimile reținute, bogate în nutrienți și lipsite de fluxul normal de spălare, permit colonizarea cu bacterii precum stafilococi, streptococi sau, la sugar, Haemophilus influenzae. Conform NCBI, agenții implicați cel mai frecvent în forma acută a adultului sunt Staphylococcus aureus și streptococii. Inflamația rezultată determină tumefacția peretelui sacului, durere, roșeață și acumulare de secreție purulentă. Dacă obstrucția persistă, se instalează forma cronică, în care sacul rămâne destins, plin cu mucus și secreții (mucocel), iar pacientul prezintă lăcrimare permanentă și episoade recurente de infecție. Diferența esențială față de conjunctivită este că, în dacriocistită, problema primară este mecanică, de drenaj, iar infecția este o consecință a stazei, nu o inflamație difuză a conjunctivei. Acest detaliu este folosit de echipa IngesT pentru a explica de ce simpla aplicare de picături nu rezolvă cauza profundă a bolii.

Mecanismul obstrucției diferă semnificativ în funcție de vârstă. La sugar, ductul nazolacrimal este complet format, dar capătul său inferior, acolo unde se deschide în nas, este obturat de o membrană mucoasă reziduală, valva lui Hasner, care în mod normal se resoarbe sau se perforează în jurul nașterii sau în primele săptămâni de viață. Atunci când acest proces întârzie, lacrimile se acumulează și pot duce la suprainfecție. La adult, mecanismele sunt mai variate. Cel mai frecvent, este vorba de o îngustare progresivă, idiopatică, a porțiunii membranoase a canalului, asociată cu o inflamație cronică a mucoasei care, în timp, produce fibroză și stenoză. La aceasta se pot adăuga factori favorizanți precum afecțiunile rinosinusale, deviația de sept, traumatismele sau, mai rar, calculii lacrimali (dacriolitii) și tumorile. Conform AAO, indiferent de cauza inițială, mecanismul final comun este același: lacrima nu mai poate părăsi sacul, stagnează, iar staza favorizează infecția.

Odată instalată infecția, evoluția depinde de capacitatea organismului de a o limita și de menținerea sau nu a obstrucției. Într-un episod acut, presiunea din sacul destins și inflamat poate crește până la formarea unui abces, care la rândul lui poate eroda țesuturile din jur. Dacă infecția cedează, dar obstrucția persistă, sacul rămâne un rezervor de secreție și se constituie tabloul cronic, cu acutizări intermitente. Această dinamică explică de ce, în formele cronice și recidivante, antibioticele oferă doar ameliorări temporare: ele combat bacteriile, dar nu corectează problema de drenaj care întreține colonizarea. Pentru semne generale precum ochii roșii sau ochii umflați, paginile IngesT despre ochi roșii și ochi umflați oferă context suplimentar, ajutând pacientul să distingă o inflamație localizată a sacului lacrimal de o roșeață difuză a întregului ochi.

Clasificare

Dacriocistita se clasifică după două axe principale: evoluția în timp și momentul apariției. După evoluție, distingem forma acută și forma cronică. Dacriocistita acută are debut brusc, cu durere intensă, roșeață marcată și tumefacție fluctuentă a unghiului intern al ochiului, uneori cu febră și stare generală alterată; este o urgență relativă, deoarece se poate complica cu abces sau celulită. Dacriocistita cronică se caracterizează prin lăcrimare persistentă, secreție mucoasă sau mucopurulentă intermitentă și un sac lacrimal destins (mucocel), fără semnele inflamatorii acute, dar cu episoade recurente de acutizare.

După momentul apariției, deosebim forma congenitală și forma dobândită. Dacriocistita congenitală apare la nou-născut și sugar, fiind consecința neperforării membranei de la capătul inferior al ductului nazolacrimal (valva lui Hasner). Conform AAO, această formă se manifestă prin lăcrimare și secreție la unul sau ambii ochi în primele săptămâni de viață și se rezolvă adesea spontan sau prin masaj. Dacriocistita dobândită apare la adult, cel mai frecvent ca rezultat al îngustării progresive a canalului osos, al inflamațiilor cronice, al traumatismelor faciale sau al afecțiunilor sinusale și nazale. Mai rar, obstrucția poate fi secundară unor formațiuni tumorale, motiv pentru care un sac lacrimal care nu răspunde la tratament necesită investigații suplimentare. Această clasificare orientează direct strategia terapeutică, de la masajul Crigler la sugar până la dacriocistorinostomie la adult, după cum detaliază resursele IngesT.

