Fosfor crescut — ce înseamnă?

Fosforul seric crescut (hiperfosfatemie) — peste 4,5 mg/dL la adulti — este cel mai frecvent intalnit in insuficienta renala cronica avansata, unde rinichii nu mai pot excreta fosforul alimentar in mod adecvat. Fosforul crescut contribuie direct la calcificarea vasculara, hiperparatiroidismul secundar si mortalitatea cardiovasculara la pacientii dializati. Este o urgenta relativa care necesita management dietetic si farmacologic prompt.

Valori normale fosfor

Fosfor seric — valori de referinta

Grup	Interval normal
Adulti	2,5 – 4,5 mg/dL (0,81 – 1,45 mmol/L)
Copii (0–5 ani)	4,5 – 6,5 mg/dL (valori mai mari, fiziologic)
Copii (6–12 ani)	3,5 – 5,5 mg/dL
Adolescenti	2,9 – 5,4 mg/dL
Sarcina	Usor scazut (hemodilutie)

Hiperfosfatemia in insuficienta renala cronica — mecanisme si consecinte

Rinichii excreta 85–95% din fosforul filtrat glomerular. In boala renala cronica (BRC), pe masura ce GFR scade, capacitatea de excretie fosfatica se reduce. In stadiile precoce (GFR 30–60 mL/min), hiperfosfatemia este compensata prin cresterea FGF-23 (Fibroblast Growth Factor 23) si PTH, care cresc excretia tubulara de fosfor. In stadiile avansate (GFR <30 mL/min), mecanismele compensatorii sunt depasite si fosforul se acumuleaza.

Consecintele hiperfosfatemiei in BRC:

• Calcificarea vasculara si valvulara — fosforul in exces se leaga de calciu si precipita in pereti vasculari (media arteriala) si valve cardiace; calcificarea arterei aorte si a vaselor coronare este un predictor major de moarte cardiovasculara in dializati
• Hiperparatiroidismul secundar — fosforul scazut reglementarea calcitriolului (1,25-OH-vitamina D) si creste PTH; PTH cronic crescut produce osteita fibrosa chistica si fragilitate osoasa
• Boala osoasa renala (osteodistrofia renala) — hiperfosfatemie + hipocalcemie + PTH crescut + deficit calcitriol → demineralizare osoasa, fracturi de fragilitate
• Prurit uremic — depunerea cristalelor de fosfat de calciu in piele este un mecanism al pruitului intens la dializati
• Calcificaza metastatica — depuneri de fosfat de calciu in tesuturi moi, articulatii, cornee (band keratopathy), plamani

Hiperfosfatemia — cauze in afara BRC

Hipoparatiroidismul — PTH scazut sau absent nu mai stimuleaza tubii renali sa reabsoarba calciul si sa excrete fosforul. Rezultatul: hipocalcemie + hiperfosfatemie (combinatie patognomonica pentru hipoparatiroidism). Cauze: postoperator (tiroidectomie sau paratiroidectomie — cea mai frecventa cauza la adulti), autoimun (asociat cu alte boli autoimune endocrine), genetic (sindromul DiGeorge, mutatii CASR).

Pseudohipoparatiroidismul (PHP) — PTH este crescut (sau normal), dar organele tinta (rinichi, os) nu raspund la PTH din cauza rezistentei la receptorul PTH (mutatii GNAS). Rezultatul: hipocalcemie + hiperfosfatemie + PTH crescut. Tipic: osteodistrofia hereditara Albright (statura mica, obezitate, brahidactilie, calcificari subcutanate, deficit cognitiv).

Rabdomioliza — lezarea masiva a tesutului muscular elibereaza fosforul intracelular in circulatie. Hiperfosfatemia + hipocalcemie + creatinkinaza extrem de crescuta + mioglobinurie (urina rosie-bruna). Cauze: traumatisme crush, arsuri extinse, efort fizic extrem (rhabdo de efort), statine in doze mari, statuts epilepticus, intoxicatia cu alcool, hipertermia maligna.

Sindromul de liza tumorala (SLT) — in cursul chimioterapiei agresive sau spontan in limfoame si leucemii cu masa tumorala mare, distrugerea masiva a celulelor tumorale elibereaza fosforul intracelular in circulatie. SLT este definit de: hiperfosfatemie + hiperkaliemie + hiperuricemie + hipocalcemie (fosfatul precipita calciul) + insuficienta renala acuta (uratat si fosfat de calciu cristalizeaza in tubii renali). Profilaxia cu allopurinol si hidratare agresiva reduce riscul SLT.

