Boala Paget osoasă

Epidemiologia bolii Paget osoase în România și la nivel global

Boala Paget osoasă (osteita deformantă Paget, în engleză „Paget's disease of bone" — PDB) este o tulburare cronică focală a remodelării osoase caracterizată printr-o activitate osteoclastică exagerată, urmată de o formare osoasă haotică, dezorganizată, cu os patologic de calitate inferioară, hipervascularizat și predispus la deformări, fracturi și complicații neurologice. Conform American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR Position Statement 2014, reconfirmat în Endocrine Society Clinical Practice Guideline 2014, revizuit 2024) și International Osteoporosis Foundation (IOF), boala Paget este a doua cea mai frecventă boală osoasă metabolică după osteoporoză la adulții peste 55 de ani.

Conform NICE NG137 (Bisphosphonate use in adults — referință pentru tratamentul bolii Paget) și Endocrine Society Guidelines 2014, prevalența bolii Paget variază marcant geografic: 2–5% din populația peste 55 de ani în Marea Britanie, Australia, Noua Zeelandă, regiuni cu istoric de emigrare britanică; 1–2% în Statele Unite și Europa de Vest; sub 0,5% în Scandinavia, Asia, Africa subsahariană. Conform NCBI/PubMed (revizii sistematice 2022–2024), incidența este în scădere în ultimele decenii, fenomen explicat parțial prin reducerea expunerii la factori virali (virusurile paramyxovirus, mai ales virusul rujeolei) sau prin alți factori de mediu încă neidentificați.

În România, datele Institutului Național de Statistică (INS) și ale Ministerului Sănătății (MS RO) sunt limitate, iar registrele specifice pentru boala Paget nu există sistematic; prevalența estimată este sub 1% din populația peste 55 de ani, frecvent subdiagnosticată întrucât majoritatea cazurilor (60–80%) sunt asimptomatice și descoperite incidental prin valori crescute ale fosfatazei alcaline (FA) serice la analize de rutină sau prin modificări radiologice întâmplătoare. Conform Synevo Romania, MedLife, Regina Maria și Bioclinica, fosfataza alcalină totală este parametru de rutină în profilul biochimic, iar valorile peste 200 U/L la un pacient peste 55 de ani fără boală hepatică justifică investigarea pentru boală Paget.

Conform IngesT, sintetizând datele ASBMR, IOF, NICE și Endocrine Society, recunoașterea precoce a bolii Paget la pacienții asimptomatici cu fosfatază alcalină crescută, urmată de scintigrafie osoasă pentru identificarea siturilor afectate și RMN/CT țintit pentru evaluarea complicațiilor, permite inițierea promptă a tratamentului cu bisfosfonați intravenoși (acid zoledronic 5 mg IV doză unică, gold standard) și prevenirea complicațiilor pe termen lung (deformări scheletice, fracturi patologice, surditate, stenoză spinală, insuficiență cardiacă high-output și — rar dar foarte grav — sarcom Paget).

În plan economic, conform CNAS și MS RO, costul unei doze de acid zoledronic 5 mg IV este relativ modest comparativ cu costul complicațiilor netratate: o protezare totală de șold pentru fractură patologică sau pentru artroza degenerativă secundară deformării pageteice depășește 5.000–10.000 EUR/episod, iar managementul sarcomului Paget (rezecție chirurgicală, chimio/radioterapie) impune costuri de zeci de mii de euro cu prognostic nefavorabil. Conform IngesT, orientarea pacientului cu suspiciune de boală Paget către un endocrinolog, un specialist în reumatologie sau un medic de medicină internă reprezintă pașul esențial pentru diagnostic și tratament corect.

Conform NCBI/PubMed și UpToDate (Aprilie 2026), studiile epidemiologice longitudinale efectuate în Marea Britanie (Cooper et al., Lancaster Paget Survey) au documentat o reducere a prevalenței bolii Paget cu aproximativ 50% în ultimele patru decenii, fenomen confirmat și în studii similare din SUA, Australia și Spania. Această tendință sugerează implicarea unor factori de mediu modificabili, posibil legați de îmbunătățirea condițiilor de viață, vaccinare antirujeolică sistematică, reducerea expunerii ocupaționale rurale sau ameliorarea statusului nutrițional. Conform IOF, această dinamică epidemiologică nu schimbă însă imperativul diagnostic și terapeutic la pacienții deja afectați, întrucât boala Paget rămâne o cauză prevenibilă de morbiditate scheletică, neurologică și ortopedică la vârstnicii din toate populațiile.

