Vitamina A — Ce este, valori normale și interpretare

Vitamina A crescuta (hipervitaminoza A) reprezinta acumularea toxica de vitamina A in organism, in principal de forma activa — retinol si acizii retinoici. Vitamina A este o vitamina liposolubila stocata in ficat (90% din rezervele organismului); spre deosebire de vitaminele hidrosolubile, excesul nu se elimina rapid prin urina, ci se acumuleaza si produce toxicitate. Hipervitaminoza A apare aproape exclusiv din suplimentarea excesiva cu retinol (nu din consumul de beta-caroten din fructe si legume, care are mecanism de conversie reglat). Toxicitatea poate fi acuta (ingestia acuta de doze mari) sau cronica (suplimentare prelungita cu doze moderate-mari).

Cauzele hipervitaminozei A

• Suplimentarea excesiva cu retinol: doze cronice de retinol peste 25.000-50.000 UI/zi timp de luni sau ani; suplimentele anti-aging, de ingrijire a pielii sau pentru acnee contin adesea doze mari de vitamina A
• Consumul excesiv de ficat animal: ficatul de urs polar, foca si alte animale arctice contine concentratii extrem de mari de retinol (hipervitaminoza A historiaca la exploratorii arctici); ficatul de vitel si porc contine cantitati mai modeste, dar consumul zilnic in cantitati mari poate fi problematic
• Medicamente derivate din retinoid: izotretinoina (Roaccutane) pentru acnee severa, acitretina pentru psoriazis, tretinoina topica in doze mari — retinoidele sintetice sunt mult mai potente si au fereastra terapeutica mai ingusta decat vitamina A naturala; toxicitatea sistemica este mai mica la uz topic, dar mucusele si ochii pot fi afectati
• Insuficienta hepatica: ficatul bolnav nu metabolizeaza eficient retinolul; pacientii cu ciroza hepatica sau fibroza hepatica pot acumula vitamina A chiar la doze terapeutice
• Hipotiroidismul: conversia beta-carotenului in vitamina A este redusa, dar metabolismul retinolului este si el alterat; carotenemia (acumularea beta-carotenului, nu a retinolului) produce ingalbenirea pielii fara afectarea sclerelor in hipotiroidism — nu este toxica

Manifestarile clinice ale hipervitaminozei A cronice

Toxicitatea cronica a vitaminei A (retinol crescut in ser peste 100-150 mcg/dL sau 3.5-5.2 micromol/L, in context de suplimentare) produce un spectru larg de simptome:

• Manifestari cutanate si ale mucoaselor: piele uscata si descuamata (xeroza cutanata), cheilita angulara si buze crapate, alopecie difuza (caderea parului), fragilitate si ingrosarea unghiilor, prurit generalizat
• Manifestari osoase si articulare: dureri osoase (mai ales la oasele lungi si coasta), periostita (inflamatia periostului — hiperostoza osoasa densa pe radiografii), fracturi de stres si osteoporoza prin cresterea resorbției osoase osteoclastice; vitamina A in exces activeaza osteoclastele si inhiba osteoblastele, reducand densitatea minerala osoasa
• Manifestari neurologice si neuropsihice: cefalee cronica, hipertensiune intracraniana benigna (pseudotumor cerebri — cefalee severa, edem papilar, vedere incetosata, diplopie — produsa prin cresterea presiunii lichidului cefalorahidian), iritabilitate, insomnie, letargie
• Manifestari hepatice: cresterea transaminazelor (AST, ALT), hepatomegalie, in cazuri severe fibroza hepatica si ciroza hepatica (hipervitaminoza A cronica este o cauza recunoscuta de boala hepatica non-alcoolica); celulele stelate din ficat (celulele Ito) stocheaza retinolul — activarea lor excesiva de retinol produce fibroza
• Manifestari gastrointestinale: greata, varsaturi, anorexie, dureri abdominale
• Efecte pe lipide: hipertrigliceridemie marcata (caracteristica retinoidelor sintetice — izotretinoin creste TG de 2-5 ori prin inhibarea lipoprotein lipazei)