Excesul de vitamina D (hipervitaminoza D) — creste absorbtia intestinala de fosfor si calciu; hiperfosfatemie + hipercalcemie in intoxicatia cu vitamina D.

Acidoza metabolica — in acidoza, fosforul intracelular iese din celule (schimb ionic). Hiperfosfatemia in acidoza diabetica (CAD) este tranzitorie — dispare la corectarea acidozei si rehidratare.

Tratamentul hiperfosfatemiei

Restrictia dietetica este primul pas: reducerea aportului de fosfor la 800–1000 mg/zi. Alimentele bogate in fosfor biodisponibil (fosfor anorganic din aditivi alimentari): alimente procesate, bauturi tip cola (acid fosforic), mezeluri, conserve. Fosforul organic din proteIne animale (carne, peste, oua) este mai putin absorbit decat cel din aditivi. Pacientii dializati primesc educatie dietetica specifica privind continutul de fosfor al alimentelor.

Chelatorii de fosfor (luati cu mesele pentru a lega fosforul alimentar in intestin, reducand absorbtia):

• Carbonat de calciu si acetat de calciu — ieftini, eficienti; risc de hipercalcemie in doze mari; contraindicati in hipercalcemie
• Sevelamer (Renagel, Renvela) — chelator non-calcic, non-metalic; reduce fosfor fara risc de hipercalcemie; scade LDL-colesterol; mai scump
• Carbonat de lantanum (Fosrenol) — eficient; efecte pe termen lung necunoscute (acumulare osoasa)
• Sucroferric oxyhydroxide (Velphoro) — chelator pe baza de fier; doza mica, eficienta buna

Dializa elimina fosforul, dar insuficient pentru a compensa aportul alimentar — chelatorii sunt necesari chiar si la dializati. Hemodializa de durata lunga (8 ore/sedinta, de 3 ori/saptamana) elimina fosforul mai eficient decat hemodializa standard (4 ore).

Analogii de vitamina D activata (calcitriol, paricalcitol, alfacalcidol) si calcimimeticele (cinacalcet) controleaza PTH secundar si, indirect, fosforul.

Investigatii complementare recomandate

• Calciu seric total si ionizat — hipoparatiroidism: fosfor crescut + calciu scazut
• PTH intact (iPTH) — crescut in BRC (hiperparatiroidism secundar), scazut in hipoparatiroidism
• Creatinina si GFR estimat — evalueaza functia renala
• 25-OH vitamina D — deficitul de vitamina D aggraveaza hiperparatiroidismul secundar
• Magneziu seric — hipomagneziemia reduce secretia de PTH si aggraveaza hipocalcemia
• FGF-23 — fosfataza 23 crescuta precede hiperfosfatemia in BRC stadii precoce; marker predictiv de mortalitate cardiovasculara
• Creatinkinaza (CK) — crescuta masiv in rabdomioliza
• Radiografie osoasa sau densitometrie — evalueaza osteodistrofia renala in BRC cu PTH crescut cronic

Cand sa consulti medicul

Hiperfosfatemia la un pacient cu boala renala cronica trebuie monitorizata lunar si manageriata activ. In afara BRC, hiperfosfatemia asociata cu hipocalcemie necesita evaluare endocrinologica urgenta (hipoparatiroidism). Rabdomioliza si sindromul de liza tumorala sunt urgente medicale. Consulta nefrologul, internistul sau endocrinologul.