Patofiziologie: dezechilibrul osteoclast–osteoblast și remodelarea osoasă haotică

Boala Paget este caracterizată printr-o anomalie focală a unității multicelulare de bază a osului (BMU — Bone Multicellular Unit), în care osteoclastele devin gigantice (multinucleate, până la 100 de nuclei față de 5–10 normal), hiperactive și hiperreactive la factorul stimulator al diferențierii osteoclastice (RANKL). Conform Endocrine Society 2014, ASBMR și NCBI, fazele bolii sunt:

• Faza osteolitică incipientă — resorbție osoasă masivă, hipervascularizată, cu „lytic edge" caracteristic radiologic („V-shaped lytic lesion", „blade of grass" în oase lungi, osteoporoza circumscripta la calotă craniană).
• Faza mixtă (osteolitică-osteoblastică) — coexistența resorbției și a formării osoase haotice; aspect radiologic „cotton-wool" la craniu.
• Faza scleroticã (blastică) — predominanța formării osoase dezorganizate, cu trabecule îngroșate, neregulate, lipsa lamelelor concentrice normale; osul rezultant este de calitate inferioară mecanic, deși mai voluminos.
• Faza inactivă (burnt-out) — pacient asimptomatic, fosfatază alcalină normalizată, dar deformările restante și complicațiile mecanice persistă.

Conform Endocrine Society și NCBI, baza moleculară implică mutații în calea de semnalizare RANKL/RANK/OPG (osteoprotegerina) și în genele SQSTM1/p62 (sequestozom 1) — prezente la 20–50% din pacienții cu istoric familial pozitiv și 5–10% din cazurile sporadice. Mutațiile SQSTM1 cresc activarea NF-kB în osteoclaste, determinând hiperactivitate. Alte gene implicate: TNFRSF11A (RANK), TNFRSF11B (OPG), VCP, CSF1, OPTN, DCSTAMP. Ipoteza virală (infecția cronică osteoclastică cu paramixovirusuri — virus rujeolă, virus parainfluenza canin, RSV) rămâne controversată, fără confirmare prin metode moleculare moderne.

Conform IOF și UpToDate (Aprilie 2026), boala Paget este focală (afectează unul sau mai multe oase, fără diseminare aleatorie ulterioară), monostotic în ~30% din cazuri și poliostotic în ~70%. Siturile cele mai frecvent afectate: pelvis (70%), femur (55%), coloana vertebrală lombosacrată (53%), craniu (42%), tibie (32%), humerus, claviculă, scapulă. Foarte rar afectează coloana cervicală și articulațiile temporomandibulare.

Conform IngesT, înțelegerea patofiziologiei este esențială pentru explicarea către pacient a faptului că „osul mai gros nu înseamnă os mai puternic" — paradoxul Paget este că oasele afectate, deși mai voluminoase și mai dense radiologic, sunt fragile mecanic, hipervascularizate (risc de sângerare în intervenții chirurgicale) și deformabile.

Conform NCBI/PubMed și ASBMR, microarhitectura osului pageteic la nivel histologic prezintă „mosaic pattern" — linii de ciment neregulate, dispuse haotic, în loc de osul lamelar concentric normal. Această structură este detectabilă microscopic și are valoare diagnostic-confirmativă pe biopsie. Vascularizația crescută explică temperatura locală crescută a tegumentului deasupra osului afectat (până la 2°C peste piele adiacentă) și riscul mare de sângerare în chirurgia ortopedică pe os pageteic — motiv pentru care premedicația cu acid zoledronic 5 mg IV cu minim 6 săptămâni preoperator este standard, reducând sângerarea intraoperatorie de 3–5 ori conform studiilor prospective.

Conform Endocrine Society 2014 și UpToDate, hiperactivitatea osteoclastică în boala Paget este markerul biochimic detectabil prin creșterea markerilor de resorbție osoasă (CTX seric, NTX urinar), iar formarea osoasă reactivă explică creșterea fosfatazei alcaline serice. Echilibrul dintre acești doi pari biochimici reflectă faza bolii — în faza activă ambii sunt crescuți, în faza inactivă ambii se normalizează.

Factori de risc detaliați și predispoziția genetică

Conform ASBMR Position Statement, IOF, Endocrine Society 2014 și NICE NG137, factorii de risc pentru boala Paget sunt:

• Vârsta >55 ani — boala apare aproape exclusiv după 55 de ani; prevalența crește cu vârsta, atingând 5–10% peste 80 de ani în populațiile anglo-saxone.
• Sex masculin — raport B:F ~1,5–2:1.
• Istoric familial pozitiv — risc de 7–10 ori crescut la rudele de gradul I; prezența mutațiilor SQSTM1/p62 confirmate poate justifica consilierea genetică.
• Origine etnică și geografică — britanică, australiană, neozeelandeză, nord-americană (mai ales descendenți europeni); rar la asiatici, africani.
• Factori de mediu — ipoteze legate de infecții virale cronice (paramyxovirus), expunere la animale (canini), agricultură rurală — toate fără confirmare definitivă.
• Deficit de calciu și vitamina D — poate agrava activitatea osteoclastică și complicațiile osoase.

Conform Endocrine Society, screening-ul familial de rutină NU este recomandat, dar la rudele de gradul I ale pacienților cu boală Paget familială documentată poate fi util dozarea fosfatazei alcaline serice la fiecare 2–3 ani după vârsta de 40 de ani. Testarea genetică SQSTM1 este oferită în centre specializate în consiliere genetică pentru cazurile familiale agresive.

