Feritina scăzută — ce înseamnă?

Rezumat rapid: Feritina scăzută este diagnostică pentru deficit de fier — singurul marker de laborator care confirmă epuizarea depozitelor de fier înainte de apariția anemiei. Valori: feritina <15 ng/mL la femei, <30 ng/mL la bărbați (praguri standard); <30 ng/mL la toți adulții (prag optim recomandat). Simptomele deficitului de fier cu feritina scăzută apar ÎNAINTE de anemie: oboseală cronică, căderea părului, unghii fragile, palpitații, sindrom picioarelor neliniștite. Specialistul recomandat: medic de familie pentru forme ușoare; internist sau gastroenterolog pentru deficit persistent sau sângerare ocultă suspectată.

Praguri feritina pentru diagnosticul deficitului de fier

Prag	Feritina (ng/mL)	Semnificație
Deficit cert de fier	< 15 (femei), < 30 (bărbați)	Depozitele de fier sunt epuizate
Deficit funcțional	15 – 30 cu simptome	Depozite marginale; eritropoieza este compromisă
Subfuncțional (în inflamație)	< 100 cu CRP crescut	Deficit probabil mascat de inflamație
Zona gri (cu simptome)	30 – 50	Posibil deficit; evaluați saturația transferinei

Când consulți medicul: Feritina <15 ng/mL, mai ales cu simptome (oboseală, căderea părului) sau la femeile cu menstruații abundente, necesită consultul medical pentru identificarea cauzei și inițierea tratamentului cu fier.

De ce feritina scăzută este mai importantă decât se crede

Există o concepție greșită frecventă: deficitul de fier este sinonim cu anemia. În realitate, deficitul de fier parcurge trei stadii succesive, iar anemia este stadiul final:

Stadiul 1 — Depleția depozitelor (feritina scăzută, hemoglobina normală): Depozitele de fier din ficat, splină și măduvă osoasă se epuizează progresiv. Feritina scade sub 30 ng/mL, dar hemoglobina rămâne normală (eritropoieza continuă din fierul plasmatic). Simptomele sunt nespecifice și frecvent ignorate: oboseală, sensibilitate la frig, dificultăți de concentrare, iritabilitate.

Stadiul 2 — Eritropoieza deficitară (feritina <15 ng/mL, saturație transferină <16%): Fierul plasmatic disponibil devine insuficient pentru sinteza optimă a hemoglobinei. Apar eritrocite microcitare și hipocrome, dar hemoglobina poate rămâne în limite normale (sub limita inferioară, dar nu anemie certă). Simptomele se accentuează: palpitații la efort, dispnee la activitate fizică moderată.

Stadiul 3 — Anemia feriprivă (Hb <12 g/dL femei, <13 g/dL bărbați): Epuizarea completă a fierului produce anemie microcitară hipocromă. Simptomele sunt evidente: paloare, oboseală invalidantă, tahicardie de repaus.

Recunoașterea stadiului 1 și 2 este esențial — tratarea deficitului de fier înainte de anemie previne suferința prelungită, normalizează performanța cognitivă și ameliorează calitatea vieții.

Cauzele deficitului de fier — evaluare sistematică

Deficitul de fier nu este un diagnostic în sine, ci un semn care impune identificarea cauzei. Principalele mecanisme:

Aport insuficient: Dieta vegetariană/vegană strictă (fierul ne-hem din plante are biodisponibilitate de 1–5% față de 15–30% pentru fierul hem din carne); sărăcie alimentară; sugari alimentați exclusiv cu lapte de vacă (deficit de fier, vitamina B12 și zinc). Suplimentarea cu fier corectează valorile, dar dieta trebuie optimizată pe termen lung.

Malabsorbție: Boala celiacă (cele mai frecvente manifestare extraintestinală = anemia feriprivă; suspectați celiac la orice deficit de fier refractar la tratament oral); gastrita atrofică și infecția cu Helicobacter pylori (reduc aciditatea gastrică necesară pentru absorbția fierului); boala Crohn duodenojejunală; chirurgia bariatrică (bypass gastric exclude duodenul, locul principal de absorbție).