O distincție clinică suplimentară, utilă în practică, este aceea dintre dacriocistita primitivă și cea secundară. Forma primitivă, cea mai frecventă la adult, apare fără o cauză evidentă, prin îngustarea idiopatică, legată de vârstă, a canalului. Forma secundară este consecința unei cauze identificabile: traumatism facial, intervenție chirurgicală nazală anterioară, sinuzită cronică, granulomatoze, sarcoidoză, calculi lacrimali sau tumori. Această diferențiere are implicații practice importante, deoarece în forma secundară tratarea cauzei de bază este parte integrantă a managementului. De asemenea, la nivelul sacului se mai descrie dacriocistocelul, o entitate particulară a nou-născutului, în care obstrucția se produce atât la capătul superior, cât și la cel inferior al sistemului, ducând la o destindere chistică a sacului, vizibilă ca o tumefacție albăstruie sub unghiul intern al ochiului. Conform NCBI, dacriocistocelul poate fi prezent de la naștere și se poate suprainfecta, transformându-se în dacriocistită acută neonatală. Înțelegerea acestor variante ajută medicul să adapteze conduita, iar pacientul, prin resursele IngesT, să înțeleagă de ce o aceeași denumire de boală poate ascunde situații clinice diferite, fiecare cu propriul algoritm de tratament și prognostic.

Cauze și factori de risc

Cauza fundamentală a dacriocistitei este obstrucția ductului nazolacrimal, dar mecanismele care duc la aceasta diferă în funcție de vârstă. La sugar, cauza dominantă este neperforarea valvei lui Hasner, o membrană care, în mod normal, se deschide spontan în jurul nașterii. La adult, obstrucția poate rezulta din modificări degenerative ale mucoasei canalului, inflamații cronice, traumatisme, afecțiuni rinosinusale sau intervenții chirurgicale nazale. Conform NHS, lăcrimarea persistentă la adult, semn al unei obstrucții incipiente, trebuie evaluată oftalmologic atunci când devine supărătoare.

Printre factorii de risc se numără vârsta înaintată, sexul feminin, deviația de sept nazal, sinuzita cronică, rinita alergică sau infecțioasă, polipii nazali, traumatismele faciale cu interesarea oaselor din jurul nasului, precum și anumite afecțiuni sistemice care favorizează inflamația mucoaselor. La nou-născut, prematuritatea și anumite anomalii cranio-faciale cresc riscul. Conform Cleveland Clinic, igiena oculară deficitară și infecțiile recurente ale pleoapelor pot contribui la întreținerea inflamației la nivelul drenajului lacrimal.

Un capitol aparte îl reprezintă cauzele mai rare, dar importante de recunoscut, ale obstrucției la adult. Calculii lacrimali, sau dacriolitii, sunt concrețiuni care se formează în sacul lacrimal și pot bloca intermitent drenajul, producând episoade de tumefacție dureroasă care alternează cu perioade de calm. Anumite medicamente, în special unele citostatice sau picături oftalmice folosite cronic, pot induce stenoza canalului. Radioterapia în regiunea capului și gâtului este, de asemenea, un factor de risc cunoscut. Bolile inflamatorii sistemice, precum sarcoidoza, granulomatoza cu poliangeită sau alte vasculite, pot afecta mucoasa căilor lacrimale. Conform NCBI, deși tumorile sacului lacrimal sunt rare, ele trebuie suspectate ori de câte ori o dacriocistită este atipică, sângerează, este însoțită de o masă dură sau nu răspunde la tratamentul standard. Identificarea unei astfel de cauze secundare schimbă radical abordarea, motiv pentru care evaluarea oftalmologică completă este indispensabilă.

