Test Papanicolau — Ce este, valori normale și interpretare

Este una dintre cele mai eficiente metode de prevenție în oncologie — de la introducerea sa, mortalitatea prin cancer de col uterin a scăzut cu peste 70%. Combinat cu testul HPV (testarea virusului papiloma uman), oferă cea mai completă evaluare a riscului.

Se recomandă femeilor între 21-65 de ani: la fiecare 3 ani (21-29 ani, doar Pap test) sau la fiecare 5 ani (30-65 ani, Pap test + HPV co-testing). După 65 de ani, se poate opri dacă screeningul anterior a fost normal.

Ce este testul Papanicolau și cum se efectuează

Testul Papanicolau (Pap test sau citologia cervico-vaginală) este metoda de screening a cancerului de col uterin inventată de Dr. George Papanicolaou în anii 1940 și implementată la scară largă din anii 1950–1960, reducând mortalitatea prin cancer cervical cu peste 70% în țările cu programe de screening organizat. Procedura constă în recoltarea de celule de la joncțiunea scuamo-columnară a colului uterin (zona de transformare), unde apar aproape toate leziunile precanceroase și cancerele cervicale.

Recoltarea durează 1–2 minute și se efectuează de medicul ginecolog sau de moașă cu o spatulă Ayre și o perierița endocervicală (Cytobrush), sau cu o perierița combinată (broom) pentru metoda în mediu lichid (LBC — liquid-based cytology). Materialul recoltat se întinde pe lamelă și se fixează (citologia convențională), sau se transferă în flacon cu mediu de conservare lichid (LBC — ThinPrep sau SurePath). LBC are sensibilitate mai bună, reduce erorile de pregătire și permite testarea concomitentă HPV din același flacon.

Rezultat ASCUS — semnificație și conduită

ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) este cel mai frecvent rezultat anormal al Pap testului — apare la 3–5% din teste. Reprezintă celule scuamoase cu modificări mai pronunțate decât normalul, dar insuficient de severe pentru a fi clasificate ca leziune intraepitelială definitivă. Cauzele includ: infecția cu HPV cu risc oncogen (cauza principală a ASCUS cu risc), inflamație sau iritație locală (ASCUS reactivă — fără risc oncogen semnificativ), trofism hormonal inadecvat (atrofia la menopauză mimează ASCUS), sau pur și simplu variabilitate interpatorobiologică.

Conduita la ASCUS depinde de contextul clinic: testul HPV reflex (din același flacon LBC sau test separat) este prima opțiune recomandată de ghidurile ASCCP 2019. Dacă HPV risc înalt este negativ — Pap test de control la 3 ani. Dacă HPV risc înalt este pozitiv — colposcopie. La femei sub 25 ani (unde ASCUS este frecvent tranzitoriu și regresează spontan), repetarea citologiei la 1 an este o alternativă acceptabilă față de colposcopie imediată. La femei imunodeprimate (HIV, transplant), colposcopia se indică imediat la orice ASCUS.

Rezultat LSIL — leziune de grad scăzut

LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion) corespunde histologic CIN 1 (cervical intraepithelial neoplasia grad 1) — modificări citologice cauzate de infecția activă cu HPV, cu efect citopatogen vizibil (koilocite — celule cu halou perinuclear caracteristic). LSIL are o rată spontană de regresie de 70–80% în 1–2 ani la femei tinere (sub 25 ani), motiv pentru care ghidurile actuale preferă supraveghere activă față de intervenție imediată la această categorie de vârstă. La femei peste 25 ani, LSIL impune colposcopie cu biopsie țintită din ariile aceto-albe.

La colposcopie, colposcopistul aplică acid acetic 3–5% pe col — leziunile CIN devin albe (aceto-albe) prin coagularea proteinelor din celulele cu activitate mitotică crescută. Aplicarea soluției Lugol (iod) identifică zone fără glicogen (iodo-negative) sugestive pentru leziuni CIN. Biopsia țintită din ariile aceto-albe confirmă sau infirmă histologic gradul leziunii. CIN 1 confirmat histologic se supraveghează fără tratament dacă colposcopia este satisfăcătoare (ZT vizibilă complet).