Pierderi de sânge: Menstruații abundente (menometroragie) — cauza nr. 1 la femeile în premenopauză; orice femei cu feritina scăzută fără altă cauza trebuie evaluată ginecologic; sângerare digestivă ocultă — cauza principală la bărbați și femeile postmenopauza cu deficit de fier (impune colonoscopie/endoscopie de urgență pentru excluderea cancerului colorectal sau gastric); hemoragie respiratorie, urinară sau alt focar.

Necesar crescut: Sarcina (necesită 1.000 mg fier suplimentar: 300–350 mg pentru făt, 500 mg pentru expansiunea masei eritrocitare, 150 mg pierderi); alăptarea (150–200 mg fier/lună); creșterea rapidă la adolescenți; sportivii de performanță (hemoliza intravasculară, transpirație, mioglobinurie microscopică).

Tratamentul deficitului de fier — ghid practic

Tratamentul are două componente: corectarea deficitului și tratarea cauzei.

Suplimentare orală: Prima alegere pentru deficitul ușor–moderat fără malabsorbție. Preparate de elecție: sulfat feros (100–200 mg fier elemental/zi, administrat pe stomacul gol sau cu suc de portocale); gluconat feros, fumarat feros (tolerabilitate mai bună, absorbție ușor mai mică). Durata: minim 3 luni după normalizarea hemoglobinei, pentru refacerea depozitelor (feritina >50 ng/mL). Efecte adverse frecvente: constipație, greață, fecale negre (fier neabsorbit — normal).

Sfaturi pentru maximizarea absorbției: Luați fierul pe stomacul gol sau cu vitamina C (acidul ascorbic crește absorbția de 2–3 ori); evitați calciul (lapte, antiacide), taninii (ceai negru, cafea) și fitații (cereale integrale) în jurul administrării fierului; nu luați fierul concomitent cu antibiotice cu fluorochinolone sau tetracicline.

Fier intravenos: Indicat când: malabsorbție dovedită (celiachie, post-chirurgie bariatrică); intoleranță la fierul oral; deficit sever cu simptome invalidante (necesitate de corecție rapidă); boală inflamatorie intestinală activă (fierul oral agravează inflamația intestinală); pacienți dializați sau cu insuficiență renală cronică. Preparate IV moderne (ferric carboxymaltose, iron sucrose) sunt sigure și eficiente.

Monitorizarea tratamentului: Hemoglobina crește cu 1–2 g/dL la 3–4 săptămâni de la inițierea tratamentului; feritina se normalizează mai lent (3–6 luni). Dacă hemoglobina nu crește în 4 săptămâni, reevaluați diagnosticul și cauza.

Simptome specifice deficitului de fier (fără anemie)

Deficitul de fier cu feritina scăzută dar hemoglobina normală produce simptome distinctive care sunt frecvent nerecunoscute sau atribuite altor cauze:

Căderea părului (efluvium telogen): Cel mai frecvent simptom al deficitului de fier la femei. Firul de păr necesită fier pentru proliferarea celulelor matricei foliculare. Feritina sub 50–70 ng/mL (chiar cu hemoglobina normală) poate produce căderea difuză a părului. Tratamentul cu fier duce la oprirea căderii în 3–6 luni și regrowth vizibil în 6–12 luni.

Sindromul picioarelor neliniștite (RLS): Senzație de disconfort profund în membrele inferioare, cu impuls irezistibil de mișcare, agravat în repaus (mai ales noaptea). Deficitul de fier cerebral (feritina LCR scăzut) perturbă sinteza dopaminei în ganglionii bazali. Feritina serică <50 ng/mL este asociată cu RLS; suplimentarea cu fier ameliorează simptomele în 30–50% din cazuri.

Pica (geofagie, pagofagie): Dorința patologică de a consuma substanțe non-alimentare — gheață (pagofagia este aproape patognomonică pentru deficit de fier), pământ, argilă, amidon. Mecanism necunoscut, dar dispare la corectarea deficitului.

Koilonichia (unghii în lingură): Unghii subțiate, plate sau concave, friabile. Apare în deficitul de fier sever și cronic; necesită luni de tratament pentru normalizare.

