Proteinurie crescut — ce înseamnă?

Rezumat rapid: Proteinuria (prezența proteinelor în urină în cantitate anormală) indică lezarea barierei de filtrare glomerulare sau defecte ale tubulilor renali. Proteinuria persistent peste 150 mg/24h necesită evaluare nefrologică. Principalele cauze: nefropatia diabetică, glomerulonefritele, hipertensiunea arterială necontrolată și sindromul nefrotic. Medicul recomandat: nefrolog.

Mecanismele proteinuriei patologice

Proteinuria patologică apare când bariera de filtrare glomerulară este depășită sau când tubii renali nu mai pot reabsorbi proteinele filtrate normal. Bariera glomerulară are trei straturi: endoteliul fenestrat, membrana bazală glomerulară (MBG) și podocitele cu procesele lor pediculate legate prin nefrin și podocin. Deteriorarea oricăruia dintre aceste straturi produce proteinurie glomerulară. Cauzele tubulare — inflamația tubilo-interstițială sau toxicitatea medicamentoasă — produc proteinurie tubulară cu proteine de greutate moleculară mică (beta-2 microglobulina, retinol-binding protein), spre deosebire de proteinuria glomerulară dominată de albumină.

Clasificarea cantitativă a proteinuriei este esențială pentru management: microalbuminuria (albuminurie 30–300 mg/g creatinină sau 30–300 mg/24h) reprezintă stadiul incipient detectabil al nefropatiei diabetice și hipertensive; macroalbuminuria sau proteinuria clinică (>300 mg/g sau >300 mg/24h) indică afectare renală stabilită; sindromul nefrotic (>3.5 g/24h sau >3500 mg/g) semnifică proteinurie masivă cu implicații clinice severe — hipoalbuminemie, edeme, hiperlipidemie, risc trombotic. Raportul albumină/creatinină urinar (ACR) din prima urină de dimineață a înlocuit colecția pe 24 ore în practica curentă — corelație excelentă și mult mai comodă pentru pacient.

Cauze majore de proteinurie crescută

Nefropatia diabetică — cauza nr. 1 de proteinurie în România

Nefropatia diabetică afectează 20–40% din pacienții cu diabet zaharat tip 1 și tip 2 și este principala cauză de insuficiență renală terminală în lumea occidentală. Progresia clasică: nefromegalie cu hiperfiltare glomerulară → microalbuminurie → macroalbuminurie → scăderea eGFR → insuficiență renală terminală. Microalbuminuria persistentă (>30 mg/g la 2 din 3 determinări pe 3–6 luni) este primul semn detectabil. Controlul glicemic optim (HbA1c sub 7%) și tratamentul cu IECA sau ARA II reduc progresia cu 30–50%. eGFR și microalbuminuria trebuie monitorizate anual la orice diabetic. Inhibitorii SGLT2 (empagliflozin, dapagliflozin) au demonstrat nefroprotecție suplimentară semnificativă în studiile CREDENCE și DAPA-CKD, reducând progresia nefropatiei diabetice independent de controlul glicemic.

Hipertensiunea arterială și nefroscleroza hipertensivă

Hipertensiunea arterială necontrolată produce nefroscleroză arteriolară — îngustarea arteriolelor aferente prin depunere de material hialin și fibromuscular, reducând fluxul sanguin glomerular și producând ischemie cronică. Proteinuria hipertensivă este de obicei sub 1 g/24h (proteinurie ușoară-moderată), spre deosebire de sindromul nefrotic. Ținta tensională sub 130/80 mmHg cu IECA sau ARA II (care reduc și presiunea intraglomerulară independent de efectul sistemic) încetinește progresia. Coexistența diabetului cu hipertensiunea accelerează dramatic deteriorarea renală.

Glomerulonefritele primitive și secundare

Glomerulonefritele sunt un grup heterogen de boli inflamatorii ale glomerulilor care produc proteinurie variabilă, hematurie microscopică și scăderea eGFR. Glomerulonefrita cu leziuni minime (Nil disease) este cauza cea mai frecventă de sindrom nefrotic la copii (80%) și la adulți tineri — proteinurie masivă (>10 g/24h), hipoalbuminemie severă, edeme pronunțate, răspuns excelent la corticoterapie. Glomeruloscleroza focală segmentară (GSFS) produce sindrom nefrotic la adulți, rezistentă frecvent la corticoterapie, cu progresie spre insuficiență renală terminală în 50% din cazuri la 10 ani. Nefropatia membranoasă — asociată cu anticorpi anti-receptor al fosfolipazei A2 (anti-PLA2R) în 70–80% din cazurile primare — este cauza principală de sindrom nefrotic la adulții de vârstă medie; tratamentul include rituximab ca primă linie în formele severe. Glomerulonefrita IgA (boala Berger) — cea mai frecventă glomerulonefrită la nivel mondial — produce hematurie macroscopică recurentă post-infecție respiratorie și proteinurie variabilă; progresează spre insuficiență renală terminală la 25–30% din pacienți în 20 de ani. Lupusul eritematos sistemic produce nefropatie lupică în 50–70% din cazuri — clasele III și IV (proliferativă focală/difuză) produc proteinurie masivă și necesită imunosupresie agresivă.