Conform IngesT, pacienții cu istoric familial sau cu fosfatază alcalină persistent crescută peste 200 U/L fără cauză hepatică ar trebui orientați către un endocrinolog sau un specialist în reumatologie pentru investigații complete (scintigrafie osoasă, radiografii țintite, RMN/CT după necesitate).

Tabloul clinic: simptome clasice, semnele subtile și complicații

Conform Endocrine Society 2014, ASBMR, NCBI și UpToDate (Aprilie 2026), 60–80% din pacienții cu boală Paget sunt asimptomatici la diagnostic, identificați prin valori crescute ale fosfatazei alcaline la analize de rutină sau prin modificări radiologice descoperite incidental. La pacienții simptomatici, manifestările principale sunt:

• Durere osoasă — simptomul cel mai frecvent (40–80% din cei simptomatici); profundă, surdă, persistentă, nu se ameliorează cu repaus, frecvent nocturnă; localizare în pelvis, femur, tibie, coloană vertebrală. Diferența față de osteoporoza: durerea Paget este focală și constantă, nu acută și legată de fractură.
• Deformări scheletice — femur încovoiat („saber tibia" la tibie, „shepherd's crook" la femur), creșterea perimetrului cranian (pălărie devenită mică, „phrygian cap"), cifoză dorsală, asimetrii faciale.
• Surditate — apare la până la 30–50% din pacienții cu afectare craniană prin deformarea capsulei otice și compresia nervului VIII (combinație conductivă + senzorineurală); poate fi unilaterală sau bilaterală.
• Cefalee — la afectarea craniană extensivă.
• Sindrom de compresie radiculară sau medulară — la afectarea coloanei vertebrale (frecvent lombosacrată); pareză, parestezii, sindrom de coadă de cal în cazuri severe.
• Fracturi patologice — frecvent fracturi „chalk-stick" (perpendiculare pe axul lung) ale femurului, tibiei.
• Artroza degenerativă secundară — la articulațiile vecine osului pageteic, mai ales șold și genunchi.
• Căldură locală tegumentară — datorită hipervascularizării; tegumentul deasupra osului afectat poate fi mai cald la palpare.
• Insuficiență cardiacă high-output — rară, dar gravă, în formele poliostotice extensive (>15% din scheletul afectat); prin shunt arterio-venos în osul hipervascularizat.
• Sarcom Paget — complicație rară (<1% din pacienți) dar gravă; osteosarcom, condrosarcom sau fibrosarcom apărut pe os pageteic, frecvent la femur, humerus, pelvis; prognostic nefavorabil (supraviețuire la 5 ani <10%); semne de alarmă: durere nou apărută sau intensificată, masă palpabilă, fractură fără traumă semnificativă.

Conform IngesT, orice pacient peste 55 de ani cu durere osoasă focală persistentă, deformare scheletică nou apărută, surditate progresivă sau fractură atraumatică ar trebui evaluat pentru boala Paget. Conform UpToDate, asimetria perimetrului cranian sau a unui membru, tegumentul mai cald deasupra unui os și valorile crescute ale fosfatazei alcaline sunt indicii clinice care orientează rapid diagnosticul.

Diagnostic: criterii internaționale, fosfataza alcalină și imagistică țintită

Conform Endocrine Society Clinical Practice Guideline 2014 (revizuit 2024), ASBMR, NICE și UpToDate (Aprilie 2026), diagnosticul bolii Paget se bazează pe combinația de markeri biochimici, imagistică convențională și scintigrafie osoasă:

• Fosfataza alcalină totală (FA) — markerul de elecție pentru screening și monitorizare; valori crescute (frecvent de 2–10 ori peste valoarea normală) la pacient peste 55 de ani, fără boală hepatică sau colestază, sugerează puternic boala Paget. Conform Synevo Romania, MedLife, Regina Maria și Bioclinica, dozarea FA este parte din profilul biochimic de rutină și costă relativ puțin.
• Fosfataza alcalină de origine osoasă (BSAP — bone-specific alkaline phosphatase) — mai specifică decât FA totală, utilă când există suspiciune de boală hepatică concomitentă; măsurată prin imunodozaj.
• Markeri de resorbție osoasă — CTX seric (C-telopeptida), NTX urinar (N-telopeptida) — crescute în faza activă, normalizate sub tratament cu bisfosfonați.
• Calciul și fosforul serici — de regulă normali; hipercalcemia apare doar la imobilizare prelungită sau în formele foarte active.
• 25-hidroxivitamina D și PTH — pentru excluderea hiperparatiroidismului secundar care poate agrava boala.
• Scintigrafia osoasă cu Tc-99m difosfonat — imagistica de elecție pentru identificarea tuturor siturilor pageteice; sensibilitate aproape 100%, aspect caracteristic „hot lesions" cu captare crescută în zonele afectate. Recomandată la toți pacienții cu suspiciune confirmată biochimic pentru cartografierea completă a bolii.
• Radiografia simplă — aspect patognomonic în multe cazuri: îngroșare corticală, trabecule grosolane, deformări, „cotton-wool appearance" la craniu, „blade of grass" lytic edge la oase lungi, „picture frame vertebra" la corpurile vertebrale. Radiografia este obligatorie la fiecare sit identificat scintigrafic.
• CT/RMN — pentru evaluarea complicațiilor: stenoză spinală, compresie medulară, fractură ocultă, suspiciune sarcom Paget (creștere a captării, masă de țesut moale, distrucție corticală).
• Biopsia osoasă — rezervată cazurilor atipice sau cu suspiciune de sarcom; aspect histologic patognomonic: trabecule grosolane, „mosaic pattern" al liniilor de ciment, osteoclaste gigantice multinucleate.

