Cistită

Epidemiologie

Cistita este cea mai frecventă infecție urinară simptomatică la adult și una dintre cele mai frecvente cauze de consult în asistența medicală primară. Aproximativ 50–60% dintre femei dezvoltă cel puțin un episod de cistită pe parcursul vieții, iar până la 25% dintre cele care fac un episod prezintă o recurență în următoarele 6–12 luni, conform datelor publicate de EAU Guidelines on Urological Infections. Incidența anuală la femeile tinere active sexual variază între 0,5 și 0,7 episoade per persoană/an, cu o creștere semnificativă în decadele 4–5 de viață și un al doilea vârf incidențial după instalarea menopauzei.

Datele NHS arată că peste 50% din vizitele neprogramate în asistența medicală primară pentru ITU sunt determinate de cistită acută la femeia adultă, iar în Statele Unite, cistita este responsabilă pentru aproximativ 7 milioane de consultații și 1,7 milioane de internări anual (CDC, AHA). În Uniunea Europeană, ECDC raportează o tendință îngrijorătoare de creștere a rezistenței la antibiotice pentru tulpinile E. coli uropatogene, în special față de fluorochinolone (>20% rezistență în multe centre) și cotrimoxazol (>30%), ceea ce a determinat schimbarea recomandărilor de primă linie în ultimul deceniu.

La bărbat, cistita este rară sub 50 de ani; apariția ei este considerată un semn de alarmă pentru o cauză obstructivă (hipertrofie de prostată, strictură uretrală), anatomică (calculi, diverticul vezical) sau de prostatită cronică, conform EAU și AUA. Sub vârsta de 50 de ani, incidența cistitei la bărbat este de aproximativ 5–8 cazuri la 10.000 bărbați/an, iar peste 50 de ani crește la 20–30 cazuri/10.000/an, predominant prin obstrucție prostatică.

La copii, cistita afectează aproximativ 8% dintre fete și 2% dintre băieți până la vârsta de 7 ani. La sugarul de sex masculin, ITU poate fi prima manifestare a unei anomalii urologice congenitale (reflux vezico-ureteral, valve uretrale posterioare). În sarcină, bacteriuria asimptomatică apare la 2–10% dintre gravide, iar netratată progresează la cistită simptomatică sau pielonefrită în ~30% din cazuri. La vârstnici, prevalența bacteriuriei asimptomatice atinge 20–50% în instituții de îngrijire, fără semnificație clinică în absența simptomelor.

Patofiziologie și etiologie microbiologică

Cistita bacteriană apare prin ascensiunea germenilor din regiunea perineală în uretră și de aici în vezica urinară. Mecanismul include colonizarea introitului vaginal sau a regiunii periuretrale cu uropatogeni din flora intestinală, urmată de transferul retrograd în vezică, aderența la uroteliu, multiplicarea bacteriană, formarea de biofilm și declanșarea răspunsului inflamator local. Anumite cazuri (cistită hematogenă) implică diseminare prin circulație sanguină, dar sunt excepționale și sugerează bacteriemie de origine îndepărtată (ex. endocardită stafilococică).

Spectrul etiologic

Cei mai frecvenți agenți patogeni izolați în cistita acută necomplicată sunt:

• Escherichia coli uropatogen (UPEC) — responsabil de aproximativ 75–85% din cistitele necomplicate; aderă la uroteliu prin pili de tip 1 (adezina FimH care recunoaște manoza de pe receptorii uroplakină) și fimbria P (PapG, asociată cu virulența renală); produce hemolizină, factor citotoxic necrotizant (CNF-1) și capătă acces intracelular formând „intracellular bacterial communities" (IBC) care explică recurențele;
• Klebsiella pneumoniae — 5–10% din cazuri, frecvent rezistentă la beta-lactamine, producătoare de ESBL în creștere în România conform INS RO;
• Proteus mirabilis — produce urează, alcalinizează urina și favorizează formarea calculilor de struvit; suspectat când pH urinar >7;
• Enterococcus faecalis — frecvent în cistitele complicate și nosocomiale, sensibilitate intrinsec scăzută la cefalosporine;
• Staphylococcus saprophyticus — cauză importantă la femei tinere active sexual (5–10%), tipic vară-toamnă, asociat cu duș/scaldă;
• Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Citrobacter, Serratia — în infecții asociate cateterului (CAUTI), spitalizare prelungită, instrumentări urologice multiple;
• Candida spp. — la pacienți diabetici, imunodeprimați, cateterizați cronic sau după antibioterapie prelungită;
• Adenovirus tip 11, 21, 34, 35 — cistite hemoragice virale la copii și pacienți cu transplant medular;
• Schistosoma haematobium — în zonele endemice (Africa, Orientul Mijlociu), determină cistita parazitară cronică cu risc de carcinom scuamos vezical.