Teratogenitatea retinoidelor — risc major in sarcina

Vitamina A in doze mari si retinoidele sintetice (izotretinoin, acitretin, tretinoina sistemica) sunt puternic teratogene — produc malformatii congenitale severe (embriopatie cu retinoizi): malformatii cardiace conotruncale, malformatii ale sistemului nervos central (hidrocefalie, anencefalie), malformatii faciale (microtie, agenezia conductului auditiv extern, despicatura palatina), malformatii ale timusului. Riscul malformativ al izotretinoinei este de 20-35% la expunere in primul trimestru. Programul iPLEDGE in SUA si PREGNANCY PREVENTION PROGRAMME in Europa impun contraceptie obligatorie la pacientele tratate cu izotretinoin sau acitretin, cu teste de sarcina lunare. Izotretinoinul are timp de eliminare scurt (2-3 saptamani); acitretina se elimina lent din cauza conversiei la etretinoid cu timp de injumatatire de ani de zile — contraceptia se continua 3 ani dupa oprire.

Hipervitaminoza A acuta

Hipervitaminoza A acuta apare rar si necesita ingestia acuta a unor doze extrem de mari (peste 300.000 UI la adulti, peste 100.000 UI la copii). Manifestarile includ: greata severa, varsaturi proiective, cefalee intensa, ameteala, vedere dubla, somnolenta si iritabilitate extrema. La copii mici, fontanela anterioara bombata (hipertensiune intracraniana acuta). Rezolutie spontana la intreruperea expunerii, in general in cateva zile.

Tratamentul hipervitaminozei A

Tratamentul consta in principal din intreruperea suplimentarii sau medicatiei cu retinoid. Recuperarea manifestarilor cutanate si gastrointestinale are loc in saptamani; manifestarile osoase si hepatice pot dura luni-ani sa se remita. Monitorizarea transaminazelor si a densitatii osoase este indicata la pacientii cu expunere prelungita. Nu exista antidot specific.

Evaluarea clinica aprofundata a vitaminei A crescute

Hipervitaminoza A (intoxicatia cu vitamina A) apare prin acumularea excesiva de retinol sau retinoizi in tesuturile hepatice si extrahepatic. Vitamina A este liposolubila si se depoziteaza in celulele stelate hepatice. Spre deosebire de vitaminele hidrosolubile, excesul nu se elimina rapid renal, conducand la acumulare toxica. Surse de hipervitaminoza A: suplimente cu doze mari (peste 25.000 UI/zi cronic sau peste 100.000 UI/zi acut), consum excesiv de ficat de animale (in special ficat de urs polar, morsă sau pecari), si tratamente dermatologice cu retinoizi sistemici (isotretinoin, acitretin).

Hipervitaminoza A acuta si cronica - manifestari clinice

Hipervitaminoza A acuta (doze unice masive) produce: greata, varsaturi, cefalee severa, vertij, vedere incetosata si somnolenta. Hipervitaminoza A cronica (acumulare lenta pe luni sau ani) se manifesta prin: hepatotoxicitate (fibroza hepatica, hipertensiune portala non-ciroza), alopecie, piele uscata si descuamare, dureri osoase si articulare, hipertensiune intracranian benigna (pseudotumor cerebri), oboseala si iritabilitate. La femei gravide, vitamina A in doze mari este teratogena, producand anomalii cranio-faciale, cardiace si ale sistemului nervos central. Retinoizii de sinteza (isotretinoin) sunt strict contraindicati in sarcina.

Sursele alimentare si suplimentarea rationala

Vitamina A preformata (retinol) se gaseste exclusiv in produse animale: ficat, oua, lapte integral, unt, branza. Beta-carotenul (provitamina A) din legume si fructe colorate (morcovi, spanac, ardei, mango) se converteste in retinol cu eficienta mai redusa si nu produce toxicitate (excesul de beta-caroten produce carotenodermie reversibila, nu hipervitaminoza A). Suplimentarea cu vitamina A la persoane sanatoase cu dieta echilibrata nu este necesara si poate fi daunatoare pe termen lung. Necesarul zilnic recomandat este de 700-900 mcg echivalenti retinol (RE) la adulti; limita superioara tolerabila este 3000 mcg RE/zi.