Proteinuria de suprasarcină (overflow proteinuria)

Mielomul multiplu și alte discrazii plasmocitare produc cantități mari de lanțuri ușoare monoclonale (proteine Bence-Jones) care depășesc capacitatea de reabsorbție tubulară. Proteinuria din mielom nu este detectată de testele standard cu dipstick (care detectează doar albumina) — necesită electroforeza urinară sau dozarea lanțurilor ușoare libere serice (proteinele Bence-Jones). Mioglobinuria din rabdomiolizie produce și ea proteinurie prin overflow — creatinkinaza (CK) mult crescută orientează diagnosticul.

Investigații la proteinurie confirmată

Proteinuria confirmată la două determinări separate la interval de 3 luni impune bilanț etiologic sistematic. Analiza urinei complete cu sediment urinar — cilindrii hematici indică glomerulonefrită activă; cilindrii grăsoși din sindromul nefrotic. Creatinina serică și calculul eGFR evaluează funcția renală curentă. Hemoleucograma, VSH, proteina C reactivă, ANA, anti-dsDNA, complementul C3 și C4, ANCA, anticorpii anti-PLA2R (în suspiciunea de nefropatie membranoasă) completează bilanțul imunologic. Electroforeza proteinelor serice și dozarea lanțurilor ușoare libere sunt obligatorii la pacienții peste 50 ani cu proteinurie inexplicată. Ecografia renală evaluează dimensiunile, ecogenitatea, simetria și eventualele obstrucții. Biopsia renală rămâne investigația de referință pentru diagnosticul histopatologic al glomerulonefritelor — indicată la proteinurie non-diabetică persistentă >1 g/24h, sindrom nefrotic la adult, proteinurie cu hematurie, deteriorare rapidă a funcției renale. Nefrologul trebuie consultat prompt la orice proteinurie >500 mg/g sau proteinurie asociată cu hematurie, hipertensiune sau reducerea eGFR.

Proteinuria în sarcina și vârstnici

Proteinuria în sarcina are semnificații distincte față de proteinuria la adulți non-gravidă. Până la 150–300 mg/24h proteinurie este considerată normal în trimestrul III datorita creșterii fiziologice a ratei de filtrare glomerulară (eGFR creste cu 50% în sarcina, generând un flux crescut de proteine prin glomerul). Proteinuria mai mare de 300 mg/24h (sau ACR >30 mg/mmol) după săptămâna 20 de sarcina este criteriu diagnostic pentru preeclampsia, alături de hipertensiunea arterială (>140/90 mmHg). Preeclampsia afectează 2–8% din sarcini și poate evolua spre eclampsia (convulsii), HELLP (hemoliză, transaminaze crescute, trombocitopenie) și insuficienta renală acută. Proteinuria masivă în sarcina (>5 g/24h) poate reflecta o glomerulonefrită preexistentă decompensată. La vârstnici, proteinuria ușoară (30–150 mg/g) este frecventă și reflectă nefroscleroza hipertensivă sau diabetică cronică; semnificația sa prognostică rămâne importantă — riscul de eveniment cardiovascular și renal este crescut chiar și la valori modeste de proteinurie la pacienții vârstnici cu hipertensiune sau diabet. Consultul nefrolog rămâne indicat la orice proteinurie >500 mg/g confirmată la două determinări.

Monitorizarea proteinuriei — frecvența recomandată

Ghidurile KDIGO 2022 recomandă monitorizarea anuală a ACR la toți pacienții diabetici (tip 1 de la 5 ani după diagnostic, tip 2 de la diagnostic) și la pacienții hipertensivi tratați. La pacienții cu BCR confirmată, monitorizarea se face la 3–6 luni. Microalbuminuria este singurul test screening recomandat pentru detectarea nefropatiei diabetice incipiente; sumarul de urină cu dipstick detectează proteinuria numai de la >300 mg/g (macroalbuminurie), ratând stadiul precoce și tratabil. Tratamentul cu inhibitori SGLT2 și IECA/ARA II reduc proteinuria și progresia renală la pacienții cu nefropatie diabetică sau hipertensivă.