Pentru a înțelege legătura dintre afecțiunile oculare inflamatorii și aparatul lacrimal, paginile IngesT despre conjunctivită și despre oftalmologie oferă un context util. Spre deosebire de glaucom sau uveită, unde mecanismul este intern, presional sau imun, în dacriocistită problema este una de drenaj mecanic, iar identificarea factorilor de risc permite o prevenție țintită. Este important de subliniat că prezența unui factor de risc nu înseamnă apariția obligatorie a bolii, ci doar o probabilitate crescută; multe persoane cu deviație de sept sau sinuzită cronică nu dezvoltă niciodată dacriocistită. Pe de altă parte, la pacienții care au deja un istoric de episoade, controlul acestor factori, prin tratarea afecțiunilor nazale și prin igienă oculară corectă, poate reduce frecvența recurențelor și poate întârzia momentul în care devine necesară o intervenție chirurgicală, după cum subliniază resursele IngesT.

Tablou clinic

Simptomul cardinal al dacriocistitei, indiferent de formă, este epifora, adică lăcrimarea excesivă și permanentă a ochiului afectat, cauzată de imposibilitatea drenării normale a lacrimilor. La aceasta se adaugă, în forma cronică, o secreție mucoasă sau mucopurulentă care apare la nivelul unghiului intern, mai ales dimineața, și care poate lipi genele. Un semn clinic deosebit de util este apariția secreției purulente la apăsarea ușoară pe sacul lacrimal: lichidul refluează prin punctele lacrimale, confirmând staza și infecția. Pielea din dreptul sacului poate fi ușor roșie și sensibilă.

În forma acută, tabloul este mult mai zgomotos: apare o tumefacție dureroasă, caldă, roșie, situată sub și medial de unghiul intern al ochiului, deasupra sacului lacrimal. Zona poate deveni fluctuentă pe măsură ce se formează un abces, iar pacientul poate prezenta febră, durere care iradiază spre nas și obraz și stare generală alterată. Conform AAO, localizarea tumefacției sub ligamentul cantal medial este caracteristică și ajută la diferențierea de alte cauze de umflare a pleoapei. Spre deosebire de conjunctivită, unde roșeața este difuză pe tot albul ochiului și nu există o tumefacție localizată a unghiului intern, în dacriocistită semnele sunt concentrate la nivelul sacului lacrimal.

Un detaliu important al tabloului clinic este caracterul, de regulă, unilateral al afecțiunii la adult. Spre deosebire de multe conjunctivite, care debutează la un ochi și se extind la celălalt, dacriocistita afectează cel mai adesea un singur ochi, cel cu canalul obstruat, deși la nou-născut obstrucția poate fi bilaterală. Lăcrimarea persistentă a unui singur ochi, fără alte semne inflamatorii evidente, este adesea primul indiciu al unei obstrucții incipiente și ar trebui să atragă atenția. Pe măsură ce boala progresează, pacientul poate observa că, atunci când apasă pe unghiul intern al ochiului, iese o cantitate de secreție mucoasă sau purulentă, semn aproape patognomonic. În forma cronică de lungă durată, sacul lacrimal destins poate deveni vizibil ca o mică umflătură permanentă, neinflamatorie, sub unghiul intern. Conform Cleveland Clinic, această umflătură reprezintă mucocelul și constituie un rezervor permanent de infecție latentă.

La nou-născut, tabloul tipic este lăcrimarea și secreția persistentă la unul sau ambii ochi, fără roșeața difuză a conjunctivei. Părinții observă adesea că ochiul copilului pare permanent umed, că genele se lipesc dimineața și că, la apăsarea blândă a unghiului intern, apare secreție. Spre deosebire de conjunctivita neonatală, în care albul ochiului este vizibil roșu, în dacriocistita congenitală necomplicată conjunctiva rămâne, de regulă, albă, semnele fiind localizate la nivelul drenajului. Apariția roșeții, a umflăturii dureroase și a febrei semnalează însă suprainfecția acută, care necesită evaluare urgentă. IngesT recomandă ca orice tumefacție dureroasă a unghiului intern al ochiului, la copil sau la adult, să fie evaluată prompt, deoarece poate evolua spre complicații, iar diferențierea corectă față de conjunctivită este esențială pentru un tratament adecvat.

