Vitamina A crescută — ce înseamnă?

Vitamina A crescuta (hipervitaminoza A) reprezinta acumularea toxica de vitamina A in organism, in principal de forma activa — retinol si acizii retinoici. Vitamina A este o vitamina liposolubila stocata in ficat (90% din rezervele organismului); spre deosebire de vitaminele hidrosolubile, excesul nu se elimina rapid prin urina, ci se acumuleaza si produce toxicitate. Hipervitaminoza A apare aproape exclusiv din suplimentarea excesiva cu retinol (nu din consumul de beta-caroten din fructe si legume, care are mecanism de conversie reglat). Toxicitatea poate fi acuta (ingestia acuta de doze mari) sau cronica (suplimentare prelungita cu doze moderate-mari).

Cauzele hipervitaminozei A

• Suplimentarea excesiva cu retinol: doze cronice de retinol peste 25.000-50.000 UI/zi timp de luni sau ani; suplimentele anti-aging, de ingrijire a pielii sau pentru acnee contin adesea doze mari de vitamina A
• Consumul excesiv de ficat animal: ficatul de urs polar, foca si alte animale arctice contine concentratii extrem de mari de retinol (hipervitaminoza A historiaca la exploratorii arctici); ficatul de vitel si porc contine cantitati mai modeste, dar consumul zilnic in cantitati mari poate fi problematic
• Medicamente derivate din retinoid: izotretinoina (Roaccutane) pentru acnee severa, acitretina pentru psoriazis, tretinoina topica in doze mari — retinoidele sintetice sunt mult mai potente si au fereastra terapeutica mai ingusta decat vitamina A naturala; toxicitatea sistemica este mai mica la uz topic, dar mucusele si ochii pot fi afectati
• Insuficienta hepatica: ficatul bolnav nu metabolizeaza eficient retinolul; pacientii cu ciroza hepatica sau fibroza hepatica pot acumula vitamina A chiar la doze terapeutice
• Hipotiroidismul: conversia beta-carotenului in vitamina A este redusa, dar metabolismul retinolului este si el alterat; carotenemia (acumularea beta-carotenului, nu a retinolului) produce ingalbenirea pielii fara afectarea sclerelor in hipotiroidism — nu este toxica

Manifestarile clinice ale hipervitaminozei A cronice

Toxicitatea cronica a vitaminei A (retinol crescut in ser peste 100-150 mcg/dL sau 3.5-5.2 micromol/L, in context de suplimentare) produce un spectru larg de simptome:

• Manifestari cutanate si ale mucoaselor: piele uscata si descuamata (xeroza cutanata), cheilita angulara si buze crapate, alopecie difuza (caderea parului), fragilitate si ingrosarea unghiilor, prurit generalizat
• Manifestari osoase si articulare: dureri osoase (mai ales la oasele lungi si coasta), periostita (inflamatia periostului — hiperostoza osoasa densa pe radiografii), fracturi de stres si osteoporoza prin cresterea resorbției osoase osteoclastice; vitamina A in exces activeaza osteoclastele si inhiba osteoblastele, reducand densitatea minerala osoasa
• Manifestari neurologice si neuropsihice: cefalee cronica, hipertensiune intracraniana benigna (pseudotumor cerebri — cefalee severa, edem papilar, vedere incetosata, diplopie — produsa prin cresterea presiunii lichidului cefalorahidian), iritabilitate, insomnie, letargie
• Manifestari hepatice: cresterea transaminazelor (AST, ALT), hepatomegalie, in cazuri severe fibroza hepatica si ciroza hepatica (hipervitaminoza A cronica este o cauza recunoscuta de boala hepatica non-alcoolica); celulele stelate din ficat (celulele Ito) stocheaza retinolul — activarea lor excesiva de retinol produce fibroza
• Manifestari gastrointestinale: greata, varsaturi, anorexie, dureri abdominale
• Efecte pe lipide: hipertrigliceridemie marcata (caracteristica retinoidelor sintetice — izotretinoin creste TG de 2-5 ori prin inhibarea lipoprotein lipazei)