Semnificatia si riscurile vitaminei A crescute

Vitamina A (retinol) crescuta (hipervitaminoza A) este o conditie mai rara decat deficitul, dar potential grava, in special in cazul retinolului preformat (din produse animale sau suplimente). Valorile normale ale retinolului seric sunt de 30-65 microg/dL la adulti. Hipervitaminoza A se defineste prin retinol seric peste 100 microg/dL (3.5 micromol/L) in toxicitatea cronica, sau prin ingestia acuta masiva. Toxicitatea betacarotenului (forma vegetala a provitaminei A) este extrem de rara si produce doar carotenemie (ingalbenirea pielii), nu hipervitaminoza A propriu-zisa.

Ficatul are o capacitate mare de stocare a vitaminei A (poate stoca necesarul pentru 1-2 ani), dar aceasta capacitate nu este nelimitata. Excesul de retinol este toxic pentru hepatocite (activeaza celulele stelate hepatice si induce fibroza), pentru oase (creste reabsorbtia osoasa si produce hipercalcemie), pentru sistemul nervos central (creste presiunea intracraniana) si este puternic teratogen in primele saptamani de sarcina.

Cauze de vitamina A crescuta

• Suprasuplimentarea cu vitamina A: cea mai frecventa cauza; suplimentele de vitamina A in doze mari (peste 10.000 UI/zi pe termen lung sau peste 100.000 UI/zi acut); unii pacienti iau suplimente multiple care contin vitamina A cumulativ
• Consumul excesiv de ficat animal: ficatul de vita si mai ales ficatul de urs polar sau morsă contin cantitati extreme de retinol; hipervitaminoza A acuta prin consum de ficat de animale arctice este documentata in expeditii polare
• Tratamentul dermatologic cu retinoizi: izotretinoina (pentru acnee severa), acitretina (pentru psoriazis), tretinoina sistemica - toate produc hipervitaminoza A controlata; monitorizarea functiei hepatice si a lipidelor este obligatorie
• Insuficienta renala cronica: rinichii catabolizeaza partial vitamina A; in IRC, clearance-ul redus duce la acumularea retinolului seric
• Boli hepatice colestazice: colestaza reduce excretia biliara a vitaminei A si poate duce la acumulare
• Betacarotenemie (nu hipervitaminoza A reala): consum excesiv de morcovi, citrice, dovleac - piele galbena-portocalie, fara toxicitate sistemica; nu creste retinolul seric

Intrebari frecvente despre vitamina A crescuta

• Ce simptome produce hipervitaminoza A acuta? Cefalee intensa, greata, varsaturi, ameteli, vedere incetosata (din cauza presiunii intracraniene crescute), descuamarea pielii buzelor si mainilor. Sunt observate la ingestia acuta de doze mari (100.000+ UI). Copiii sunt mai vulnerabili decat adultii.
• Ce simptome produce hipervitaminoza A cronica? Dureri osoase si articulare (prin reabsorbtie osoasa excesiva), fragilitate osoasa si fracturi, hepatotoxicitate (ficat gras, ciroza), alopecie (caderea parului), piele uscata si descuamare, tulburari de vedere (xantopsie), oboseala cronica, hiperlipemie, hipercalcemie.
• Vitamina A in sarcina este periculoasa? Extrem de periculoasa in exces. Retinolul preformat in doze peste 10.000 UI/zi in primele 7 saptamani de sarcina produce malformatii cranio-faciale, cardiace si ale sistemului nervos central la fat. Suplimentele cu vitamina A sunt contraindicate in primele trimestre de sarcina; betacarotenul din fructe si legume este sigur.
• Poate vitamina A crescuta sa fie tratata? Da. Oprirea suplimentelor si a surselor alimentare excesive de retinol este suficienta in cazurile usoare-moderate; retinolul seric se normalizeaza in saptamani-luni. In toxicitatea severa cu simptome neurologice, corticosteroizii pot reduce inflamatia asociata hipertensiunii intracraniene. Tratamentul este in general suportiv si cu eliminarea sursei.
• Suplimentele de vitamina D cresc si vitamina A? Nu direct. Vitamina D si vitamina A sunt liposolubile dar au metabolizare separata. Totusi, suplimentele combinate de ulei de cod (cod liver oil) contin cantitati semnificative atat de vitamina D cat si de vitamina A preformata; verificati etichetele pentru continutul de vitamina A al oricarui supliment.