Diagnostic

Diagnosticul dacriocistitei este în primul rând clinic, bazat pe examenul atent al unghiului intern al ochiului și pe manevra de compresie a sacului lacrimal. La apăsarea blândă pe regiunea sacului, refluxul de secreție mucopurulentă prin punctele lacrimale confirmă diagnosticul de obstrucție cu stază. Examenul la biomicroscop (lampa cu fantă) permite evaluarea punctelor lacrimale, a marginii pleoapelor și a suprafeței oculare, pentru a exclude alte cauze de lăcrimare. Conform AAO, examenul clinic complet este, în majoritatea cazurilor, suficient pentru diagnostic.

Pentru a evalua permeabilitatea căilor lacrimale se folosesc teste funcționale. Testul Jones cu fluoresceină (testul de dispariție a colorantului) verifică dacă lacrimile colorate se drenează normal în nas; persistența colorantului în sacul conjunctival sugerează obstrucție. Irigarea (lavajul) căilor lacrimale, prin introducerea blândă de ser fiziologic printr-un punct lacrimal, evaluează dacă lichidul ajunge în nas sau refluează, localizând nivelul obstrucției; această manevră se evită însă în faza acută infecțioasă. În cazurile complexe sau preoperatorii, dacriocistografia (radiografie cu substanță de contrast a căilor lacrimale) sau dacrioscintigrafia oferă o hartă detaliată a drenajului. Conform NCBI, imagistica suplimentară, precum tomografia computerizată, este rezervată cazurilor cu suspiciune de tumoră, traumatism sau anomalie osoasă.

În practica curentă, diagnosticul urmează o logică simplă, dar riguroasă. Primul pas este recunoașterea simptomelor de epiforă și secreție, urmat de examenul atent al unghiului intern și de manevra de compresie a sacului. Dacă aceasta produce reflux purulent, diagnosticul de dacriocistită cu obstrucție este, practic, stabilit. Următorul pas este localizarea obstrucției prin irigare, esențială pentru planificarea tratamentului: o obstrucție joasă, a ductului nazolacrimal, beneficiază de dacriocistorinostomie, în timp ce o obstrucție înaltă, a canaliculelor, necesită alte tehnici. Conform AAO, este important ca în faza acută, infecțioasă, manevrele de irigare și sondare să fie amânate, deoarece pot disemina infecția. Endoscopia nazală completează evaluarea, permițând vizualizarea capătului inferior al canalului și identificarea unor eventuale cauze nazale, precum polipii sau deviația de sept.

Diagnosticul diferențial este un aspect căruia echipa IngesT îi acordă o atenție deosebită. Pe lângă conjunctivită, de care dacriocistita se distinge prin localizarea tumefacției și prin refluxul de secreție la compresie, trebuie luate în considerare și alte cauze de tumefacție a unghiului intern: chistul sebaceu, celulita preseptală, sinuzita etmoidală, encefalocelul la copil sau tumorile. La adultul vârstnic cu lăcrimare, fără tumefacție, diagnosticul diferențial include și laxitatea pleoapelor, ectropionul, malpoziția punctelor lacrimale și afecțiunile suprafeței oculare care produc lăcrimare reflexă. Conform NHS, o evaluare oftalmologică completă permite identificarea cauzei exacte a lăcrimării, evitând tratamente inadecvate. IngesT atrage atenția că, spre deosebire de conjunctivită, unde diagnosticul se bazează pe aspectul conjunctivei, în dacriocistită evaluarea drenajului lacrimal este elementul-cheie, iar pentru analize generale de laborator pagina analize oferă orientare suplimentară.

Complicații

Deși multe cazuri se rezolvă favorabil cu tratament adecvat, dacriocistita netratată sau tratată incomplet poate genera complicații serioase, în special în forma acută. Cea mai temută este celulita orbitară, o infecție care se extinde de la sacul lacrimal spre țesuturile din spatele globului ocular. Conform AAO, celulita orbitară este o urgență, deoarece poate amenința vederea și se poate complica cu tromboza sinusului cavernos sau cu extensia infecției spre creier. Semnele de alarmă includ proptoza (împingerea ochiului în afară), durerea la mișcarea ochiului, limitarea mișcărilor oculare și scăderea acuității vizuale.

