Dr. Adina Tecoanta

Ce face un medic pneumolog

Pneumologia este specialitatea medico-internistă dedicată afecțiunilor sistemului respirator în ansamblul său — plămâni, bronhii, bronhiole, alveole, pleura, mediastin, vasculatură pulmonară, mușchii respiratori și controlul nervos al respirației. Pneumologul evaluează pacienți cu tuse cronică (peste 8 săptămâni), dispnee la efort sau de repaus, wheezing (respirație șuierătoare), durere toracică (pleuretică sau musculo-scheletală), expectorație cronică (cu sau fără sânge — hemoptizie), apnee în somn, sforăit cu somnolență diurnă, afecțiuni profesionale respiratorii (azbestoza, silicoza, alveolite alergice), tuberculoză, astm bronșic, bronhopneumopatie obstructivă cronică (BPOC), fibroze pulmonare, infecții respiratorii recurente, suspiciuni de cancer pulmonar, embolie pulmonară, hipertensiune pulmonară, sarcoidoză, vascularite pulmonare.

Pneumologul gestionează atât pacienți cu boli cronice (astm, BPOC, fibroze) ce necesită monitorizare pe termen lung, cât și urgențe respiratorii (insuficiență respiratorie acută, status asmaticus, exacerbări BPOC severe, embolie pulmonară masivă, hemoptizie masivă, pneumotorax). Colaborează strâns cu chirurgia toracică (rezecții pulmonare, decorticări), oncologia (cancer pulmonar), cardiologia (cord pulmonar, hipertensiune pulmonară), terapia intensivă (ventilație mecanică), medicina muncii.

Investigațiile pneumologice esențiale

Radiografia toracică postero-anterioară și de profil — primul screening, identifică opacități, infiltrate, atelectazii, leziuni nodulare, cardiomegalie, lichid pleural, pneumotorax, mărirea hilului pulmonar. CT-ul toracic (cu și fără contrast, înaltă rezoluție — HRCT) — superior radiografiei pentru noduli pulmonari, fibroze interstițiale, bronșiectazii, embolie pulmonară (angio-CT pulmonar), tumori, leziuni mediastinale, pleurale. Tomografia computerizată low-dose — folosită pentru screening cancer pulmonar la fumători (50-80 ani, peste 20 pachete-an).

Spirometria — investigația de bază pentru patologia obstructivă (astm, BPOC) și restrictivă; măsoară FEV1 (volum expirator maxim în prima secundă), FVC (capacitate vitală forțată), raport FEV1/FVC. Testul de bronhodilatație (cu salbutamol) diferențiază astmul (reversibil — creștere FEV1 ≥12% și ≥200 ml) de BPOC (parțial reversibil sau ireversibil). Pletismografia corporală — măsoară volumele pulmonare totale, capacitatea reziduală funcțională, distinge restricția de obstrucție. DLCO (capacitatea de difuziune a CO) — evaluează schimburile gazoase la nivelul membranei alveolo-capilare, scăzută în emfizem, fibroze, hipertensiune pulmonară.

Bronhoscopia flexibilă — vizualizare directă a căilor aeriene mari (trahee, bronhii lobare, segmentare), permite biopsii bronșice, lavaj bronhoalveolar (LBA), citologii, biopsii transbronșice (TBB sau TBLB cu cryo), ecografie endobronșică (EBUS) pentru ganglioni mediastinali. Polisomnografia — gold standard pentru apnee în somn, măsoară fluxul aerian, mișcările toracice și abdominale, saturația O2, EEG pentru stadiile somnului, indicele apnee-hipopnee (AHI). Poligrafia respiratorie ambulatorie — variantă simplificată la domiciliu. Testul de mers de 6 minute (6MWT) — măsoară distanța parcursă în 6 minute, evaluează capacitatea funcțională, monitorizează HTP, fibroze, BPOC. Testul cardio-pulmonar de efort (CPET) — evaluare integrată cardiacă și respiratorie la efort.