Mecanisme de virulență și apărare

Patogenii formează biofilme pe suprafața mucoasei vezicale, pe cateterul urinar și în pliurile mucoasei, ceea ce explică recurențele și rezistența relativă la antibiotice — concentrațiile minime inhibitorii pot crește de 100–1000 de ori în biofilm. Răspunsul imun local implică eliberare de citokine (IL-6, IL-8), recrutarea de neutrofile (de aici leucocituria și esteraza leucocitară pozitivă), exfoliere urotelială și producere de defensine antimicrobiene. Tamm-Horsfall protein (uromodulina) leagă fimbria de tip 1 a E. coli și acționează ca un decoy molecular antimicrobian. Lactobacilii vaginali (în special L. crispatus și L. jensenii) generează acid lactic și peroxid de hidrogen care inhibă colonizarea uropatogenă; pierderea acestora (post-antibiotic, spermicide, deficit estrogenic) crește semnificativ riscul de cistită. IDSA/EAU subliniază rolul biofilmelor intracelulare („quiescent intracellular reservoirs") în persistența infecțiilor recurente și posibila explicație a eșecurilor terapeutice repetate.

Factori de risc

Înțelegerea factorilor de risc este esențială pentru profilaxia eficientă. Principalii factori predispozanți pentru cistită includ:

• Sex feminin — uretră scurtă (~4 cm vs ~20 cm la bărbat), proximitate anatomică cu regiunea anală și vaginul, lipsa secreției prostatice antimicrobiene;
• Activitate sexuală — fenomenul „cistitei de lună de miere" (honeymoon cystitis); raporturi frecvente, parteneri sexuali multipli, raport în primele 24h cresc semnificativ riscul prin facilitarea ascensiunii bacteriilor;
• Utilizarea de spermicide și diafragme — alterează flora vaginală protectoare (reduc lactobacilii cu 70–80%), favorizează colonizarea cu E. coli;
• Menopauza — deficit estrogenic, atrofie urogenitală, creșterea pH-ului vaginal >5, dispariția lactobacililor protectori, prolaps de organe pelvine;
• Sarcina — stază urinară prin compresiunea uretrelor de către uterul gravid, dilatare ureterală fiziologică, modificări hormonale (progesteron) cu relaxarea musculaturii netede vezico-uretrale;
• Diabet zaharat — glicozurie favorizează creșterea bacteriană, neuropatie autonomă cu vezică neurogenă și retenție post-micțională, imunodepresie funcțională (neutrofile cu chemotaxie alterată);
• Cateterism urinar — risc crescut de CAUTI (catheter-associated UTI), incidență 3–7% per zi de cateterizare, ajunge la 100% colonizare după 30 de zile;
• Anomalii structurale — reflux vezico-ureteral, calculi vezicali și renali, stricturi uretrale, hipertrofie de prostată, diverticul vezical, fistule vezico-vaginale sau vezico-intestinale;
• Imunosupresie — chimioterapie, transplant de organ (renal cu risc maxim), corticoterapie prelungită, infecție HIV avansată, neutropenie;
• Antecedente personale de ITU — risc 4× crescut de recurență, mai ales dacă primul episod a apărut sub vârsta de 15 ani;
• Predispoziție genetică — polimorfisme ale TLR4 (toll-like receptor 4), antigene non-secretoare ale grupelor sanguine (status secretor Lewis), istoric familial de ITU recurente la mamă/sora;
• Igienă deficitară sau ștergere incorectă — risc relativ mic, dar contributiv; jet de duș vaginal contraindicat;
• Retenția voluntară a urinei — favorizează multiplicarea bacteriană prin scăderea frecvenței micțiunilor de „spălare";
• Hidratare insuficientă — sub 1,5 L/zi, dovedit factor de risc independent în JAMA Internal Medicine 2018;
• Constipație cronică — mai ales la copii, prin contiguitate și disfuncție vezicală;
• Boli neurologice — scleroză multiplă, leziuni medulare, accident vascular cerebral cu vezică neurogenă.