## Fosforul — rol fiziologic și valori de referință Fosforul este al doilea mineral ca abundență în organism după calciu, cu o concentrație totală corporală de aproximativ 700 g la adult, din care 85% se găsește în oase și dinți sub formă de hidroxiapatită (Ca10(PO4)6(OH)2). Restul de 15% este distribuit în celulele corpului (14%) și în lichidul extracelular (1%). Fosforul participă la structura membranelor celulare (fosfolipide), la metabolismul energetic (ATP — adenozin trifosfat, principala monedă energetică a celulei), la reglarea activității enzimatice prin fosforilare/defosforilare, la transportul oxigenului (2,3-difosfogliceratul eritrocitar — 2,3-DPG reglează curba de disociere a hemoglobinei) și la sinteza acizilor nucleici. Fosforul seric se găsește sub formă de fosfat anorganic, cu valori normale la adulți de 0,87-1,45 mmol/L (2,7-4,5 mg/dL). Valorile diferă la copii (mai mari, reflectând nevoile de creștere osoasă: 1,3-1,8 mmol/L) și la vârstnici (ușor mai mici). Homeostazia fosforului este reglată de parathormon (PTH — crește excreția renală de fosfat), vitamina D (crește absorbția intestinală), FGF-23 (fibroblast growth factor 23 — fosfatonina produsă de osteocite, care crește excreția renală de fosfat și inhibă activarea vitaminei D) și klotho (coreceptor pentru FGF-23, exprimat predominant în rinichi și os). Aportul zilnic recomandat de fosfor este de 700 mg/zi la adulți, necesarul crescând în sarcină și lactație. ## Hiperfosfatemia în insuficiența renală cronică Hiperfosfatemia (fosfat seric >1,45 mmol/L sau >4,5 mg/dL, cu manifestări clinice semnificative la >1,78 mmol/L sau >5,5 mg/dL) este complicația metabolică cea mai frecventă a insuficienței renale cronice avansate, afectând 70-80% dintre pacienții aflați în program de dializă. Rinichiul filtrat în mod normal 6-8 g de fosfat pe zi, din care reabsoarbe aproximativ 85% la nivel tubular proximal prin cotransportori sodium-fosfat tip IIa și IIc (NaPi-IIa, NaPi-IIc), reglați de PTH și FGF-23. Odată cu scăderea ratei de filtrare glomerulară sub 30-25 mL/min/1,73m2, capacitatea de excreție renală a fosfatului devine insuficientă față de aportul alimentar, iar fosfatul se acumulează în sânge. Hiperfosfatemia stimulează secreția de PTH (hiperparatiroidism secundar), suprimă activarea vitaminei D la nivel renal (reducând producția de calcitriol și absorbția intestinală de calciu), și activează FGF-23 în os ca mecanism compensator. Excesul de FGF-23 la pacienții cu IRC este asociat independent cu mortalitate cardiovasculară crescută, hipertrofie ventriculară stângă și risc de fibrilație atrială. Managementul hiperfosfatemiei în IRC include restricția dietetică de fosfat, dializă adecvată (hemodializă de 3-4 ori/săptămână, dializă peritoneală continuă ambulatorie) și chelatoare de fosfat. Controlul optim al fosforului seric (<1,45 mmol/L sau <4,5 mg/dL) este asociat cu reducerea mortalității la pacienții dializați. ## Hiperfosfatemia în hipoparatiroidism Hipoparatiroidismul, caracterizat prin secreție insuficientă sau absentă de PTH, determină hiperfosfatemie prin pierderea acțiunii fosfaturice a PTH la nivel tubular renal. În mod normal, PTH inhibă cotransportorii NaPi-IIa și IIc din tubul proximal, reducând reabsorbția de fosfat și crescând fosfaturia. Absența PTH duce la retenție renală de fosfat și creșterea fosfatemiei. Concomitent, PTH scăzut reduce mobilizarea calciului din os și activarea vitaminei D renale, determinând hipocalcemie — principala manifestare clinică a hipoparatiroidismului. Combinația de hiperfosfatemie și hipocalcemie este caracteristică și permite orientarea diagnosticului. Cauzele de hipoparatiroidism includ: postchirurgical (cea mai frecventă — după tiroidectomie totală sau paratiroidectomie), autoimun (izolat sau în cadrul sindromului poliglandular autoimun tip I), genetic (sindromul DiGeorge — deleție 22q11.2, hipocalcemie neonatală), infiltrativ (hemocromatoză, amiloidoză) și hipomagneziemia cronică severă (care inhibă secreția și acțiunea PTH). Tratamentul standard include suplimentarea