Probele de laborator: gazometria arterială — pH, PaO2, PaCO2, HCO3, identifică insuficiența respiratorie tip I (hipoxemie) și tip II (hipoxemie + hipercapnie); lactatul, D-dimerii — pentru embolia pulmonară; IgE total și specifice, eozinofile — pentru astm alergic; alfa-1-antitripsina — pentru emfizem precoce; auto-anticorpi (ANA, ANCA) — pentru vascularite și boli interstițiale autoimune; cultura sputei și antibiograma; BK direct, cultură, GeneXpert pentru tuberculoză; NT-proBNP — diferențiere dispnee respiratorie/cardiacă.

Patologiile pneumologice majore

Astmul bronșic — boală inflamatorie cronică heterogenă, fenotipuri diverse (alergic, eozinofilic, neutrofilic, mixt, cu obezitate, ocupațional); diagnostic clinic + spirometrie cu reversibilitate; tratament în trepte conform GINA — corticoid inhalator (CI) doză mică ± LABA (beta-agoniști lungă durată), creștere progresivă; biologice (omalizumab, mepolizumab, benralizumab, dupilumab) la astm sever necontrolat. BPOC — boală predominant obstructivă, frecvent la fumători (90% cazuri); diagnostic post-bronhodilatator FEV1/FVC sub 0.7; tratament cu LABA + LAMA (anticolinergice lungă durată) ± CI la exacerbatori frecvenți; reabilitare pulmonară, oxigenoterapie de lungă durată la pacienți cu PaO2 sub 55 mmHg sau saturație sub 88%.

Pneumoniile comunitare — Streptococcus pneumoniae cea mai frecventă, urmate de Haemophilus, Mycoplasma, Chlamydia, virale; severitatea evaluată cu scoruri CURB-65, PSI; tratament empiric cu amoxicilină-clavulanat sau cefalosporină ± macrolid sau fluorochinolonă respiratorie. Pneumoniile nosocomiale și asociate ventilației mecanice — etiologie frecventă cu Gram-negativi rezistenți (Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter), Staphylococcus aureus MRSA. Tuberculoza pulmonară — necesită tratament cu schemă cvadruplă inițial (HREZ — izoniazidă, rifampicină, etambutol, pirazinamidă) 2 luni, apoi HR 4 luni; tuberculoza multidrug-rezistentă (MDR-TB) și extrem de rezistentă (XDR-TB) — tratament prelungit cu medicamente de linia a doua.

Cancerul pulmonar — primul cancer ca mortalitate, fumatul fiind principalul factor (90% cazuri); tipuri histologice — non-microcelular (adenocarcinom, scuamos, cu celule mari) 85% și microcelular 15%; stadializare TNM; tratament în funcție de stadiu — chirurgie (stadii precoce), chimio-radioterapie (stadii local-avansate), terapii țintite (la mutații EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS G12C), imunoterapie (anti-PD-1/PD-L1 — pembrolizumab, nivolumab, atezolizumab, durvalumab). Fibroza pulmonară idiopatică (FPI) — boală progresivă cu prognostic rezervat; diagnostic prin HRCT (UIP — pattern de fibroză interstițială uzuală) și/sau biopsie pulmonară chirurgicală; tratament antifibrotic cu pirfenidonă sau nintedanib, transplant pulmonar la pacienți selectați. Apneea obstructivă în somn (AOS) — fragmentarea somnului, somnolență diurnă, factor de risc cardiovascular major; tratament CPAP gold standard, dispozitive avansate mandibulare la forme ușoare-moderate, chirurgie selectată. Embolia pulmonară — urgență; diagnostic cu D-dimeri și angio-CT pulmonar; tratament cu anticoagulare; trombliza sistemică la formele masive; embolectomia chirurgicală la cazuri selectate.

Pregătirea pentru consultația pneumologică

La consultație aduceți toate investigațiile imagistice anterioare (radiografii toracice, CT-uri pe CD-ROM cu interpretarea radiologică), spirometriile și probele funcționale respiratorii anterioare, polisomnografiile, gazometriile arteriale, culturile sputei și BK, biopsiile pulmonare anterioare, lista medicamentelor curente (în special inhalatoare — bronhodilatatoare, corticoizi, biologice; antibiotice anterioare). Documentați istoricul fumatului în pachete-an (un pachet/zi × ani), expunerea profesională la azbest, siliciu, praf de cărbune, vapori toxici, izocianați, bumbac, antecedentele de tuberculoză personal sau în familie, contactul cu animale (pneumonie de hipersensibilitate), călătoriile recente (TB, infecții fungice endemice), expunerea la mucegai în locuință.