Conform NICE NG137 și Endocrine Society, diagnosticul diferențial principal include: metastaze osoase osteoblastice (cancer prostată, sân), mielom multiplu, displazia fibroasă, osteomielita cronică, hiperparatiroidism primar. Conform IngesT, coordonarea diagnosticului între medicul de familie, endocrinolog și serviciul de radiologie/medicină nucleară este esențială pentru un parcurs eficient.

Complicațiile bolii Paget: mecanice, neurologice, cardiovasculare, neoplazice

Conform Endocrine Society 2014, ASBMR și UpToDate (Aprilie 2026), complicațiile bolii Paget sunt grupate în patru categorii principale:

• Complicații mecanice — deformări scheletice (femur încovoiat, tibia în „saber", cifoză), fracturi patologice (frecvent „chalk-stick"), artroza secundară a articulațiilor adiacente (șold, genunchi), inegalitate de lungime a membrelor.
• Complicații neurologice — surditate (combinație conductivă + senzorineurală prin deformarea capsulei otice și compresia nervului VIII; prevalență 30–50% în afectarea craniană), sindrom de compresie radiculară sau medulară (afectarea coloanei vertebrale), sindrom de coadă de cal, hidrocefalie (rar, prin compresia bazei craniului), nevralgie trigeminală.
• Complicații cardiovasculare — insuficiență cardiacă high-output în formele poliostotice extensive cu hipervascularizare; descrisă mai ales la pacienții cu >15% din schelet afectat și activitate biochimică foarte mare.
• Complicații neoplazice — sarcomul Paget — cea mai temută complicație, deși rară (<1% din pacienți); osteosarcom (cel mai frecvent), condrosarcom, fibrosarcom apărute pe os pageteic. Frecvent localizat la femur, humerus, pelvis. Semne de alarmă: durere nou apărută sau intensificare bruscă a durerii la pacient cu boală cunoscută, masă palpabilă, fractură fără traumă semnificativă, creștere rapidă a fosfatazei alcaline disproporționat față de extensia bolii. Prognosticul este foarte nefavorabil (supraviețuire la 5 ani <10%); tratamentul presupune rezecție chirurgicală largă, chimio și radioterapie.

Alte complicații secundare:

• Hipercalcemie de imobilizare — la pacienții pageteici imobilizați prelungit; impune monitorizare.
• Nefrolitiază — frecvență ușor crescută datorită turnover-ului osos accelerat.
• Tumoră cu celule gigante benignă — extrem de rar, în context de afectare craniană.

Conform IngesT, prevenirea complicațiilor prin tratament prompt cu bisfosfonați IV la pacienții simptomatici sau cu sit anatomic de risc înalt (calotă craniană, coloană vertebrală, oase lungi portante, baza craniului adiacent găurilor neurovasculare) este obiectivul terapeutic central. Conform Endocrine Society, monitorizarea pe termen lung a fosfatazei alcaline detectează precoce recurența activității și permite retratament țintit.

Tratamentul medicamentos modern: bisfosfonați intravenoși și standardul acid zoledronic

Conform Endocrine Society Clinical Practice Guideline 2014 (revizuit 2024), ASBMR Position Statement, NICE NG137 și UpToDate (Aprilie 2026), tratamentul de elecție pentru boala Paget activă este reprezentat de bisfosfonații intravenoși, cu acid zoledronic (5 mg IV doză unică, perfuzie 15 minute) ca gold standard.

Indicații de tratament conform Endocrine Society 2014:

• Pacienți simptomatici (durere osoasă, deformări active, cefalee asociată cu afectare craniană, simptome neurologice).
• Pacienți asimptomatici cu afectare a siturilor de risc înalt: calota craniană (risc surditate, hidrocefalie), coloana vertebrală (risc compresie), oase lungi portante (femur, tibie — risc fractură și deformare), baza craniului (risc compresie nervi cranieni), oase periarticulare (risc artroza secundară).
• Pacienți pre-chirurgie ortopedică pe os pageteic (reduce hipervascularizarea, sângerarea intraoperatorie și mortalitatea perioperatorie).
• Hipercalcemia de imobilizare la pacient pageteic.