cu calciu oral și vitamina D activă (calcitriol sau alfacalcidol), cu scopul de a menține calcemia în limitele normale-inferioare și de a controla hiperfosfatemia. Terapia de substituție cu PTH recombinant (PTH 1-84, teriparatidă) este disponibilă pentru hipoparatiroidismul cronic refractar la terapia convențională. ## Hiperfosfatemia în pseudohipoparatiroidism Pseudohipoparatiroidismul (PHP) este un grup de afecțiuni rare caracterizate prin rezistența la acțiunea PTH la nivelul organelor țintă (rinichi, os), în ciuda unor niveluri normale sau crescute de PTH circulant. Rezultatul biochimic este identic cu cel din hipoparatiroidismul adevărat: hipocalcemie, hiperfosfatemie și PTH crescut sau inadecvat de normal. Cel mai frecvent tip, PHP tip 1a (sindromul Albright), este cauzat de mutații heterozigote inactivatoare ale genei GNAS1 (care codifică subunitatea Gsalpha a proteinei G stimulatoare) transmise matern, și se asociază cu osteodistrofia ereditară Albright: statură mică, obezitate, față rotundă, brahidactilie (scurtarea metacarpienelor IV și V), calcificări subcutanate și retard mental variabil. Diagnosticul PHP se bazează pe combinația de hipocalcemie + hiperfosfatemie + PTH crescut, în absența insuficienței renale, confirmată de absența fosfaturiei sau a creșterii AMPc urinar după administrarea de PTH exogen (testul Ellsworth-Howard). Testele genetice moleculare pot identifica mutația GNAS1 sau anomalii de metilare ale regiunilor imprimate. Tratamentul PHP urmează aceleași principii ca și hipoparatiroidismul: suplimentare cu calciu și vitamina D activă, cu monitorizarea calcemiei, fosfatemiei și calciuriei pentru a evita nefrolitiaza și calcificările renale. ## Liza celulară masivă: sindromul de liză tumorală, rabdomioliză, hemoliză Liza celulară masivă eliberează cantități mari de fosfat intracelular în circulație, determinând hiperfosfatemie acută, uneori severă. Sindromul de liză tumorală (SLT) apare frecvent la inițierea chimioterapiei pentru tumori cu masă celulară mare și sensibilitate înaltă la tratament: leucemii acute (în special leucemia limfoblastică acută), limfoame Burkitt, tumori solide cu progresie rapidă. Criteriile SLT Cairo-Bishop includ hiperuricemie, hiperfosfatemie (>2,1 mmol/L), hipercalcemie sau hipocalcemie (calciul formează complexe cu fosfatul eliberat), hiperkaliemie și creșterea creatininei. Hiperfosfatemia severă din SLT poate precipita cu calciul, formând calcificări tisulare și determinând insuficiență renală acută prin nefropatie cu calcificare tubulară. Rabdomioliza — liza masivă a fibrelor musculare striate — eliberează fosfat, potasiu, mioglobină și purine din mușchi, determinând hiperfosfatemie, hiperkaliemie, hiperuricemie și insuficiență renală acută (prin nefrotoxicitatea mioglobinei). Cauzele includ: traumatisme musculare extinse (politraume, sindrom de strivire), efort fizic extrem, convulsii prelungite, hipertermie malignă, alcoolism acut, statine (mai ales în combinație cu fibrați sau inhibitori de CYP3A4). Hemoliza intravasculară masivă (transfuzii incompatibile, anemii hemolitice severe, mușcături de șarpe) contribuie, de asemenea, la creșterea fosfatemiei prin eliberarea fosfatului intracelular eritrocitar. ## Vitamina D — intoxicație și hiperfosfatemia Intoxicația cu vitamina D, deși rară în condițiile utilizării judicioase a suplimentelor, poate apărea la doze de vitamina D3 >10.000 UI/zi pe perioadă îndelungată sau la administrarea inadvertentă a unor doze foarte mari. Vitamina D în exces determină hipercalcemie și hiperfosfatemie prin multiple mecanisme: creșterea absorbției intestinale a ambelor minerale, mobilizarea calciului și fosfatului din os prin activarea osteoclastelor, și scăderea excreției renale de fosfat (prin suprimarea PTH și efectele directe ale vitaminei D pe tubul renal). Simptomele includ greață, vărsături, poliurie, polidipsie, slăbiciune musculară, nefrolitiază și, în cazuri severe, insuficiență renală. Diagnosticul se confirmă prin niveluri de 25-OH-vitamina D >150-250 ng/mL (intoxicație clară) sau >100 ng/mL în context clinic sugestiv, asociate cu hipercalcemie și/sau hiperfosfatemie. Tratamentul include oprirea suplimentului de vitamina D, hidratare intravenoasă și, în cazurile severe, corticosteroizi (care inhibă acțiunea vitaminei D pe intestin) sau bisfosfonați (pentru hipercalcemia severă). Formele active ale vitaminei D (calcitriol, alfacalcidol) au un timp de acțiune mai scurt și, la dozele terapeutice folosite în IRC sau hipoparatiroidism, riscul de intoxicație este mai mare și necesită monitorizare mai frecventă a calcemiei și fosfatemiei. ## Calcificările extrascheletice din hiperfosfatemia cronică Hiperfosfatemia cronică, în special la pacienții cu IRC, favorizează precipitarea de fosfat de calciu în țesuturile moi, un fenomen denumit calcificare metastatică sau calcificare extrascheletică. Calcificările apar preferențial în pereții arteriali (calcificare mediară — scleroza Mönckeberg), valvele cardiace (în special valva aortică și mitrală), articulațiile (calcificare periarticulară — calcinoza tumorală) și țesuturile perivasculare. Produsul calciu × fosfat (>4,4 mmol2/L2 sau >55 mg2/dL2) este utilizat ca marker al riscului de calcificare, deși validitatea sa ca predictor independent a fost parțial pusă în discuție în favoarea evaluărilor directe imagistice. Calcificările vasculare din IRC avansată cresc rigiditatea arterială, reduc complianța vasculară și contribuie la mortalitatea cardiovasculară crescută a acestei populații. Scorul de calciu coronarian (CAC) și ultrasonografia pentru calcificări vasculare periferice sunt utilizate pentru evaluarea extensiei calcificărilor și stratificarea riscului cardiovascular. Controlul fosfatemiei prin dietă, chelatoare și dializă adecvată rămâne principalul instrument de prevenire a calcificărilor progresive. Cinacalcet (calcimimetic) și paricalcitolul (analog vitamina D selectiv) reduc PTH și îmbunătățesc controlul mineral-osos, cu efect benefic asupra profilului calcificant, dar beneficiul lor direct asupra mortalității cardiovasculare rămâne în dezbatere. ## Hiperfosfatemia, boala cardiovasculară și FGF-23 în IRC FGF-23 (fibroblast growth factor 23) este un hormon fosfatonin secretat de osteocite ca răspuns la creșterea fosfatemiei și a vitaminei D active. Rolul său fiziologic este de a crește excreția renală de fosfat și de a suprima sinteza renală de calcitriol. În IRC, FGF-23 crește dramatic — de sute sau chiar mii de ori față de normal — ca mecanism compensator de menținere a fosfatemiei în limite normale în stadiile inițiale ale bolii. Paradoxal, nivelurile foarte înalte de FGF-23 exercită efecte nocive directe: hipertrofie ventriculară stângă (prin activarea FGF-R4 cardiac în absența klotho), activare inflamatorie, supresie imunitară și creșterea mortalității cardiovasculare independent de fosfatemie. Klotho, coreceptorul renal și vascular al FGF-23, scade progresiv pe măsura declinului funcției renale, determinând rezistența la FGF-23 și reducând eficiența fosfaturiei induse de acesta. Axa FGF-23/klotho este considerată un mediator central al sindromului cardio-renal în IRC. Măsurarea FGF-23 seric (intact sau C-terminal) oferă informații prognostice suplimentare față de fosfatemia simplă și este recomandată în evaluarea și monitorizarea pacienților cu IRC moderată-severă (stadiile G3-G5). Strategii terapeutice care reduc FGF-23 (controlul fosfatemiei, sevelamer vs calciu) sau care restabilesc semnalizarea klotho sunt subiect activ de cercetare. ## Chelatoarele de fosfat — indicații și efecte adverse Chelatoarele de fosfat sunt medicamente care se leagă de fosfatul din alimentele ingerate la nivel intestinal, formând complexe neabsorbabile excretate prin fecale. Ele reprezintă pilonul central al tratamentului farmacologic al hiperfosfatemiei în IRC. Carbonatul de calciu și acetatul de calciu sunt cele mai vechi și mai ieftine chelatoare, eficiente în reducerea fosfatemiei, dar cu risc de hipercalcemie (calciu absorbit din chelator), calcificări vasculare și inhibarea PTH. Sevelamerul (clorhidrat sau carbonat) este