Descrieți precis simptomele: tusea (durata, productivitate, expectorație, sânge), dispneea (clasificare mMRC — 0 doar la efort intens, 1 la urcare, 2 mers normal, 3 după 100m, 4 la îmbrăcare), wheezing-ul (când apare, factori declanșatori), simptome de astm (sezonalitate, alergeni, efort, infecții), pattern de simptome în somn (sforăit, treziri cu sufocare, somnolență diurnă, oboseală cronică), pierdere ponderală involuntară. Pentru spirometrie evitați medicamentele bronhodilatatoare cu acțiune scurtă (salbutamol) cu 4-6h înainte, cele cu acțiune lungă (LABA, LAMA) cu 12-48h conform indicațiilor. Pentru bronhoscopie: post de minim 8 ore, sistarea anticoagulantelor (NOAC 24-48h, warfarină cu bridging la heparină), evaluare ECG, consimțământ informat. Pentru polisomnografie evitați alcoolul și sedativele în ziua respectivă.

Reabilitarea pulmonară și managementul cronic

Reabilitarea pulmonară este o componentă esențială a tratamentului bolilor respiratorii cronice (BPOC, fibroze pulmonare, post-COVID, post-rezecție pulmonară, pre-/post-transplant pulmonar). Programele includ: antrenament fizic aerobic (mers, bicicletă ergometrică) și de rezistență (greutăți pentru musculatura respiratorie și a membrelor superioare), educație terapeutică (cunoașterea bolii, tehnici de inhalare corecte, recunoașterea exacerbărilor), tehnici respiratorii (pursed-lip breathing, respirația diafragmatică, drenajul postural), suport nutrițional (la pacienți cu malnutriție tip BPOC sever — index masă corporală scăzut, sarcopenie), suport psihologic (anxietate și depresie frecvent asociate). Beneficiile: ameliorarea capacității funcționale, reducerea exacerbărilor, scăderea spitalizărilor, ameliorarea calității vieții.

Oxigenoterapia de lungă durată (OLD) — indicată în insuficiență respiratorie cronică (PaO2 sub 55 mmHg sau saturație sub 88% în repaus, sau sub 60 mmHg cu cord pulmonar/policitemie); minim 15 ore/zi (preferabil peste 18 ore) pentru beneficiu de supraviețuire în BPOC. Surse — concentrator staționar, oxigen lichid portabil, cilindri. Ventilația non-invazivă (VNI/CPAP/BiPAP) — la apnee de somn, hipoventilație nocturnă, BPOC stabilă cu hipercapnie cronică, boli neuromusculare, deformări toracice, sindrom obezitate-hipoventilație.

Vaccinarea și prevenția în pneumologie

Vaccinarea reprezintă o intervenție eficientă pentru reducerea exacerbărilor și mortalității la pacienți respiratori cronici: vaccinul antigripal anual (recomandat la toți pacienții cu BPOC, astm, fibroze, peste 65 ani); vaccinul antipneumococic (PCV13 urmat de PPSV23 la 1 an la pacienți cu boli respiratorii cronice); vaccinul anti-pertussis (Tdap la 10 ani); vaccinul anti-COVID-19 (booster anual la persoane cu risc); vaccinul anti-VRS (nou disponibil pentru adulți peste 60 ani). Pentru pacienții post-transplant și imunodeprimați — schemă de vaccinare specifică, cu vaccinuri inactivate.

Prevenția cancerului pulmonar — oprirea fumatului este intervenția fundamentală (sub 5 ani de la oprire — risc redus la 50% comparativ cu fumătorii activi, după 15 ani — apropiindu-se de risc nefumător); screening cu CT low-dose anual pentru fumători 50-80 ani cu peste 20 pachete-an, care fumează sau au oprit în ultimii 15 ani; evitarea fumatului pasiv; protecția împotriva radonului în zone cu concentrații crescute (testare în casă); protecția profesională la expuși la azbest, siliciu, crom, nichel, hidrocarburi aromatice. Programe de oprirea fumatului — consiliere comportamentală + farmacologică (nicotinice, vareniclină, bupropion).