Tablou clinic

Simptomele clasice ale cistitei acute necomplicate, conform NICE NG109 și EAU, sunt:

• Disurie — durere sau senzație de arsură la micțiune, debut acut, simptom cardinal;
• Polakiurie — micțiuni frecvente, în cantitate redusă, cu volum total în 24h adesea normal;
• Urgență micțională — nevoia imperioasă de a urina, uneori cu incontinență prin urgență;
• Durere sau presiune suprapubiană — senzație de „arsură" sau apăsare deasupra simfizei pubiene;
• Urină tulbure — datorită leucocituriei masive și bacteriilor;
• Urină urât mirositoare — semn nespecific, asociat și cu deshidratare;
• Hematurie macroscopică sau microscopică — apare în cistita hemoragică sau formele severe;
• Tenesmă vezicală — senzație că vezica nu s-a golit complet după micțiune;
• Durere postcoitală — semn specific la femei cu ITU recurente postcoitale.

Apariția febrei >38°C, frisoanelor, durerii lombare/de flanc, greață/vărsături, alterare stare generală indică progresia spre pielonefrită acută și impune evaluare urgentă cu hemoculturi și antibioterapie parenterală.

Prezentări atipice — grupe de risc

La vârstnici, simptomatologia poate fi atipică sau absentă: confuzie nou-apărută, delirium hiperactiv, agitație, incontinență cu debut acut, anorexie, slăbiciune, căderi recurente, fără febră sau disurie. NICE și American Geriatrics Society avertizează asupra supradiagnosticului ITU la vârstnici pe baza unei singure modificări de sumar urinar fără simptome locale, ceea ce conduce la antibioterapie inutilă, rezistență și risc crescut de Clostridioides difficile.

La copii mici și sugari, semnele pot fi nespecifice: febră fără focar evident, iritabilitate, refuz alimentar, vomă, oligurie/icter prelungit, scăderea curbei ponderale. Orice febră inexplicabilă la sugar <3 luni impune sumar urinar și urocultură prin sondaj sau puncție suprapubiană.

La gravide, cistita poate evolua rapid spre pielonefrită și complicații obstetricale (avort, naștere prematură, ruptură prematură de membrane, greutate mică la naștere). Screening sistematic prin urocultură la prima vizită prenatală și la 28 săptămâni este recomandat de NICE și protocoalele MS RO.

La bărbații tineri, simptomatologia este similară femeii, dar trebuie întotdeauna investigată o cauză predispozantă: prostatita acută/cronică, hipertrofie de prostată chiar la 40+, anomalii anatomice, calculi.

Diagnostic

Diagnosticul este în primul rând clinic la femeia tânără cu simptomatologie tipică, fără sângerare vaginală sau leucoree. La femeile cu cistită acută necomplicată tipică, tratamentul empiric fără urocultură este acceptat de NICE și IDSA.

Investigații paraclinice de primă intenție

• Sumar de urină — leucocite ≥10/μL (sau ≥2+ la dipstick), nitriți pozitivi (sugestiv pentru bacterii Gram negative producătoare de nitrat-reductază, fals-negativ la Enterococcus, S. saprophyticus, Pseudomonas), esterază leucocitară pozitivă, hematurie minoră frecventă, pH ridicat la Proteus;
• Urocultură — standard în cistita complicată, recurentă, sarcină, bărbați, copii, vârstnici. Criterii de semnificație, conform IDSA: ≥10⁵ CFU/mL (asimptomatic, două probe pozitive) sau ≥10³ CFU/mL la pacient simptomatic cu prelevare midstream; ≥10² CFU/mL la femei tinere simptomatice cu piurie; ≥10² CFU/mL prin cateterizare directă;
• Antibiograma — obligatorie pentru ghidarea tratamentului în cazuri complicate, recurente, gravide, eșec terapeutic;
• Proteina C reactivă — utilă când se suspectează extensie sistemică sau pielonefrită;
• Creatinina serică — pentru evaluarea funcției renale și ajustarea dozelor de antibiotic;
• Glicemie a jeun, HbA1c — la pacienții cu ITU recurente, pentru screening de diabet ocult;
• Hemoleucogramă — leucocitoză cu neutrofilie sugerează formă complicată sau extensie.