Repletia feritinei: strategii terapeutice complete

Tratamentul deficitului de fier se adapteaza in functie de severitate, cauza si toleranta pacientului. Fierul oral ramane prima linie terapeutica in deficitul necomplicat: sulfat feros 325 mg (65 mg fier elemental) de 2-3 ori pe zi, intre mese, pentru absorbtie maxima. Doza zilnica recomandata de fier elemental este de 150-200 mg/zi pentru adulti si 3-6 mg/kg/zi pentru copii. Efectele adverse digestive (greata, constipatie, diaree) apar la 30-40% din pacienti si sunt principala cauza de abandon terapeutic; reducerea dozei sau administrarea cu mese amelioreaza toleranta, cu pretul reducerii absorbtiei cu 40-50%.

Durata tratamentului oral este de minimum 3 luni dupa normalizarea feritinei (nu doar a hemoglobinei), pentru refacerea depozitelor. Feritina se normalizeaza mai lent decat hemoglobina: hemoglobina creste cu ~1-2 g/dL pe luna, dar feritina poate ramane scazuta inca 2-3 luni dupa normalizarea hemoglobinei. Monitorizarea include hemoleucograma la 4 saptamani de la initierea tratamentului (evaluarea raspunsului) si feritina la 3 luni pentru confirmarea repletirii depozitelor.

Fierul intravenos: indicatii si protocoale

Fierul intravenos este indicat cand: absorbtia orala este compromisa (rezectie gastrica, boala celiaca, boala Crohn), deficitul este sever (feritina sub 5 ng/mL, hemoglobina sub 7 g/dL), se necesita corectie rapida (preoperator, insuficienta cardiaca cu anemie, sarcina tardiva), sau pacientul nu tolereaza fierul oral. Preparatele disponibile includ fier saharozat (Venofer), fier gluconat, fier carboximaltozat (Ferinject) si fier dextran cu greutate moleculara mica.

Fierul carboximaltozat (1000 mg intr-o singura perfuzie de 15 minute) are cel mai favorabil profil de siguranta si comoditate dintre preparatele actuale. Hipofosforemie temporara (in primele 4-12 saptamani) este un efect advers specific fierului carboximaltozat si izomaltozidului, cu incidenta mai ridicata decat la alte preparate. La pacientii cu insuficienta renala cronica, fierul IV este preferat celui oral deoarece absorbtia orala este redusa, iar pierderea de fier prin hemodializa este constanta.

Cauze ascunse ale deficitului de fier: investigatii suplimentare

Daca feritina ramane scazuta dupa tratament corect sau daca deficitul recidiveaza, trebuie cautata o cauza ascunsa de pierdere sau malabsorbtie. Sangerarile oculte gastrointestinale sunt detectate prin testul hemocult (sange ocult in materii fecale) si investigate endoscopic: colonoscopie (cancer de colon, polipi, colita) si gastroscopie (ulcer peptic, gastrită, cancer gastric). La femeile premenopauza, menometroragia (sangerare menstruala abundenta sau neregulata) este cea mai frecventa cauza de deficit de fier si necesita evaluare ginecologica.

Boala celiaca este o cauza frecvent subdiagnosticata de malabsorbtie a fierului; screeningul cu anticorpi anti-transglutaminaza IgA si IgG este recomandat la orice pacient cu deficit de fier inexplicat, mai ales daca prezinta simptome digestive sau asociaza deficit de folat/vitamina B12. Infectia cu Helicobacter pylori poate contribui la deficit de fier prin sangerari gastrice oculte si prin reducerea absorbtiei fierului; eradicarea H. pylori imbunateste raspunsul la terapia cu fier.

Impactul deficitului de fier asupra performantei cognitive si fizice

Deficitul de fier, chiar si inainte de aparitia anemiei manifeste, afecteaza performanta cognitiva si fizica. Fierul este esential pentru sinteza neurotransmitatorilor (dopamina, noradrenalina, serotonina) si pentru mielinizarea fibrelor nervoase. La copii, deficitul de fier in primii 2 ani de viata poate produce deficite cognitive si comportamentale persistente, chiar si dupa corectarea anemiei. La adulti, oboseala, dificultatile de concentrare si scaderea tolerantei la efort sunt frecvent raportate. Recuperarea performantei cognitive si fizice dupa tratamentul deficitului de fier este documentata, dar poate dura cateva luni. Investigatiile suplimentare recomandate pentru excluderea cauzelor ascunse includ determinarea sideremiei (fier-seric), saturatiei transferinei si capacitatii totale de legare a fierului (tibc).