un chelator non-calcic, non-metalic, care nu determină hipercalcemie, reduce LDL-colesterolul și inhibitorul de inflamație, și poate reduce calcificările vasculare comparativ cu chelatoarele calcice; dezavantajul este costul crescut și numărul mare de comprimate necesare. Carbonatul de lantan este un chelator non-calcic cu eficiență dovedită, dar există preocupări legate de acumularea lantanului în țesuturi (os, ficat, ganglioni) la utilizarea pe termen lung, deși semnificația clinică a acestei acumulări nu este pe deplin clarificată. Chelatoarele pe bază de fier (sucroferice oxihidroxid, citrat de fier) combină efectul chelator de fosfat cu suplimentarea cu fier, utilă la pacienții cu IRC și anemie feriprivă. Chelatoarele se administrează obligatoriu în timpul meselor sau imediat după, nu între mese, pentru a maximiza legarea fosfatului alimentar. Aderența la tratament este o problemă majoră datorită numărului mare de comprimate și a efectelor gastrointestinale (constipație, flatulență, greață). ## Dieta hipofosfatică în hiperfosfatemie Restricția dietetică de fosfat la 800-1000 mg/zi este recomandată pacienților cu IRC și hiperfosfatemie, ca parte a managementului integrativ. Fosforul alimentar provine din două surse principale cu biodisponibilitate diferită: fosforul organic (legat de proteine în carne, lactate, leguminoase, nuci), care are o absorbție intestinală de 40-60%, și fosforul anorganic (aditivi alimentari în mezeluri procesate, băuturi carbonatate tip cola, brânzeturi procesate), care are o absorbție de 80-100% datorită formei solubile direct absorbabile. Pacienții trebuie educați să prefere surse de proteine cu raport fosfor/proteine favorabil și să evite alimentele procesate cu fosfați adăugați. Alimente cu conținut înalt de fosfor de evitat sau limitat includ: produse lactate (lapte, brânzeturi, iaurt), ouă (mai ales gălbenușul), carne și pește (în special organe), nuci și semințe, leguminoase (fasole, linte, soia), cereale integrale, ciocolată și băuturi tip cola. Etichetarea alimentară nu indică întotdeauna conținutul de fosfor, iar aditivii fosfatici (acid fosforic, fosfat de sodiu, polifosfați) din alimente procesate nu sunt cuantificați standardizat. Colaborarea cu un dietetician specializat în nutriția renală este esențială pentru implementarea practică a dietei hipofosfatice, echilibrând necesarul proteic adecvat (1,2 g/kg/zi la pacienții dializați) cu restricția de fosfor. ## Managementul hiperfosfatemiei în hemodializă și dializă peritoneală Hemodializa standard (3 ședințe de 4 ore/săptămână) îndepărtează aproximativ 800-1200 mg de fosfat per ședință, ceea ce este insuficient pentru a compensa aportul alimentar de 1000-1500 mg/zi la un pacient non-compliant la restricția dietetică. Hemodializa extinsă (ședințe mai lungi — 6-8 ore nocturne, sau mai frecvente — 5-6 ședințe/săptămână, sau hemodiafiltrarea online — HDF) are o eficiență net superioară în clearance-ul fosfatului, datorită cineticii de ieșire bifazice a fosfatului (compartiment extracelular rapid + compartiment intracelular cu redistribuție lentă). Pacienții cu hemodializă nocturnă frecventă pot atinge controlul fosfatemiei fără restricție dietetică severă sau cu reducerea numărului de chelatoare. Dializa peritoneală continuă ambulatorie (DPCA) asigură un clearance de fosfat mai mic per sesiune față de hemodializă, dar datorită caracterului continuu (24h/zi), controlul fosfatemiei poate fi comparabil în practica zilnică. Dializa peritoneală automată (DPA) nocturnă cu schimburi multiple poate crește clearance-ul fosfatului. Monitorizarea lunară a fosfatemiei, calcemiei, PTH și calciuriei la pacienții dializați, corelată cu evaluarea clinică și imagistică periodică a calcificărilor vasculare, constituie standardul de îngrijire în bolile mineralo-osoase asociate IRC (CKD-MBD). Obiectivele KDIGO pentru fosfatemie la pacienții dializați recomandă menținerea valorilor cât mai aproape de normalul laboratorului, recunoscând că valorile strict normale pot fi dificil de atins la mulți pacienți dializați.