Vitamina A scazuta (retinol seric sub 20 mcg/dL sau sub 0.7 micromol/L la adulti) reprezinta o deficienta a acestei vitamine liposolubile esentiale cu efecte majore asupra vederii, imunitatii, cresterii si diferentierii celulare. Vitamina A cuprinde un grup de compusi: retinol (forma animala, absorbita direct), carotenoizi provitaminici (in special beta-carotenul din plante, convertit in retinol in intestin si ficat) si retinoidele active (retinal — esential pentru vederea scotopica; acidul retinoic — regleaza expresia genica). In tarile dezvoltate, deficitul de vitamina A este rar, legat de malabsorbtia lipidelor sau alcoolism cronic; in tarile in curs de dezvoltare, este principala cauza de orbire prevenibila la copii.

Rolurile fiziologice ale vitaminei A

• Vederea: retinalul (forma aldehida a vitaminei A) este componentul esential al rodopsinei — pigmentul fotosensibil din bastonasele retiniene responsabile de vederea in conditii de lumina slaba (vederea scotopica). Deficitul de vitamina A produce initial nictalopie (orbire nocturna), urmata de xeroftalmie si, in stadii avansate, de keratomalacie si orbire ireversibila
• Imunitatea: vitamina A mentine integritatea epiteliilor de bariera (respirator, digestiv, urinar), reguleaza proliferarea si diferentierea limfocitelor T si B, stimuleaza productia de IgA secretorie la nivelul mucoaselor; deficitul creste susceptibilitatea la infectii, in special la copii (mortalitate de 3-4 ori mai mare la copii cu deficit fata de copii cu nivel normal)
• Cresterea si diferentierea celulara: acidul retinoic (RA) este un ligand natural al receptorilor nucleari RAR si RXR, regland expresia a sute de gene implicate in diferentierea celulara, morfogeneza embrionara si homeostazia celulara; deficitul afecteaza cresterea osoasa la copii si procesele de vindecare a plagilor
• Functia reproductiva: vitamina A este esentiala pentru spermatogeneza si dezvoltarea placentei; deficitul produce infertilitate la animale de laborator si poate contribui la infertilitate la om
• Integritatea cutanata si mucoaselor: vitamina A regleaza keratinizarea normala; deficitul produce hiperkeratoza foliculara (keratosis pilaris agravata), uscaciunea pielii si fragilizarea mucoaselor

Cauzele deficitului de vitamina A

1. Aport alimentar insuficient

Principala cauza in tarile in curs de dezvoltare; produsele bogate in vitamina A (ficat, oua, lactate, unt, ulei de palmier rosu) sau in beta-caroten (morcovi, spanac, mango, papaya, dovleac) sunt absente din dieta. Deficitul afecteaza in principal copiii 6 luni - 6 ani si femeile insarcinate. Estimarile OMS indica 250 milioane de copii prescolari cu deficit subclinic si 250.000-500.000 de copii orbire anuala prin xeroftalmie. Suplimentarea cu vitamina A la copii sub 5 ani este o interventie de sanatate publica cu impact demonstrat in tarile cu prevalenta mare a deficitului.

2. Malabsorbtia lipidelor

Vitamina A necesita prezenta lipidelor alimentare si a sarurilor biliare pentru absorbtia intestinala. Orice conditie cu malabsorbtie a lipidelor produce deficit de vitamina A:

• Fibroza chistica (mucoviscidoza): insuficienta pancreatica exocrina produce malabsorbtie severa a lipidelor si vitaminelor liposolubile (A, D, E, K); deficitul de vitamina A este universal la pacientii cu FC netratati; suplimentarea orala de vitamina A este parte din managementul standard
• Boala celiaca netratata: atrofia vilozitatilor intestinale reduce suprafata de absorbtie; normalizarea nivelului de vitamina A dupa dieta fara gluten
• Boala Crohn: afectarea ileonului terminal si ileita Crohn severa reduce absorbtia lipidelor si a vitaminelor liposolubile; rezectia ileonului terminal agraveza malabsorbtia
• Colestaza cronica (ciroza biliara primitiva, colestaza intrahepatitica): absenta sarurilor biliare in intestin (icterul obstructiv, colestaza) aboleste emulsionarea lipidelor si absorbtia vitaminelor liposolubile
• Pancreatita cronica cu insuficienta exocrina: lipaza pancreatica insuficienta nu poate hidroliza trigliceridele alimentare; malabsorbtia lipidica si a vitaminelor liposolubile se instaleaza
• By-pass gastric (chirurgie bariatrica): by-pass-ul duodenului si jejunului proximal, zone de maxima absorbtie a retinolului, produce deficit de vitamina A si alte vitamine liposolubile postoperator
• Abetalipoproteinemia: boala rara autosomal recesiva cu deficit de proteina MTP (microsomal triglyceride transfer protein) — blocheaza asamblarea chilomicronilor, necesari transportului vitaminei A absorbit; deficit sever de vitamina A, E si K cu neuropatie si retinopatie progresiva