Imagistică și endoscopie

• Ecografie reno-vezicală — selectiv: bărbați, copii, recurențe frecvente (≥3/an), suspiciune obstrucție/calcul, hematurie, persistența simptomelor după tratament corect;
• Reziduu post-micțional ecografic — >100 mL sugerează disfuncție vezicală sau obstrucție subvezicală;
• Uretrocistografie micțională — la copii cu ITU febrile recurente, pentru reflux vezico-ureteral;
• CT/RMN reno-vezical — în pielonefrită complicată, abces renal, suspect tumoral, anomalii complexe;
• Cistoscopie — în cistita hemoragică, interstițială, hematurie persistentă, suspect tumoral; vizualizare leziuni (eritem difuz, ulcer Hunner, glomerulații în cistita interstițială);
• Citologie urinară — la hematurie persistentă sau factori de risc pentru cancer vezical;
• Studii urodinamice — în disfuncție vezicală complexă, vezică neurogenă suspectată.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial include: infecții urinare înalte, vaginită bacteriană/fungică, uretrită gonococică/chlamidiană, prostatită acută/cronică, cistită interstițială (sindrom de durere vezicală cronică, diagnostic de excludere), endometrioză vezicală, calcul vezical, tumoră vezicală, sindrom uretral acut. La femei sexual active cu disurie și piurie sterilă, gândiți-vă la chlamidie sau gonoree și efectuați screening adecvat.

Complicații

Cistita necomplicată tratată corect are evoluție benignă, cu rezoluție în 48–72 de ore. Complicațiile apar predominant la formele complicate, recurente sau la pacienții cu factori de risc:

• Pielonefrita acută — ascensiunea infecției la rinichi, febră >38,5°C, durere lombară, frisoane; risc crescut la gravide și pacienți cu reflux vezico-ureteral;
• Urosepsis — diseminare sistemică, hipotensiune, MOFS, risc vital, frecvent la vârstnici, diabetici, imunodeprimați și cateterizați; mortalitate 20–40% în șocul septic urinar;
• ITU recurentă — definiție: ≥2 episoade în 6 luni sau ≥3 în 12 luni; alterarea calității vieții, expunere antibiotică repetată, rezistență, micro-cicatrici renale în special la copii;
• Cistita interstițială cronică / sindrom de durere vezicală — sindrom dureros vezical cronic >6 luni fără infecție activă, durere pelvină cu accentuare la umplere vezicală și ameliorare post-micțional, frecvent diagnosticat tardiv;
• Cistita emfizematoasă — formare de gaz în peretele vezical, complicație rară a cistitei la diabetici cu E. coli sau Klebsiella;
• Cicatrici vezicale, fibroză, contractură vezicală — în cistitele cronice severe sau post-tuberculoză vezicală;
• Risc crescut de carcinom urotelial — asociere în cistite cronice recurente cu cateter sau iritație chimică/parazitară (schistosomiază), nu cauzalitate stabilită strict;
• Abces vezical sau periuretral — extrem de rar, dar grav;
• În sarcină: pielonefrită, ruptură prematură de membrane (PROM), naștere prematură, greutate mică la naștere, mortalitate perinatală crescută;
• Rezistență antibiotică indusă — selectarea de tulpini multirezistente prin antibioterapie repetată; ESBL, fluorochinolono-rezistență, carbapenem-rezistență;
• Infecție cu Clostridioides difficile — efect colateral al antibioterapiei, cu risc maxim după fluorochinolone, clindamicină, cefalosporine de generație 3;
• Impact psihologic și asupra calității vieții — anxietate sexuală, evitarea contactelor, depresie reactivă, absenteism profesional.

Tratament

Tratamentul antibiotic este individualizat în funcție de tipul de cistită, profilul de rezistență local, caracteristicile pacientului (alergii, sarcină, funcție renală) și severitatea simptomelor. Recomandările EAU 2024, IDSA 2010 (actualizare 2024), AUA/CUA/SUFU 2022 și NICE NG109 sunt următoarele:

Cistita acută necomplicată — prima linie

• Fosfomicină trometamol 3 g doză unică oral — rezistență scăzută, regim simplu, complianță excelentă;
• Nitrofurantoin 100 mg ×2/zi, 5 zile — evitat dacă eGFR <30 mL/min, contraindicat în deficit de G6PD;
• Pivmecillinam 400 mg ×3/zi, 3–5 zile (acolo unde este disponibil; rezistență scăzută, ales în Europa de Nord);
• Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg ×2/zi, 3 zile — doar dacă rezistența locală la E. coli <20%; în România rezistența depășește 25–30%, deci nu este primă linie empirică.