Schemele terapeutice:

• Acid zoledronic 5 mg IV doză unică — gold standard; eficacitate superioară pamidronatului IV și risedronatului oral conform studiilor head-to-head (HORIZON-PFT 2007, Reid et al. 2005); rata de remisiune biochimică la 6 luni 90–95%; durata medie de remisiune 5–6 ani; reacții adverse: sindrom flu-like post-perfuzie (febră, mialgii, oboseală — 30% din pacienți, controlat cu paracetamol), risc renal (contraindicat eGFR <35 ml/min), hipocalcemie (impune suplimentare calciu + vitamina D pre și post-tratament), osteonecroză mandibulară (rară, mai ales la pacienți oncologici), fracturi atipice femur (foarte rare).
• Pamidronat IV — alternativ; 30–60 mg/zi IV pentru 3–5 zile consecutive, cumulând 180–360 mg.
• Risedronat oral 30 mg/zi 60 zile — eficacitate inferioară zoledronicului; alternativ la pacienții cu contraindicații IV.
• Alendronat oral 40 mg/zi 6 luni — alternativ; eficacitate intermediară.
• Calcitonina (subcutan/nazal) — istoric; rar utilizată acum, doar la pacienți cu contraindicații la bisfosfonați.

Pre-tratament obligatoriu: dozare 25-OH vitamina D (corectare deficiență dacă <30 ng/ml), calciu seric, calciu corectat, eGFR, urocultura/sumar de urină. Suplimentare 1.000–1.200 mg calciu/zi + 800–1.000 UI vitamina D/zi cu cel puțin 7 zile înainte de perfuzie și menținută 2–3 săptămâni post-perfuzie pentru prevenirea hipocalcemiei. Hidratare adecvată pre- și post-perfuzie.

Monitorizare post-tratament: FA serică la 3 și 6 luni; obiectivul este normalizarea FA și menținerea în limite normale pe termen lung. Recurența biochimică (creștere FA peste 25% față de nadir) impune retratament. Conform Endocrine Society, retratamentul cu acid zoledronic este sigur și eficient.

Tratament chirurgical/ortopedic: indicat în fracturi patologice, deformări severe care limitează funcția, artroza secundară cu impact funcțional major (protezare șold/genunchi), compresie nervoasă cu deficit, sarcom Paget. Pre-chirurgie: tratament cu acid zoledronic minim 6 săptămâni înainte pentru reducerea sângerării.

Conform IngesT, individualizarea tratamentului în funcție de extensie, simptome, comorbidități și risc renal este responsabilitatea endocrinologului coordonator, în colaborare cu specialistul în reumatologie sau ortopedie când există complicații mecanice.

Conform Endocrine Society 2014 și UpToDate (Aprilie 2026), istoricul tratamentului bolii Paget este ilustrativ pentru evoluția terapiilor: în anii 1970–1990, terapia standard era reprezentată de calcitonina subcutan sau intranazal (eficacitate moderată, reacții adverse digestive frecvente, durata efect scurtă) și etidronat oral (bisfosfonat de generația I, eficacitate redusă, risc osteomalacie la doze mari). Generația a II-a de bisfosfonați (pamidronat IV, alendronat oral, risedronat oral) a adus eficacitate substanțial mai bună. Generația a III-a, dominată de acid zoledronic 5 mg IV doză unică, reprezintă standardul actual conform tuturor ghidurilor majore (Endocrine Society, ASBMR, NICE) — o singură perfuzie de 15 minute produce remisiune biochimică prelungită, evitând necesitatea aderenței la medicație orală zilnică.

Conform NICE NG137 și NCBI/PubMed, denosumab (anticorp monoclonal anti-RANKL) NU este actualmente indicat ca terapie de primă linie în boala Paget — datele sunt limitate, eficacitatea pare inferioară zoledronicului, iar oprirea denosumabului produce rebound osteoclastic. Există însă raportări de utilizare off-label la pacienții cu contraindicație renală majoră la bisfosfonați.

Stilul de viață: nutriție, exercițiu, calciu și vitamina D

Conform IOF, Endocrine Society, ASBMR și NCBI, intervențiile de stil de viață complementează tratamentul medicamentos și ameliorează prognosticul funcțional al pacientului cu boală Paget:

• Aport adecvat de calciu — 1.000–1.200 mg/zi din alimentație (lactate, legume verzi, sardine, broccoli, tofu) și/sau suplimente; esențial mai ales sub tratament cu bisfosfonați pentru prevenirea hipocalcemiei.
• Vitamina D — 800–1.000 UI/zi (mai mult dacă deficiență dovedită); ținta 25-OH vitamina D >30 ng/ml.
• Activitate fizică regulată — exerciții de încărcare progresivă (mers, înot, biciclete staționare, exerciții cu greutăți mici sub supraveghere kinetoterapeut); evitarea sporturilor de impact mare (alergat pe asfalt, sărituri) la pacienții cu afectare a oaselor lungi portante pentru riscul de fractură.
• Menținere greutate corporală sănătoasă — IMC 20–25 kg/m²; obezitatea agravează durerea articulară secundară și artroza.
• Oprirea fumatului — fumatul agravează osteoporoza concomitentă și reduce capacitatea de regenerare osoasă.
• Limitarea alcoolului — <2 unități/zi la bărbați, <1 unitate/zi la femei.
• Prevenirea căderilor — eliminarea covoarelor alunecoase, iluminare adecvată, bare de susținere în baie, evaluare oftalmologică, revizuire medicație sedativă; căderile la pacient cu Paget produc frecvent fracturi patologice grave.
• Auz și protecția acustică — evaluare audiologică la pacienții cu afectare craniană la fiecare 1–2 ani; protezare auditivă precoce la pacienții cu hipoacuzie semnificativă funcțional.
• Aderență la medicație și controale — bisfosfonații IV asigură ani de remisiune, dar controlul biochimic anual sau bianual este esențial pentru detectarea recurenței.
• Educație asupra semnelor de alarmă — durere nouă sau intensificată, masă palpabilă, fractură atraumatică, simptome neurologice noi — toate impun consult prompt pentru excluderea sarcomului Paget sau a altor complicații.

Conform IngesT, integrarea kinetoterapeutului, nutriționistului și a medicului de familie în planul de management al pacientului cu boală Paget oferă un cadru complet și sustenabil pe termen lung.

Monitorizarea bolii Paget: fosfataza alcalină, imagistică și ținte clinice

Conform Endocrine Society Clinical Practice Guideline 2014, ASBMR, NICE și UpToDate (Aprilie 2026), monitorizarea pacientului cu boală Paget este structurată pe paliere temporale:

• Lunile 3 și 6 post-tratament — dozare fosfatază alcalină serică; ținta este normalizarea sau reducere >75% față de valoarea pre-tratament. Eșecul normalizării poate impune retratament sau evaluare aderență/contraindicație.
• Anual — dozare fosfatază alcalină; reevaluare clinică (durere, deformări, complicații); audiogramă la cei cu afectare craniană.
• La fiecare 2–5 ani sau la recurență biochimică — scintigrafie osoasă pentru reevaluarea activității; radiografii țintite la siturile cunoscute.
• La apariția simptomelor noi — durere nouă, masă, fractură atraumatică, simptome neurologice — imagistică promptă (RMN/CT) pentru excluderea sarcomului Paget sau a complicațiilor mecanice/neurologice.

Parametri-țintă conform ghidurilor:

• Fosfataza alcalină serică — normalizată sau în limite normale; reducere >75% față de pre-tratament.
• 25-OH vitamina D >30 ng/ml.
• Calciu seric corectat — normal (8,5–10,5 mg/dl).
• Funcție renală — eGFR stabil; monitorizare pre fiecare doză bisfosfonat IV.
• Absența progresiei radiologice a deformărilor.
• Stabilitate audiologică la cei cu afectare craniană.

Conform Synevo Romania, MedLife, Regina Maria și Bioclinica, pachetele de monitorizare metabolică osoasă post-tratament (fosfataza alcalină, calciu, vitamina D, creatinină, CTX seric) sunt disponibile în ambulator. Conform IngesT, coordonarea între medicul de familie, endocrinolog și serviciile de imagistică printr-un plan scris de urmărire post-bisfosfonat reprezintă cea mai eficientă strategie de prevenire a recurenței și a complicațiilor.

Conform Endocrine Society, ASBMR și UpToDate (Aprilie 2026), o atenție specială se acordă pacienților cu valori biochimice care nu se normalizează după zoledronic — diagnosticul diferențial include: aderență suboptimă la suplimentarea cu calciu/vitamina D (cu hipocalcemie reactivă), boală hepatică concomitentă care menține fosfataza alcalină crescută din altă sursă (impune dozare BSAP — fosfataza alcalină osoasă specifică), boală mult extinsă cu remisiune parțială (impune retratament la 6–12 luni) sau, foarte rar, sarcom Paget incipient (impune RMN/CT și biopsie).