De ce feritina este cel mai important marker al deficitului de fier

Feritina serică reflectă cu precizie rezervele totale de fier din organism, spre deosebire de fierul seric (care variază cu alimentația zilnică) sau de hemoglobina (care scade abia când rezervele sunt complet epuizate). Fiziologic, feritina este proteina de stocare intracelulară a fierului, iar mica fracțiune care circulă în sânge (feritina serică) corespunde fidel rezervelor tisulare. O feritina sub 30 ng/mL indică rezerve diminuate, chiar dacă hemoglobina este încă normală — aceasta este faza de deficit de fier fără anemie (deficit funcțional), în care simptomele pot fi deja prezente.

Secvența deficitului de fier: (1) Depleție de fier (feritina scăzută, fier seric normal, hemoglobina normală) → (2) Eritropoieză cu deficit de fier (feritina scăzută, TIBC crescut, saturația transferinei scăzută, hemoglobina normală sau la limita inferioară) → (3) Anemia feriprivă (hemoglobina scăzută, eritrocite mici și hipocrome, MCV și MCH scăzute). Tratamentul în primele două faze previne apariția anemiei manifeste.

Simptome ale deficitului de fier fără anemie (feritina scăzută, hemoglobina normală)

Paradoxal, deficitul de fier chiar fără anemie manifestă produce simptome semnificative, deoarece fierul participă la procese celulare esențiale dincolo de transportul oxigenului:

• Oboseală cronică și scăderea rezistenței la efort — fierul este esențial pentru lanțul respirator mitocondrial (citocromi) și pentru producerea ATP în mușchi; deficitul reduce capacitatea aerobă chiar cu hemoglobina normală
• Sindromul picioarelor neliniștite (RLS — Restless Legs Syndrome) — o asociere puternică, confirmată de studii; deficitul de fier în sistemul nervos central perturbă dopamina și produce nevoia irezistibilă de a mișca picioarele, mai ales nocturn; suplimentarea cu fier ameliorează RLS în 60-70% din cazuri când feritina este sub 75 ng/mL
• Căderea excesivă a părului (telogen effluvium) — fierul este esențial pentru proliferarea celulelor foliculare; feritina sub 70 ng/mL este un factor de risc documentat pentru alopecia difuză, mai ales la femei; suplimentarea normalizează feritina și reduce căderea părului în 3-6 luni
• Dificultăți de concentrare și performanță cognitivă redusă — fierul este esențial pentru sinteza neurotransmițătorilor (dopamina, serotonina) și pentru mielinizare; deficit la copii și adolescenți afectează scorul IQ și performanța școlară
• Reducerea imunității — limfocitele T și NK au nevoie de fier pentru proliferare și activitate citotoxică; deficitul reduce răspunsul imun celular
• Palpitații și dispnee la efort mic — chiar cu hemoglobina normală, reducerea fierului muscular și mitocondrial produce dispnee de efort disproporționată
• Uscăciunea pielii, părul lipsit de strălucire, unghii fragile — simptome ale depletiei cronice de fier

Cauzele frecvente de feritina scăzută

Aport alimentar insuficient

Dietele vegetariene și vegane sunt cel mai mare factor de risc alimentar pentru deficitul de fier, din două motive: absența fierului hemic (forma din carne, cu biodisponibilitate 15-35%) și prezența inhibitorilor de absorbție (fitați în cereale integrale și leguminoase, oxalați în spanac și sfeclă, polifenoli în ceai și cafea). Fierul non-hemic din plante (2-10% biodisponibilitate) este mult mai puțin absorbit. Vitamina C (acid ascorbic) crește semnificativ absorbția fierului non-hemic de 3-6 ori — consumul simultan de vitamina C cu sursele de fier vegetal este esențial la vegetarieni.

Alte grupuri cu risc de aport insuficient: copiii mic (perioadă de creștere rapidă cu necesar crescut), adolescentele (menstruație + creștere), sportivii (necesar crescut + pierderi prin transpirație și hemolizare prin impact), persoanele vârstnice (aport alimentar redus, gastrită cu aclorhidrie).