A doua linie

• Fluorochinolone (ciprofloxacin 250 mg ×2/zi 3 zile, levofloxacin 250 mg/zi 3 zile) — nu sunt prima linie per recomandări FDA, EMA și EAU, datorită efectelor adverse grave (tendinopatie, ruptură tendon Ahile, neuropatie periferică, disecție aortică, hipoglicemie, prelungire QT) și a rezistenței crescute >20%;
• Cefalosporine orale (cefuroximă 250 mg ×2/zi, cefixim 400 mg/zi, cefpodoximă) — alternativă în sarcină după trimestrul I, 5–7 zile;
• Amoxicilină-clavulanat 500/125 mg ×3/zi, 5–7 zile — eficacitate inferioară fluorochinolonelor, doar la rezistență confirmată sau alergii la alte clase.

Cistita complicată

Tratament prelungit 7–14 zile, ghidat de antibiogramă. Opțiuni:

• Fluorochinolone (ciprofloxacin, levofloxacin) orale dacă tolerează;
• Cefalosporine de generația 3 (ceftriaxonă 1–2 g i.v./zi, cefepim);
• Piperacilină-tazobactam 4,5 g ×3/zi i.v. (formă severă);
• Carbapeneme (ertapenem, meropenem) în infecții ESBL+ sau multirezistente;
• Aminoglicozide (gentamicină, amikacin) — adjuvant, în prima fază, atenție la nefro/ototoxicitate.

Bacteriurie asimptomatică (ASB)

Tratată exclusiv la gravide și înainte de proceduri urologice invazive (rezecție transuretrală, biopsie prostatică) — conform IDSA 2019. Restul cazurilor (vârstnici instituționalizați, diabetici, cateterizați cronic, transplant renal după 1 lună) nu beneficiază de antibiotic și tratamentul produce mai mult rău decât bine (rezistență, C. difficile, efecte adverse).

Profilaxia recurențelor

• Antibioprofilaxie postcoitală single-dose (nitrofurantoin 50–100 mg sau cotrimoxazol 240 mg post-coital);
• Antibioprofilaxie zilnică doză redusă 3–6 luni (nitrofurantoin 50 mg seara, fosfomicină 3 g/10 zile);
• Metenamină hippurate 1 g ×2/zi — eficiență dovedită non-inferior antibioticelor în studiul ALTAR (2022, NEJM), fără risc de rezistență;
• Estrogen vaginal topic (estradiol 0,01% cremă sau inel) la postmenopauză — restaurează flora vaginală, recomandare grad A;
• D-manoză 2 g/zi — evidență emergentă în ITU recurente la E. coli, blochează adezinele FimH;
• Imunoprofilaxie orală (OM-89 / Uro-Vaxom 6 mg/zi 3 luni) — recomandată EAU;
• Probiotice intravaginale (L. crispatus) — studii pozitive, recomandare slabă;
• Vaccin Uromune (MV140) — în evaluare, rezultate promițătoare în prevenția recurențelor;
• Suc de afine (cranberry) extract concentrat — Cochrane Review 2023, evidență moderată pentru prevenție, nu pentru tratament.

Tratament adjuvant simptomatic

• Hidratare crescută 2–3 L apă/zi;
• Analgezice (paracetamol 500 mg ×3–4/zi, AINS 3–5 zile);
• Antispastice urinare (fenazopiridină 100–200 mg ×3/zi, max 2 zile — atenție: colorează urina și lentilele de contact portocaliu);
• Alcalinizarea urinei (bicarbonat de sodiu, citrați) — utilă pentru simptome, fără efect microbiologic.