Boala Paget la grupe speciale: vârstnici, fracturi patologice, sarcină, comorbidități

Conform Endocrine Society 2014, ASBMR și UpToDate (Aprilie 2026), abordarea bolii Paget se ajustează în funcție de grupul de pacienți:

• Vârstnici (>75 ani) — comorbidități frecvente (BCR, insuficiență cardiacă, hipertensiune); contraindicație eGFR <35 ml/min pentru zoledronic; risc de hipocalcemie post-tratament — impune supliment generos calciu + vitamina D și monitorizare laborator. Tratamentul rămâne indicat dacă există simptome sau afectare a siturilor de risc, dar individualizat.
• Pacienți cu fracturi patologice — tratament chirurgical ortopedic combinat cu acid zoledronic perioperator pentru reducerea sângerării și a recidivei locale; recuperare prelungită necesită colaborare cu kinetoterapeut.
• Gravide — boala Paget apare extrem de rar la femei tinere; bisfosfonații sunt contraindicați în sarcină (categoria D — risc fetal, traversare placentă, fixare în osul fetal); managementul se temporizează postpartum/post-alăptare; calcitonina poate fi alternativă la pacienta gravidă simptomatică.
• Pacienți cu boală cronică de rinichi (BCR) — eGFR <35 ml/min contraindică zoledronicul; alternativ: risedronat oral sau pamidronat în doze ajustate, sub monitorizare nefrologie; risc hipocalcemie crescut.
• Pacienți cu sarcom Paget suspectat sau confirmat — urgență oncologică; orientare imediată către serviciul de oncologie și chirurgie ortopedică oncologică; bisfosfonații NU se administrează ca tratament al sarcomului ci doar pentru boala Paget benignă activă concomitentă, după evaluare oncologică.
• Pacienți cu hipercalcemie de imobilizare — administrare urgentă bisfosfonat IV după hidratare; mobilizare precoce; monitorizare calciu, electroliți, ECG.
• Pacienți pre-protezare ortopedică pe os pageteic — administrare acid zoledronic 5 mg IV cu minim 6 săptămâni preoperator pentru reducerea hipervascularizării; reduce sângerarea intraoperatorie de 3–5 ori și mortalitatea perioperatorie.
• Pacienți cu deficiență severă de vitamina D — corectare obligatorie pre-bisfosfonat IV (suplimentare 50.000 UI vitamina D2/D3 săptămânal 8 săptămâni, apoi mentenanță 1.000–2.000 UI/zi).

Conform IngesT, individualizarea tratamentului în funcție de grupa specială impune o echipă multidisciplinară (endocrinolog, reumatolog, ortoped, medic internist, nefrolog la BCR) și un plan personalizat de pre-tratament, perfuzie, monitorizare și urmărire pe termen lung.

Mituri și realitate despre boala Paget osoasă

• Mit: „Dacă fosfataza alcalină este crescută la analizele de rutină, înseamnă sigur că am boală Paget."
  Realitate: Conform Endocrine Society 2014, ASBMR și UpToDate (Aprilie 2026), fosfataza alcalină totală poate fi crescută în multe situații: boli hepatice (colestază, hepatită), boli osoase (osteoporoza, metastaze osteoblastice, hiperparatiroidism, osteomalacie, vindecarea unei fracturi), sarcină, copilărie/adolescență (creștere), unele medicamente. Diferențierea se face prin dozarea fosfatazei alcaline de origine osoasă (BSAP) și prin imagistică (scintigrafie, radiografii). Conform IngesT, valoarea crescută a fosfatazei alcaline la pacient peste 55 de ani fără boală hepatică justifică investigație suplimentară, dar nu este diagnostic suficient prin sine.
• Mit: „Boala Paget este o formă de cancer osos."
  Realitate: Conform IOF, ASBMR și Endocrine Society, boala Paget este o tulburare BENIGNĂ a remodelării osoase, NU un cancer. Riscul de transformare malignă în sarcom Paget există, dar este foarte mic (<1% din pacienți). Conform UpToDate, marea majoritate a pacienților cu boală Paget au evoluție bună sub tratament cu bisfosfonați și nu dezvoltă cancer osos. Conform IngesT, comunicarea clară a acestui aspect cu pacientul reduce anxietatea inutilă și crește aderența la tratament.
• Mit: „Dacă oasele sunt mai groase și mai dense radiologic, sunt mai puternice."
  Realitate: Conform ASBMR, Endocrine Society și NCBI, paradoxul Paget este că osul afectat, deși mai voluminos și mai dens radiologic, este de calitate inferioară mecanic — trabecule grosolane dezorganizate, lipsa lamelelor concentrice normale, hipervascularizat. Conform IngesT, oasele pageteice sunt fragile la fractură, deformabile sub presiune și predispuse la artroza articulară adiacentă — motiv pentru care tratamentul este indicat chiar la pacienți „doar cu modificări radiologice fără simptome" dacă siturile afectate sunt de risc înalt.
• Mit: „Bisfosfonații sunt foarte periculoși și produc osteonecroza mandibulei."
  Realitate: Conform Endocrine Society 2014, NICE NG137 și meta-analize Cochrane, osteonecroza mandibulară asociată bisfosfonaților (BRONJ — bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw) este rară (<0,1% la pacienții cu boală Paget tratați cu zoledronic IV unic), mult mai frecvent observată la pacienții oncologici care primesc doze repetate și mari (mielom, metastaze osoase). Conform UpToDate (Aprilie 2026), prevenirea include evaluare stomatologică pre-tratament, igienă orală riguroasă, evitarea extracțiilor dentare invazive în perioada post-perfuzie. Conform IngesT, beneficiul tratamentului cu acid zoledronic în boala Paget activă depășește cu mult riscurile, iar refuzul tratamentului din frica BRONJ expune pacientul la complicații mecanice și neurologice grave.
• Mit: „O singură perfuzie de acid zoledronic este insuficientă; trebuie repetată anual ca în osteoporoză."
  Realitate: Conform studiilor HORIZON-PFT, Reid et al. (NEJM 2005), Endocrine Society 2014 și NICE NG137, boala Paget răspunde excelent la o SINGURĂ doză de acid zoledronic 5 mg IV, cu remisiune biochimică (normalizare fosfatază alcalină) la 90–95% din pacienți și durata medie de remisiune de 5–6 ani. Conform UpToDate, retratamentul se face DOAR la recurența biochimică (creștere fosfatază alcalină >25% față de nadir, frecvent asociată cu simptome). Conform IngesT, schema „o perfuzie, ani de remisiune" este o particularitate a bolii Paget — distinctă de schema anuală necesară în osteoporoză post-menopauză sau corticosteroid-indusă.
• Mit: „Durerea osoasă în boala Paget înseamnă întotdeauna recurență sau cancer osos."
  Realitate: Conform Endocrine Society, ASBMR și UpToDate, durerea la pacientul pageteic poate avea mai multe cauze: boala Paget activă (resorbție/formare osoasă crescută), artroza secundară a articulațiilor adiacente (cea mai frecventă cauză de durere persistentă post-tratament eficient), fractură incipientă, compresie nervoasă, sarcom Paget (rar). Conform NICE, evaluarea include reexaminare clinică, fosfatază alcalină, radiografie/scintigrafie și — la suspiciune oncologică — RMN/CT și biopsie. Conform IngesT, durerea nou apărută sau intensificarea bruscă a durerii pre-existente impune consult prompt cu endocrinologul sau reumatologul.
• Mit: „Surditatea în boala Paget este ireversibilă și nu se mai poate face nimic."
  Realitate: Conform Endocrine Society și UpToDate (Aprilie 2026), tratamentul precoce cu bisfosfonați IV la pacienții cu afectare craniană poate stabiliza sau încetini progresia hipoacuziei, deși leziunile constituite (compresie nerv VIII, deformare capsulă otică) nu se reversează complet. Conform IngesT, evaluarea audiologică precoce și protezarea auditivă în timp util ameliorează semnificativ calitatea vieții; abordarea integrată cu un specialist ORL este esențială.