Rezultat HSIL — leziune de grad înalt și conduită

HSIL corespunde histologic CIN 2 sau CIN 3 — leziuni precanceroase cu risc semnificativ de progresie spre carcinom invaziv dacă nu sunt tratate. CIN 2 are risc de progresie la cancer de 5% în 2 ani; CIN 3 — 12–15% în 5 ani și 30–35% în 30 ani fără tratament. Conduita la HSIL este colposcopia imediată (în cel mult 4 săptămâni) cu biopsie din toate ariile suspecte și chiuretaj endocervical dacă zona de transformare nu este complet vizibilă. Tratamentul CIN 2–3 confirmat histologic este excizia cu ansă LEEP sau conizația cu bisturiul rece; rate de vindecare 85–95% la prima intervenție. Post-tratament, co-testarea (Pap + HPV) la 6 și 12 luni monitorizează vindecarea.

Infecția HPV și cancerul de col uterin

HPV cauzează 99,7% din cancerele cervicale. Tipurile cu risc înalt: HPV 16 (50–60% din cancerele scuamoase), HPV 18 (70–80% din adenocarcinoame), plus 31, 33, 45, 52, 58. Infecția HPV este extrem de frecventă — 80% din femeile active sexual contractează HPV cel puțin o dată — dar clearance-ul imun spontan apare în 12–24 luni la 90% din cazuri. Persistența infecției cu tipuri cu risc înalt determină carcinogeneza. Vaccinul nonavalent Gardasil 9 protejează împotriva HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 — acoperind 90% din cancerele cervicale. Schema: 2 doze (0 și 6 luni) pentru fete 9–14 ani; 3 doze (0, 2, 6 luni) pentru 15–26 ani. Vaccinarea nu înlocuiește screening-ul — femeile vaccinate continuă Pap testul.

Frecvența screeningului și analize complementare

Ghidurile europene recomandă: citologie la 3 ani (Pap singur) sau co-testare la 5 ani pentru femeile 25–65 ani cu rezultate normale. Screeningul poate fi întrerupt la 65 ani la femei cu 3 citologii negative consecutive sau 2 co-testări negative în ultimii 10 ani. Testul HPV reflex sau ca test primar de screening are sensibilitate superioară față de citologia convențională. Colposcopia efectuată de ginecologul cu formare specifică este pasul următor la orice citologie anormală cu indicație. Consultul ginecologic permite planificarea screeningului individualizat și supravegherea post-tratament.

Clasificarea histologică CIN — ce arată biopsia colului uterin

Clasificarea histologică CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) descrie gradul de displazie al celulelor epiteliale scuamoase cervicale: CIN 1 (displaziei ușoare) — modificările ocupă treimea inferioară a epiteliului; CIN 2 (displazie moderată) — modificările ocupă două treimi inferioare; CIN 3 (displazie severă / carcinom in situ) — modificările ocupă întreaga grosime a epiteliului fără invazia membranei bazale. Termenul HSIL din clasificarea Bethesda citologică corespunde CIN 2–3 histologic. Clasificarea histologică mai recentă (OMS 2014) simplifică la: LSIL histologic (CIN 1) și HSIL histologic (CIN 2 și CIN 3), cu implicații terapeutice diferite.

Imunohistochimia p16 și Ki-67 (test dual stain) ajută la diferențierea CIN 2 „adevărat" (p16 pozitiv difuz — risc de progresie mai mare) de modificări reactive care mimează CIN 2 (p16 focal sau negativ — risc de regresie mai mare). Această diferențiere este utilă mai ales la femeile sub 30 ani, unde decizia de a trata sau supraveghea CIN 2 este cea mai dificilă.

Colposcopia — procedura și ce urmărește

Colposcopia este examinarea colului uterin cu un colposcop (microscop binocular cu magnificare 10–40×) după aplicarea soluției de acid acetic 3–5% și a lugolului (soluție Lugol). Procedura durează 10–20 minute, se efectuează în cabinetul ginecologului. Nu necesită anestezie pentru examinare — biopsia poate produce o senzație de ciupire sau crampe ușoare. Colposcopia satisfăcătoare vizualizează complet zona de transformare (joncțiunea scuamo-columnară). Colposcopia nesatisfăcătoare — zona de transformare nu e vizibilă complet, frecvent în menopauză sau post-tratament cu cicatrizare — necesită chiuretaj endocervical suplimentar sau conizare diagnostică. Biopsia cervicală țintită din leziunile colposcopice este esențial pentru confirmarea histologică și ghidarea tratamentului.