O altă complicație frecventă este formarea unui abces al sacului lacrimal, care poate fistuliza la piele, deschizându-se spontan și lăsând un traiect prin care se scurge secreție purulentă. Fistula lacrimală cutanată este o consecință a unei dacriocistite acute neglijate și necesită de obicei tratament chirurgical. În forma cronică, sacul lacrimal destins (mucocel) reprezintă un rezervor permanent de infecție, întreținând episoadele recurente. La nou-născut, o complicație gravă, deși rară, este dacriocistocelul infectat, care poate determina obstrucție respiratorie nazală.

Dincolo de complicațiile infecțioase locale și de extensia orbitară, dacriocistita cronică poate avea consecințe și asupra ochiului însuși. Prezența permanentă a unei surse de infecție în vecinătatea ochiului crește riscul de cheratită (inflamație a corneei) și, în cazul unei plăgi corneene sau al unei intervenții oftalmologice, de infecție gravă. Din acest motiv, evaluarea și tratarea unei dacriocistite cronice sunt obligatorii înaintea oricărei operații intraoculare programate, precum chirurgia cataractei, pentru a preveni endoftalmita, o infecție devastatoare a interiorului ochiului. Conform AAO, screeningul pentru obstrucția căilor lacrimale face parte din evaluarea preoperatorie tocmai pentru acest motiv. De asemenea, lăcrimarea cronică și frecarea repetată a ochiului pot duce la iritație cutanată și eczematizare a pielii din unghiul intern.

La nou-născut și sugar, complicațiile, deși mai rare datorită rezoluției spontane frecvente, pot fi serioase atunci când apar. Dacriocistocelul infectat poate evolua rapid spre celulită și, în cazuri extreme, spre sepsis la copilul mic. Conform NCBI, la sugar, datorită imaturității barierelor anatomice, o infecție a sacului lacrimal se poate extinde mai ușor spre orbită decât la adult, motiv pentru care orice semn de roșeață și tumefacție dureroasă la copil necesită evaluare promptă. Conform Cleveland Clinic, recunoașterea precoce a semnelor de extensie a infecției este esențială pentru a preveni evoluția spre forme severe. IngesT subliniază că orice agravare rapidă a tumefacției, febra sau modificările de vedere impun prezentarea de urgență, întrucât diferența dintre o infecție localizată și una orbitară se poate face în câteva ore, atât la copil, cât și la adult.

Tratament modern

Tratamentul dacriocistitei depinde de forma clinică și de vârstă. În dacriocistita acută a adultului, prima linie este antibioterapia sistemică, de obicei orală, care acoperă germenii frecvenți (stafilococi, streptococi), asociată cu comprese calde și analgezice. Conform NICE și AAO, în cazurile severe, cu semne de extensie sau cu stare generală alterată, se recomandă antibiotice intravenoase și evaluarea în mediu spitalicesc. Dacă s-a format un abces fluctuent, poate fi necesară incizia și drenajul, efectuate de medic în condiții sterile. Antibioticele topice (picături) au rol adjuvant, dar nu rezolvă obstrucția subiacentă.

La sugarul cu dacriocistită congenitală, tratamentul de primă intenție este conservator: masajul sacului lacrimal după tehnica Crigler, care constă în aplicarea unei presiuni blânde, descendente, pe sac, de mai multe ori pe zi, pentru a favoriza deschiderea valvei Hasner. Conform NHS, această abordare, asociată cu igienă locală, duce la rezolvarea spontană în majoritatea cazurilor în primul an de viață. Dacă obstrucția persistă după 6-12 luni, se efectuează sondajul (sondarea) căilor lacrimale, o manevră prin care un instrument fin deschide canalul, eventual cu intubare temporară.