3. Boala hepatica cronica

Ficatul stocheaza si metabolizeaza vitamina A; ciroza hepatica severa reduce capacitatea de stocare si de conversie a carotenoizilor in retinol. Pacientii cu ciroza Child B/C au frecvent retinol seric scazut si simptome de deficit (nictalopie, susceptibilitate crescuta la infectii).

4. Alcoolismul cronic

Alcoolul interfereaza cu absorbtia, stocarea si metabolismul vitaminei A in mai multe moduri: induce enzimele microzomale hepatice CYP2E1 care catabolizeaza vitamina A, compete cu retinolul pentru alcool dehidrogenaza, produce leziuni hepatice care reduc capacitatea de stocare. Alcoolismul cronic este o cauza importanta de deficit de vitamina A in tarile dezvoltate.

Manifestarile clinice ale deficitului de vitamina A

Manifestari oculare — secventa xeroftalmiei

Xeroftalmia parcurge o secventa progresiva clasificata de OMS:

• XN — nictalopie (orbire nocturna): primul semn, uneori singurul in deficit usor-moderat; dificultate de adaptare la intuneric; reversibil la suplimentare
• X1A — xeroza conjunctivala: pierderea luciozitatii conjunctivei, uscaciune oculara
• X1B — petele Bitot: depozite spumoase, albicioase, de aspect triunghiular pe conjunctiva bulbara temporala — patognomonice pentru deficitul de vitamina A; reversibile in stadii initiale
• X2 — xeroza corneana: corneea isi pierde transparenta si luciul, apare uscata si mata; risc crescut de ulceratie corneana la traumatisme minore
• X3A — ulceratia corneana (sub 1/3 din cornee): ulceratii active ale corneei, risc de perforatie
• X3B — keratomalacia: necroze si distrugere masiva a corneei, frecvent cu perforatie, iris prolabat, endoftalmita — orbire permanenta chiar cu tratament urgent

Manifestari imune si de crestere

La copii, deficitul de vitamina A creste sever mortalitatea prin infectii comune (rujeola cu rujeola complicata cu xeroftalmie si keratita, pneumonie, diaree infectioasa, septicemie). Cresterea si dezvoltarea sunt afectate (statural inferior, sistem imun imatur). Suplimentarea cu vitamina A la copii cu rujeola, in conformitate cu ghidurile OMS, reduce semnificativ mortalitatea si complicatiile oculare.

Manifestari cutanate

Hiperkeratoza foliculara (piele aspra, ca o ranghetza pe fata extensoare ale bratelelor si coapselor), uscaciunea pielii si a parului, fragilizarea unghiilor.

Tratamentul deficitului de vitamina A

In deficite severe cu xeroftalmie, tratamentul OMS consta in administrarea a 200.000 UI retinol oral in ziua 1, ziua 2 si dupa 2-4 saptamani. In tarile dezvoltate, deficitul moderat (fara semne oculare) se trateaza cu suplimentare moderata (10.000-25.000 UI/zi timp de cateva saptamani), urmata de ajustarea dietei si tratamentul cauzei (malabsorbtie, alcoolism). In fibroza chistica, suplimentarea orala zilnica (5.000-10.000 UI/zi) este parte din protocolul standard. Monitorizarea retinolului seric si a functiei hepatice este recomandata in tratamentul pe termen lung. Consultul gastroenterologului sau nutritionistului este recomandat pentru evaluarea malabsorbtiei si planificarea dietei.