Adenocarcinomul cervical și celulele glandulare atipice (AGC)

Adenocarcinomul cervical reprezintă 15–25% din cancerele cervicale și este cauzat predominant de HPV 18 și HPV 45. Prevalența sa relativă a crescut în ultimele decenii față de carcinomul scuamos, parțial datorită screeningului Pap care este mai puțin sensibil pentru leziunile glandulare endocervicale (localizate mai sus, în canalul endocervical, greu accesibile recoltării standard). AGC (Atypical Glandular Cells) la citologie impune un protocol de evaluare mai extins față de ASCUS sau LSIL: colposcopie + biopsie + chiuretaj endocervical + eventual biopsie endometrială (mai ales la femei peste 35 ani sau cu sângerare uterină anormală) pentru excluderea adenocarcinomului endometrial.

Cancerul de col uterin — stadializare și tratament

Cancerul de col uterin se stadializează conform sistemului FIGO 2018: stadiul I — limitat la col; stadiul II — extensie dincolo de col dar fără a ajunge la peretele pelvin sau la treimea inferioară a vaginului; stadiul III — extensie la peretele pelvin sau treimea inferioară a vaginului, sau hidronefroză; stadiul IV — invazie vezicală sau rectală, sau metastaze la distanță. Cancerul cervical stadiul I–IIA este tratat chirurgical (histerectomie radicală cu limfadenectomie pelviană) sau prin chimioradioterapie concomitentă (cisplatin + radioterapie externă + brahiterapie), cu supraviețuire la 5 ani de 80–95%. Stadiile IIB–IVA sunt tratate prin chimioradioterapie cu supraviețuire de 50–75% în stadiul IIB și 15–40% în stadiile IIIB–IVA. Imunoterapia (pembrolizumab) a demonstrat beneficiu în cancerul cervical metastatic cu expresie PD-L1 sau cu statut MSI-H. Prevenția prin screening și vaccinare rămâne cea mai eficientă strategie față de tratamentul bolii avansate.

Testul Papanicolau (citologia cervicală) pozitiv sau cu anomalii necesită management conform ghidurilor de colposcopie bazate pe riscul de CIN 2+ (neoplazie intraepitelială cervicală grad ≥2). ASC-US (celule scuamoase atipice cu semnificație nedeterminată) — cea mai frecventă anomalie: testare reflexă HPV (dacă HPV cu risc înalt pozitiv → colposcopie; dacă negativ → re-screening la 3 ani). LSIL (leziune intraepitelială scuamoasă de grad mic) — în general regresie spontană la 60–70%; colposcopia se recomandă la femei peste 25 ani sau când HPV 16/18 este pozitiv. HSIL (leziune intraepitelială de grad înalt) — colposcopie și biopsie obligatorii; LEEP (excizii electrice) sau conizare dacă CIN 2-3 este confirmat histologic. ASC-H (celule atipice favorizând HSIL) și AGC (celule glandulare atipice) impun colposcopie și biopsie endocervicală imediată. Follow-up post-tratament LEEP/conizare: Papanicolau + HPV co-testing la 6 luni și 12 luni post-intervenție — 15–20% din CIN 2-3 recurează în primul an. Vaccinarea HPV (Gardasil 9) redramă riscul de CIN 2+ cu 90% — beneficiu maxim înaintea debutului activității sexuale, dar cu utilitate și la femeile până la 45 ani. Screeningul de rutină: Papanicolau + HPV co-test la 5 ani (25–65 ani) sau Papanicolau singur la 3 ani.