Teratogenitatea retinoidelor — risc major in sarcina

Vitamina A in doze mari si retinoidele sintetice (izotretinoin, acitretin, tretinoina sistemica) sunt puternic teratogene — produc malformatii congenitale severe (embriopatie cu retinoizi): malformatii cardiace conotruncale, malformatii ale sistemului nervos central (hidrocefalie, anencefalie), malformatii faciale (microtie, agenezia conductului auditiv extern, despicatura palatina), malformatii ale timusului. Riscul malformativ al izotretinoinei este de 20-35% la expunere in primul trimestru. Programul iPLEDGE in SUA si PREGNANCY PREVENTION PROGRAMME in Europa impun contraceptie obligatorie la pacientele tratate cu izotretinoin sau acitretin, cu teste de sarcina lunare. Izotretinoinul are timp de eliminare scurt (2-3 saptamani); acitretina se elimina lent din cauza conversiei la etretinoid cu timp de injumatatire de ani de zile — contraceptia se continua 3 ani dupa oprire.

Hipervitaminoza A acuta

Hipervitaminoza A acuta apare rar si necesita ingestia acuta a unor doze extrem de mari (peste 300.000 UI la adulti, peste 100.000 UI la copii). Manifestarile includ: greata severa, varsaturi proiective, cefalee intensa, ameteala, vedere dubla, somnolenta si iritabilitate extrema. La copii mici, fontanela anterioara bombata (hipertensiune intracraniana acuta). Rezolutie spontana la intreruperea expunerii, in general in cateva zile.

Tratamentul hipervitaminozei A

Tratamentul consta in principal din intreruperea suplimentarii sau medicatiei cu retinoid. Recuperarea manifestarilor cutanate si gastrointestinale are loc in saptamani; manifestarile osoase si hepatice pot dura luni-ani sa se remita. Monitorizarea transaminazelor si a densitatii osoase este indicata la pacientii cu expunere prelungita. Nu exista antidot specific.

Evaluarea clinica aprofundata a vitaminei A crescute

Hipervitaminoza A (intoxicatia cu vitamina A) apare prin acumularea excesiva de retinol sau retinoizi in tesuturile hepatice si extrahepatic. Vitamina A este liposolubila si se depoziteaza in celulele stelate hepatice. Spre deosebire de vitaminele hidrosolubile, excesul nu se elimina rapid renal, conducand la acumulare toxica. Surse de hipervitaminoza A: suplimente cu doze mari (peste 25.000 UI/zi cronic sau peste 100.000 UI/zi acut), consum excesiv de ficat de animale (in special ficat de urs polar, morsă sau pecari), si tratamente dermatologice cu retinoizi sistemici (isotretinoin, acitretin).

Hipervitaminoza A acuta si cronica - manifestari clinice

Hipervitaminoza A acuta (doze unice masive) produce: greata, varsaturi, cefalee severa, vertij, vedere incetosata si somnolenta. Hipervitaminoza A cronica (acumulare lenta pe luni sau ani) se manifesta prin: hepatotoxicitate (fibroza hepatica, hipertensiune portala non-ciroza), alopecie, piele uscata si descuamare, dureri osoase si articulare, hipertensiune intracranian benigna (pseudotumor cerebri), oboseala si iritabilitate. La femei gravide, vitamina A in doze mari este teratogena, producand anomalii cranio-faciale, cardiace si ale sistemului nervos central. Retinoizii de sinteza (isotretinoin) sunt strict contraindicati in sarcina.

Sursele alimentare si suplimentarea rationala

Vitamina A preformata (retinol) se gaseste exclusiv in produse animale: ficat, oua, lapte integral, unt, branza. Beta-carotenul (provitamina A) din legume si fructe colorate (morcovi, spanac, ardei, mango) se converteste in retinol cu eficienta mai redusa si nu produce toxicitate (excesul de beta-caroten produce carotenodermie reversibila, nu hipervitaminoza A). Suplimentarea cu vitamina A la persoane sanatoase cu dieta echilibrata nu este necesara si poate fi daunatoare pe termen lung. Necesarul zilnic recomandat este de 700-900 mcg echivalenti retinol (RE) la adulti; limita superioara tolerabila este 3000 mcg RE/zi.