Pierderi crescute de sânge

Menorragia (sângerare menstruală abundentă) este cea mai frecventă cauză de deficit de fier la femeile de vârstă fertilă din țările occidentale. Pierderea de peste 80 ml de sânge per ciclu (normala este 30-40 ml) epuizează rapid rezervele de fier. Simptome sugestive: cicluri care necesită mai mult de o protecție/oră, cheaguri de sânge mai mari de 2,5 cm, cicluri care durează mai mult de 7 zile. Tratamentul cauzei menorrhagiei (fibrom uterin, endometrioză, trombocitopenie, hipotiroidism) este esențial alături de suplimentarea cu fier.

Sângerările gastrointestinale sunt cauza principală de deficit de fier la bărbați adulți și la femei postmenopauza. Chiar și pierderile microscopice (occulte), neperceptibile macroscopic, pot epuiza rezervele de fier în luni-ani. Cauze: ulcerul peptic (gastric sau duodenal), gastrită erozivă (AINS, alcool), cancer colorectal, polipi colonici, angiodisplazie, boala celiacă (nu produce sângerare dar reduce absorbția), boala Crohn și colita ulcerativă. Orice bărbat sau femeie postmenopauza cu feritina scăzută fără cauză evidentă necesită investigarea tractului gastrointestinal (colonoscopie, endoscopie superioară).

Absorbție intestinală redusă

Boala celiacă produce atrofia vilozităților duodenale — locul principal de absorbție al fierului. Până la 50% din adulții cu boală celiacă nediagnosticată prezintă anemie feriprivă ca manifestare principală sau unică. Testarea anticorpilor anti-transglutaminază tisulară (anti-tTG IgA) este recomandată la orice pacient cu deficit de fier refractar la tratament corect sau fără cauză de pierderi evidentă.

Gastrectomia și cirurgia bariatrică: stomacul produce acid clorhidric (HCl) esențial pentru conversia fierului oxidat (Fe3+) la fier redus (Fe2+), forma absorbabilă. Bypass gastric și sleeve gastrectomy reduc suprafața gastrică și duodenală; deficitul de fier apare la 30-50% din pacienți în primii 2 ani postoperator și necesită suplimentare agresivă (adesea intravenos).

Inhibitorii de pompă de protoni (IPP) pe termen lung: omeprazolul, pantoprazolul, lansoprazolul reduc aciditatea gastrică și pot interfera cu absorbția fierului non-hemic. Utilizarea cronică a IPP la pacienți cu risc de deficit de fier necesită monitorizare periodică a feritinei.

Tratamentul deficitului de fier — ghid practic

Forme orale de fier

Sulfatul feros (fumaratul feros, gluconatul feros) sunt săruri de fier bivalent (Fe2+) cu biodisponibilitate bună și cost redus. Doza standard: 100-200 mg fier elemental/zi la adulți (ex: 1 comprimat de 256 mg sulfat feros = 80 mg fier elemental, de 2-3 ori/zi). Efecte adverse frecvente: greață, constipație, dureri abdominale, scaune negre (colorare fiziologică a scaunelor). Se administrează pe stomacul gol cu vitamina C (suc de portocale) pentru absorbție maximă; evitați administrarea cu lapte, ceai, cafea sau antiacide (reduc absorbția).

Fierul polimaltozat (Maltofer, Ferrum Hausmann) este o formă de fier trivalent (Fe3+) cu mai puține efecte adverse digestive, mai bine tolerat la gravide și copii, dar cu biodisponibilitate mai redusă decât fierul bivalent. Se poate lua cu alimente. Deși mai scump, este preferat la pacienții cu intoleranță digestivă la sulfatul feros.

Durată de tratament: minimum 3 luni pentru umplerea rezervelor, chiar dacă hemoglobina se normalizează mai rapid (în 6-8 săptămâni). Feritina trebuie să ajungă peste 50-70 ng/mL (nu doar la limita normalului) pentru a reconstitui rezervele complete. Reevaluare la 3 și 6 luni.

Fierul intravenos (IV)

Indicat când: suplimentarea orală este insuficientă sau netolerantă, malabsorbție severă (boala celiacă activă, bypass gastric), sângerare activă continuă care depășește capacitatea de absorbție, anemia din bolile cronice inflamatorii (când absorbția este blocată de hepcidina crescută), insuficiența renală cronică cu deficit de fier pentru eritropoietica. Preparate moderne: fier sucroze (Venofer), fier carboximeltoze (Ferinject), fier izomaltozid (Monofer) — cu risc redus de reacții anafilactice față de preparatele mai vechi.