La adultul cu obstrucție definitivă și dacriocistită cronică sau recurentă, tratamentul curativ este dacriocistorinostomia (DCR), o intervenție chirurgicală prin care se creează o nouă cale de drenaj direct între sacul lacrimal și cavitatea nazală, ocolind canalul obstruat. Conform NCBI, DCR, efectuată pe cale externă sau endoscopică endonazală, are rate de succes ridicate, peste 85-90%. Varianta externă presupune o incizie mică pe fața laterală a nasului și permite o vizualizare directă, fiind preferată în anumite situații anatomice complexe. Varianta endoscopică endonazală, efectuată prin nas, nu lasă cicatrice cutanată și are avantajul unei recuperări mai rapide și al posibilității de a trata simultan eventualele cauze nazale asociate. În unele cazuri, se montează un tub de silicon temporar care menține deschisă noua cale de drenaj în perioada de vindecare. Alegerea tehnicii depinde de experiența chirurgului, de anatomia pacientului și de cauza obstrucției.

Tratamentul trebuie întotdeauna etapizat în funcție de faza bolii. În episodul acut, prioritatea este controlul infecției și, dacă este cazul, drenajul abcesului; intervenția definitivă de tip DCR se programează ulterior, după ce inflamația acută s-a remis. Conform NICE, o intervenție chirurgicală reconstructivă efectuată în plină fază infecțioasă are un risc mai mare de eșec și de complicații. La pacienții fragili sau care nu pot suporta o intervenție chirurgicală, se pot lua în considerare măsuri paliative, precum igiena riguroasă și tratamentul prompt al fiecărui episod acut. IngesT subliniază că alegerea tratamentului trebuie individualizată de medicul oftalmolog, iar antibioticele singure, fără rezolvarea obstrucției, nu vindecă forma cronică. Pentru afecțiuni oculare care necesită monitorizare presională, precum glaucomul, sau inflamatorii, precum uveita, abordarea terapeutică este diferită și specifică, ceea ce subliniază încă o dată importanța unui diagnostic corect înainte de orice tratament.

Monitorizare, grupe speciale

După tratamentul dacriocistitei, monitorizarea este esențială pentru a confirma vindecarea și pentru a depista recidivele. La adultul tratat conservator pentru un episod acut, este importantă reevaluarea pentru a stabili dacă obstrucția persistă și dacă este necesară o intervenție definitivă, deoarece riscul de recurență rămâne ridicat atât timp cât canalul rămâne blocat. După dacriocistorinostomie, controlul postoperator verifică permeabilitatea noii căi de drenaj și absența recidivei. Conform AAO, pacienții cu factori de risc, precum afecțiuni rinosinusale cronice, necesită o supraveghere mai atentă.

Grupele speciale impun particularități. La nou-născut și sugar, monitorizarea constă în observarea evoluției lăcrimării și a secreției sub tratament conservator; majoritatea cazurilor se rezolvă spontan, dar persistența peste vârsta de un an sau episoadele acute repetate orientează spre sondaj. Părinții trebuie instruiți cu privire la tehnica corectă a masajului și la semnele care impun prezentarea de urgență, precum apariția roșeții, a umflăturii dureroase sau a febrei. La vârstnic, dacriocistita cronică este frecventă și trebuie diferențiată de alte cauze de lăcrimare, precum laxitatea pleoapelor sau afecțiunile suprafeței oculare; comorbiditățile (diabet, afecțiuni cardiovasculare) și fragilitatea impun o evaluare atentă a riscului operator înainte de DCR.

La gravide, alegerea antibioticelor ține cont de siguranța în sarcină, evitându-se anumite clase de medicamente, iar intervențiile chirurgicale neurgente se amână, de regulă, după naștere. La pacienții cu diabet zaharat, vindecarea poate fi mai lentă, iar riscul de complicații infecțioase este mai mare, ceea ce impune o supraveghere atentă. La cei imunodeprimați, dacriocistita poate avea o evoluție mai agresivă și necesită un prag mai scăzut de intervenție. Conform AAO, la pacienții care urmează să fie operați pentru cataractă sau alte afecțiuni intraoculare, depistarea și tratarea prealabilă a unei dacriocistite cronice sunt obligatorii pentru a preveni infecțiile postoperatorii grave. Conform NHS, la orice vârstă, persistența simptomelor sau apariția semnelor de alarmă justifică reevaluarea oftalmologică. IngesT recomandă ca pacienții cu episoade recurente să fie îndrumați spre o evaluare a căilor lacrimale, întrucât tratarea doar a episodului acut, fără abordarea cauzei, perpetuează boala, și subliniază că o monitorizare adaptată fiecărei grupe de vârstă și fiecărui context clinic oferă cele mai bune rezultate pe termen lung.