Rezultat negativ (NILM) — ce înseamnă Pap testul normal

Un rezultat NILM înseamnă că celulele recoltate nu prezintă modificări anormale detectabile. Este rassiguritor, dar niciun test de screening nu are sensibilitate de 100%. Pap testul convențional are sensibilitate de 55–70% per test; LBC 60–80%. Screening-ul periodic este esențial — un singur test negativ nu garantează absența pe termen lung a leziunilor. Un result NILM permite prelungirea intervalului: citologie la 3 ani sau co-testare la 5 ani. Leziunile cervicale se pot dezvolta între teste dacă o nouă infecție HPV este contractată sau o infecție latentă este reactivată. Vaccinarea anti-HPV completată nu scutește de screening.

Factori care afectează calitatea testului și pașii următori

Recoltarea suboptimă poate produce fals-negative: mucus, sânge sau inflamație excesivă; recoltare în faza menstruală; relații sexuale în ultimele 24 ore; spermicid, lubrifiant sau dezinfectant intravaginal recent. Recomandări pre-recoltare: abstinență sexuală 48 ore, fără produse intravaginale 48 ore, evitarea menstruației. La menopauză, atrofia vaginală poate produce ASCUS reactiv — estrogen local 2–4 săptămâni pre-recoltare îmbunătățește calitatea. La femei cu Pap normal, screeningul se reia conform planificării. La orice simptom nou (sângerare intermenstruală, durere pelvică, secreție anormală), consultul ginecologic nu se amână indiferent de rezultatul Pap recent.

Importanța screeningului cervical în România

Cancerul de col uterin este a doua cauza de deces prin cancer la femeile din România (după cancerul mamar), cu o incidență de 25–30 cazuri/100.000 femei/an — de 4–5 ori mai mare față de media europeană. Această incidență ridicată reflectă acoperirea scăzută a screeningului cervical organizat. Programul național de screening al cancerului de col uterin (Pap test gratuit la femeile de 25–64 ani, în policlinică sau la medicul de familie cu contract DeGest) există din 2012, dar acoperirea rămâne sub 20% față de ținta europeană de 70–80%. Femeile din mediul rural, cu acces limitat la îngrijiri ginecologice, sunt cel mai expuse riscului. Consultul ginecologic periodic și testul Papanicolau sunt cel mai eficient instrument de prevenție a cancerului cervical disponibil astăzi.

Cancerul de col uterin — simptome de alertă

Cancerul de col uterin în stadii precoce este adesea asimptomatic — de aceea screeningul periodic este esențial. Simptomele care necesită evaluare ginecologică urgentă indiferent de ultimul Pap test: sângerare vaginală post-coitală (după relații sexuale) — cel mai frecvent simptom de alertă al cancerului cervical precoce; sângerare vaginală intermenstruală sau post-menopauzală; secreție vaginală persistentă cu miros neobișnuit sau cu striuri de sânge; durere pelvică cronică sau durere la actul sexual (dispareunie). Aceste simptome pot fi cauzate și de afecțiuni benigne (polipi cervicali, infecții, fibroame), dar necesită întotdeauna excluderea patologiei maligne prin examen ginecologic, frotiu cervical și colposcopie dacă e cazul. Nu amânați consultul ginecologic la apariția acestor simptome.

Programul național de screening cervical în România

Programul național de screening al cancerului de col uterin permite femeilor de 25–64 ani înscrise la medicul de familie cu contract DeGest să efectueze Pap testul gratuit o dată la 3 ani. Medicul de familie recoltează frotiulul cervical (citologia convențională), probele sunt trimise la laboratoarele regionale de citologie, iar rezultatele sunt comunicate pacientei și medicului de familie. Femeile cu rezultate anormale sunt orientate spre consultul ginecologic pentru colposcopie și investigații suplimentare. Acoperirea programului rămâne sub-optimală în mediul rural și în zonele cu acces limitat la servicii medicale — informarea și conștientizarea populației sunt esențiale pentru creșterea participării. Prezentați-vă anual la medicul de familie și solicitați includerea în programul de screening cervical dacă nu ați efectuat un Pap test în ultimii 3 ani.

Consultați un medic dacă: Ai între 21-65 de ani și nu ai făcut Pap test în ultimii 3 ani; Ai sângerare vaginală anormală; Ultimul Pap test a fost anormal și ești în monitorizare; Ai HPV pozitiv și ai nevoie de colposcopie.