Întrebări frecvente (FAQ) despre feritina scăzută

Feritina scăzută cu hemoglobina normală necesită tratament?

Da, în prezența simptomelor (oboseală, căderea părului, sindromul picioarelor neliniștite, tulburări cognitive) sau la grupuri cu risc (gravide, sportivi, copii în creștere). Feritina sub 30 ng/mL cu simptome este o indicație clară de suplimentare. Chiar asimptomatic, feritina sub 15 ng/mL reprezintă rezerve practic epuizate și necesită intervenție.

De ce feritina mea este scăzută deși mănânc carne?

Consumul de carne nu garantează suficient fier dacă: cantitățile sunt insuficiente, există pierderi crescute (menstruație abundentă, sângerare digestivă), există malabsorbție (boala celiacă, gastrită atrofică), consumați concomitent mulți inhibitori de absorbție (ceai, cafea, lapte la masă), sau aveți un necesar crescut (sarcină, alăptare, sport intensiv).

Câte luni durează tratamentul cu fier pentru a normaliza feritina?

Hemoglobina se normalizează în 6-8 săptămâni, dar rezervele (feritina) necesită 3-6 luni de tratament corect. Mulți pacienți opresc tratamentul prematur când se simt mai bine. Reevaluarea feritinei la 3 luni de tratament este necesară pentru ajustarea duratei.

Cât de mult fier conțin alimentele principale?

Surse de fier hemic (absorbție 15-35%): ficat de vită 6-7 mg/100g, scoici și stridii 5-12 mg/100g, carne roșie (vită, miel) 2-3 mg/100g, pui și curcan (carne închisă) 1-2 mg/100g. Surse de fier non-hemic (absorbție 2-10%): linte 3,3 mg/100g gătită, spanac 2,7 mg/100g gătit, fasole neagră 2,1 mg/100g gătită, tofu 2-3 mg/100g, semințe de dovleac 8 mg/100g. Necesarul zilnic: bărbați 8 mg/zi, femei 18 mg/zi (premenopauzal), gravide 27 mg/zi.

Fierul poate fi supradozat cu suplimentele?

La adulți sănătoși, supradozarea cu suplimente orale de fier este rară — organismul reglează absorbția intestinală (hepcidina reduce absorbția când rezervele sunt pline). Toxicitate acută: la ingestia masivă (mai ales la copii mici) — vărsături, diaree sangvinolentă, șoc. Toxicitate cronică: hemocromatoza (boala genetică de acumulare a fierului) nu este cauzată de suplimentare la persoane fără mutații genetice. Testele genetice pentru hemocromatoză (mutația HFE C282Y) sunt recomandate la feritina persistent crescută fără cauză inflamatorie.

Urgența depinde de valoarea feritinei și de context:

Urgentă (evaluare în aceeași zi / urgențe): Feritina >1.000 ng/mL cu febră, pancitopenie sau deteriorare clinică acută — suspiciune de sindrom hemofagocitic; feritina <10 ng/mL cu tahicardie, dispnee sau semne de anemie severă; sângerare activă identificată sau suspectată la un bărbat sau femeie postmenopauza cu feritina scăzuta — excluderea urgentă a cancerului digestiv.

Semi-urgentă (consultul în câteva zile): Feritina <15 ng/mL la femei sau <30 ng/mL la bărbați, mai ales cu simptome (oboseală, căderea părului); deficit de fier la bărbați adulți sau femei postmenopauza fără cauza evidentă — necesită colonoscopie și endoscopie digestivă superioară; feritina >300 ng/mL persistent cu saturație transferinei >45% — suspiciune hemocromatoză, investigare genetică urgentă.

Planificat (consultul în câteva săptămâni): Feritina 15–50 ng/mL cu simptome sugestive (căderea părului, oboseală cronică) — inițierea tratamentului oral cu fier și evaluarea cauzei; feritina moderat crescut (100–500 ng/mL) cu CRP crescut — tratarea cauzei inflamatorii și repetarea feritinei după remitere.

Specialiștii indicați: medicul de familie pentru deficitul ușor–moderat fără cauze complexe; gastroenterologul pentru malabsorbție sau sângerare digestivă; ginecologul pentru menometroragie; hematologul pentru hemocromatoză sau anemii complexe; internistul pentru evaluarea completă a hiperferitinemielor.