Mituri și realitate

Mit: Dacriocistita este același lucru cu conjunctivita și se tratează la fel, cu picături.

Realitate: Conform AAO, dacriocistita și conjunctivita sunt afecțiuni distincte. Conjunctivita este inflamația membranei care acoperă albul ochiului, în timp ce dacriocistita este inflamația sacului lacrimal, cauzată de obstrucția drenajului lacrimal. Picăturile cu antibiotic pot ameliora temporar secreția, dar nu rezolvă obstrucția mecanică, motiv pentru care boala recidivează dacă nu se tratează cauza. Confuzia este alimentată și de faptul că ambele pot produce secreție, însă în dacriocistită secreția provine din refluxul de la nivelul sacului la apăsare, iar tumefacția este localizată în unghiul intern, nu difuză pe tot ochiul. IngesT subliniază importanța diferențierii corecte pentru un tratament eficient și pentru evitarea recidivelor cauzate de tratarea unei afecțiuni greșite.

Mit: Lăcrimarea permanentă a unui ochi este normală la vârstnici și nu trebuie investigată.

Realitate: Conform NHS, lăcrimarea persistentă (epifora) nu este o consecință inevitabilă a îmbătrânirii, ci adesea semnul unei obstrucții a căilor lacrimale care poate fi corectată. Ignorarea ei poate duce la episoade repetate de infecție și disconfort cronic. O evaluare oftalmologică poate identifica nivelul blocajului și opțiunile de tratament, inclusiv chirurgicale. Conform AAO, mulți pacienți vârstnici își recapătă confortul după o intervenție de restabilire a drenajului, ceea ce arată că resemnarea în fața simptomelor nu este justificată.

Mit: Masajul sacului lacrimal la sugar este periculos și trebuie evitat.

Realitate: Conform AAO, masajul sacului lacrimal după tehnica Crigler, efectuat corect, blând și cu mâini curate, este o metodă sigură și eficientă de tratament al obstrucției congenitale la sugar. El favorizează deschiderea valvei Hasner și rezolvarea spontană în majoritatea cazurilor. Tehnica trebuie însă învățată de la medic, pentru a fi aplicată corect.

Mit: Antibioticele orale vindecă definitiv dacriocistita cronică a adultului.

Realitate: Conform NICE, antibioticele tratează episodul infecțios acut, dar nu corectează obstrucția canalului, care este cauza de fond a formei cronice. Fără o intervenție care să restabilească drenajul, precum dacriocistorinostomia, infecțiile reapar. Tratamentul medicamentos este o etapă, nu soluția definitivă pentru obstrucția stabilită.

Mit: Operația de dacriocistorinostomie lasă o cicatrice mare și are rezultate slabe.

Realitate: Conform NCBI, dacriocistorinostomia, în special varianta endoscopică endonazală, nu lasă cicatrice cutanată și are rate de succes ridicate, de peste 85-90%. Chiar și varianta externă presupune o incizie mică, discretă. Teama de un rezultat estetic sau funcțional slab nu trebuie să descurajeze tratamentul atunci când acesta este indicat de medic.

Surse

Informațiile din această pagină se bazează pe ghidurile și resursele unor instituții medicale și de cercetare recunoscute: AAO (American Academy of Ophthalmology), RCOphth (Royal College of Ophthalmologists), NICE, NHS, Mayo Clinic, Cleveland Clinic, NCBI, UpToDate, WHO, BMJ și Cochrane, precum și date din România de la INS (Institutul Național de Statistică) și INSP (Institutul Național de Sănătate Publică). Pentru mai multe articole despre sănătatea ochilor, vizitați secțiunea oftalmologie a platformei IngesT. Această pagină are scop informativ și nu înlocuiește consultul oftalmologic; pentru diagnostic și tratament adresați-vă unui medic specialist. Validare medicală: Dr. Andreea Talpoș, medic validator IngesT (ORCID 0009-0002-3323-8106).