Consecintele deficitului de vitamina A

Vitamina A (retinol si derivatii sai retinoizi) este o vitamina liposolubila esentiala pentru: vederea scotopica (in lumina diminuata), diferentierea si proliferarea epiteliala, functia imuna innascuta si adaptativa, reproducerea si embriogeneza. Valorile normale ale retinolului seric sunt de 30-65 microg/dL (1.05-2.27 micromol/L) la adulti. Deficitul de vitamina A afecteaza circa 190 milioane de copii prescolari si 19 milioane de femei insarcinate la nivel global, reprezentand principala cauza de cecitate evitabila in tarile in curs de dezvoltare.

Romania are in general un aport adecvat de vitamina A, insa deficite subclinice pot aparea la: copiii si adolescentii cu alimentatie dezechilibrata (aport scazut de produse animale), persoane cu malabsorbtie (boala celiaca, Crohn, fibroza chistica), alcoolicii cronici (care stocheaza vitamina A hepatic dar o metabolizeaza anormal), populatia cu consum minim de legume si fructe portocalii/galbene bogate in betacaroten.

Manifestarile deficitului de vitamina A

• Hemeralopia (cecitatea nocturna): cel mai precoce simptom; dificultate de adaptare la vederea in lumina scazuta; reversibila cu suplimentare de vitamina A
• Xeroftalmia: uscaciunea conjunctivala si corneana, progresand spre ulceratii corneane si cecitate ireversibila in stadii avansate
• Petele Bitot: acumulari albicios-spumoase pe conjunctiva bulbara; semn specific al deficitului moderat-sever de vitamina A
• Infectii respiratorii si digestive frecvente: vitamina A mentine integritatea epiteliilor mucoasei respiratorii si digestive; deficitul creste susceptibilitatea la infectii (rujeola severa, infectii respiratorii recurente)
• Intarzierea cresterii la copii: vitamina A este necesara pentru diferentierea celulara si sinteza proteica; deficitul produce intarzierea cresterii osoase si pondero-staturale
• Hiperkeratoza foliculara: piele uscata, aspra, cu foliculi pilosebacei dilatati si keratinoizi; afecteaza bratele, coapsele si abdomenul

Intrebari frecvente despre vitamina A scazuta

• Cat vitamina A trebuie sa consum zilnic? Necesarul zilnic recomandat (RDA) este de 700 microg RAE/zi pentru femei si 900 microg RAE/zi pentru barbati (RAE = echivalenti de activitate retinol). Limita superioara de siguranta (UL) pentru retinolul preformat este de 3000 microg/zi la adulti; dozele mai mari sunt teratogene in sarcina si hepatotoxice pe termen lung.
• Betacarotenul din legume este la fel de eficient ca retinolul din produse animale? Nu in mod egal. Betacarotenul (pro-vitamina A) este convertit in retinol cu o eficienta de 1:12 (12 microg betacaroten = 1 microg retinol). Morcovii, dovleacul, spanacul sunt surse bune de betacaroten, dar biodisponibilitatea este mai mica decat retinolul din ficat, oua sau produse lactate. In malabsorbtie, conversia betacarotenului este si mai redusa.
• Poate excesul de vitamina A fi periculos? Da. Toxicitatea acuta de vitamina A preformata (retinol, nu betacaroten) produce: cefalee intensa, greata, varsaturi, vedere dubla, descuamarea pielii. Toxicitatea cronica produce: hepatotoxicitate (fibroza hepatica), hipercalcemie, osteoporoza, teratogeneza (in sarcina, chiar si retinoidele topice trebuie evitate). Betacarotenul din alimente nu produce hipervitaminoza A, ci doar carotenemie (piele galbena-portocalie, benigna).
• Deficitul de vitamina A poate masca deficitul de fier? Da. Vitamina A este implicata in mobilizarea fierului din depozite si in eritropoeza. Deficitul de vitamina A poate produce o anemie care raspunde partial la fier singur; corectarea simultana a ambelor deficite produce un raspuns mai bun.
• Ce alimente sunt cele mai bogate in vitamina A? Ficatul de vita (6582 microg RAE/100g), ficatul de cod (30000 UI/100g), galbenusul de ou (149 microg RAE/100g), untul si branza grasa, morcovii (835 microg RAE/100g - betacaroten), cartofii dulci (1043 microg RAE/100g), spanacul (469 microg RAE/100g).