Semnificatia si riscurile vitaminei A crescute

Vitamina A (retinol) crescuta (hipervitaminoza A) este o conditie mai rara decat deficitul, dar potential grava, in special in cazul retinolului preformat (din produse animale sau suplimente). Valorile normale ale retinolului seric sunt de 30-65 microg/dL la adulti. Hipervitaminoza A se defineste prin retinol seric peste 100 microg/dL (3.5 micromol/L) in toxicitatea cronica, sau prin ingestia acuta masiva. Toxicitatea betacarotenului (forma vegetala a provitaminei A) este extrem de rara si produce doar carotenemie (ingalbenirea pielii), nu hipervitaminoza A propriu-zisa.

Ficatul are o capacitate mare de stocare a vitaminei A (poate stoca necesarul pentru 1-2 ani), dar aceasta capacitate nu este nelimitata. Excesul de retinol este toxic pentru hepatocite (activeaza celulele stelate hepatice si induce fibroza), pentru oase (creste reabsorbtia osoasa si produce hipercalcemie), pentru sistemul nervos central (creste presiunea intracraniana) si este puternic teratogen in primele saptamani de sarcina.

Cauze de vitamina A crescuta

• Suprasuplimentarea cu vitamina A: cea mai frecventa cauza; suplimentele de vitamina A in doze mari (peste 10.000 UI/zi pe termen lung sau peste 100.000 UI/zi acut); unii pacienti iau suplimente multiple care contin vitamina A cumulativ
• Consumul excesiv de ficat animal: ficatul de vita si mai ales ficatul de urs polar sau morsă contin cantitati extreme de retinol; hipervitaminoza A acuta prin consum de ficat de animale arctice este documentata in expeditii polare
• Tratamentul dermatologic cu retinoizi: izotretinoina (pentru acnee severa), acitretina (pentru psoriazis), tretinoina sistemica - toate produc hipervitaminoza A controlata; monitorizarea functiei hepatice si a lipidelor este obligatorie
• Insuficienta renala cronica: rinichii catabolizeaza partial vitamina A; in IRC, clearance-ul redus duce la acumularea retinolului seric
• Boli hepatice colestazice: colestaza reduce excretia biliara a vitaminei A si poate duce la acumulare
• Betacarotenemie (nu hipervitaminoza A reala): consum excesiv de morcovi, citrice, dovleac - piele galbena-portocalie, fara toxicitate sistemica; nu creste retinolul seric

Intrebari frecvente despre vitamina A crescuta

• Ce simptome produce hipervitaminoza A acuta? Cefalee intensa, greata, varsaturi, ameteli, vedere incetosata (din cauza presiunii intracraniene crescute), descuamarea pielii buzelor si mainilor. Sunt observate la ingestia acuta de doze mari (100.000+ UI). Copiii sunt mai vulnerabili decat adultii.
• Ce simptome produce hipervitaminoza A cronica? Dureri osoase si articulare (prin reabsorbtie osoasa excesiva), fragilitate osoasa si fracturi, hepatotoxicitate (ficat gras, ciroza), alopecie (caderea parului), piele uscata si descuamare, tulburari de vedere (xantopsie), oboseala cronica, hiperlipemie, hipercalcemie.
• Vitamina A in sarcina este periculoasa? Extrem de periculoasa in exces. Retinolul preformat in doze peste 10.000 UI/zi in primele 7 saptamani de sarcina produce malformatii cranio-faciale, cardiace si ale sistemului nervos central la fat. Suplimentele cu vitamina A sunt contraindicate in primele trimestre de sarcina; betacarotenul din fructe si legume este sigur.
• Poate vitamina A crescuta sa fie tratata? Da. Oprirea suplimentelor si a surselor alimentare excesive de retinol este suficienta in cazurile usoare-moderate; retinolul seric se normalizeaza in saptamani-luni. In toxicitatea severa cu simptome neurologice, corticosteroizii pot reduce inflamatia asociata hipertensiunii intracraniene. Tratamentul este in general suportiv si cu eliminarea sursei.
• Suplimentele de vitamina D cresc si vitamina A? Nu direct. Vitamina D si vitamina A sunt liposolubile dar au metabolizare separata. Totusi, suplimentele combinate de ulei de cod (cod liver oil) contin cantitati semnificative atat de vitamina D cat si de vitamina A preformata; verificati etichetele pentru continutul de vitamina A al oricarui supliment.