Surse, ghiduri și informații suplimentare

Această secțiune este sintetizată conform American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR Position Statement on Paget's Disease of Bone 2014, reconfirmat 2020/2024), International Osteoporosis Foundation (IOF — Position Paper on Paget's Disease), National Institute for Health and Care Excellence (NICE NG137 — Bisphosphonate use in adults, secțiune dedicată bolii Paget), Endocrine Society Clinical Practice Guideline 2014 (Singer et al., revizuit 2024 — Paget's Disease of Bone), National Center for Biotechnology Information (NCBI/PubMed — revizii sistematice 2022–2024, studii landmark Reid et al. NEJM 2005 acid zoledronic, HORIZON-PFT), UpToDate (Aprilie 2026 — Clinical manifestations and diagnosis of Paget disease of bone; Treatment of Paget disease of bone), Mayo Clinic, Cleveland Clinic, NHS UK, Institutul Național de Statistică (INS), Ministerul Sănătății România (MS RO), Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS), Synevo Romania, MedLife, Regina Maria, Bioclinica.

Informațiile prezentate sunt orientative și nu înlocuiesc consultul medical. Pentru pacienții peste 55 de ani cu fosfatază alcalină persistent crescută fără cauză hepatică, cu durere osoasă focală inexplicabilă, deformare scheletică nou apărută, surditate progresivă sau fractură atraumatică, consultul cu un endocrinolog, un specialist în reumatologie, un medic de medicină internă, un ortoped (la complicații mecanice) sau un nefrolog (la BCR concomitentă) este recomandat.

IngesT este o platformă medicală gratuită care te conectează rapid cu specialistul potrivit, integrând datele Synevo Romania, MedLife, Regina Maria, Bioclinica și ghiduri internaționale recunoscute (ASBMR, IOF, NICE, Endocrine Society, NCBI). Pentru pacienții cu suspiciune sau boală Paget confirmată, IngesT recomandă un plan structurat de diagnostic (fosfatază alcalină + scintigrafie osoasă + radiografii țintite), tratament cu acid zoledronic 5 mg IV doză unică la indicația specialistului, monitorizare biochimică la 3, 6 și 12 luni post-perfuzie, urmărire anuală pe termen lung și consult prompt la apariția semnelor de alarmă (durere nouă, masă palpabilă, fractură fără traumă, simptome neurologice noi) pentru excluderea sarcomului Paget — complicație rară dar foarte gravă.

Ultima actualizare: Aprilie 2026.