Stil de viață și prevenție

Măsuri non-farmacologice cu evidență, conform EAU, NICE, AUA și Cleveland Clinic:

• Hidratare ≥2 L apă/zi — studiu randomizat 2018, JAMA Internal Medicine, suplimentare cu 1,5 L apă pe zi a redus recurențele cu ~50% la femei premenopauză;
• Micțiune imediat post-coitală — măsură simplă cu efect dovedit, „spălare mecanică" a uretrei;
• Ștergere din față spre spate, igienă perineală neutră (fără săpunuri parfumate, dușuri vaginale, betadine);
• Lenjerie din bumbac, evitarea hainelor strâmte, sintetice și a umidității prelungite (după înot, sport);
• Evitarea spermicidelor și diafragmei la femei cu cistită recurentă; consilierea privind contracepție alternativă;
• Evitarea retenției voluntare a urinei >4 ore, micțiune la nevoie;
• Reducerea iritantelor vezicale în episodul acut: cafea, alcool, condimente picante, sucuri citrice, băuturi carbogazoase;
• Tratamentul constipației cronice — în special la copii;
• Estrogen vaginal topic la postmenopauză — vezi tratamentul;
• Suport probiotice vaginale — beneficiu emergent, fără riscuri;
• Educație despre semnele de alarmă — febră, durere lombară, sânge în urină, simptome >48–72 ore;
• Igienă a partenerului sexual și consilierea asupra factorilor declanșatori la cuplul cu cistite postcoitale frecvente.

Evitarea automedicației și a antibioticelor „pentru orice arsură la urinare" — supra-utilizarea selectează rezistențe și maschează diagnosticul corect.

Monitorizare și urmărire

Cistita acută necomplicată cu răspuns clinic favorabil în 48–72 de ore nu necesită urocultură de control (test-of-cure), conform IDSA și NICE. Reevaluare clinică și paraclinică recomandată în următoarele situații:

• Lipsa răspunsului la 72 de ore — repetare urocultură cu antibiogramă, schimbare antibiotic conform sensibilității, considerare pielonefrită, abces, calcul, anomalie obstructivă;
• Recurență (≥2 episoade/6 luni) — ecografie reno-vezicală, dozare reziduu post-micțional, evaluare urologică, considerare cistoscopie;
• Cistită hemoragică sau hematurie persistentă >6 săptămâni — cistoscopie, citologie urinară, CT/RMN, screening cancer vezical conform AUA;
• Sarcină — urocultură repetată lunar până la naștere; orice bacteriurie asimptomatică tratată;
• Bărbat tânăr — evaluare urologică completă: ecografie prostatică, uroflowmetrie, eventual cistoscopie;
• Vârstnici cu ITU repetate — verificare reziduu post-micțional, screening diabet și disfuncție vezicală;
• Copii cu ITU febrile — ecografie + cistografie micțională la primul episod la <6 luni sau ITU atipice/recurente la copii mai mari;
• Pacienți cu transplant renal — monitorizare strictă, prag scăzut de evaluare imagistică, tratament prelungit.

Grupe speciale

Sarcina

Bacteriuria asimptomatică se tratează obligatoriu (riscul de pielonefrită este de ~30% fără tratament; risc de naștere prematură crește 1,5–2×). Screening prin urocultură la prima vizită prenatală (8–12 săpt) și la 28 săpt — protocol MS RO, NICE. Antibiotice considerate sigure: nitrofurantoin (evitat în trimestrul III aproape de termen din cauza riscului teoretic de hemoliză neonatală), fosfomicină (doză unică), cefalosporine (cefuroximă, cefalexină, ceftriaxonă) — toate categoria B FDA. Contraindicate: trimetoprim (trimestrul I — antagonist folat), fluorochinolone (cartilaginotoxicitate), tetracicline (dentiție, oase), aminoglicozide (oto/nefrotoxicitate fetală în trimestrul II-III). Durata standard: 5–7 zile pentru cistită simptomatică, 3–7 zile pentru ASB. Repetare urocultură la 1–2 săptămâni după terminare. Profilaxia post-pielonefrită până la naștere recomandată.

Copii

Orice ITU la sugar <6 luni sau ITU febrilă la copil <3 ani impune evaluare pentru reflux vezico-ureteral și anomalii structurale: ecografie renală, cistografie micțională (VCUG) la primul episod conform AAP/NICE. Tratament conform ghidurilor: 7–10 zile cu cefalosporine orale (cefixim, cefpodoximă) sau amoxicilină-clavulanat; nitrofurantoin doar la copii >3 luni cu cistită necomplicată, neindicat la pielonefrită (nu atinge concentrații tisulare). Sugari <2 luni sau orice copil septic — internare și antibioterapie i.v. (ceftriaxonă + ampicilină pentru acoperire Enterococcus, Listeria).

Vârstnici

Atenție majoră la bacteriuria asimptomatică — extrem de frecventă (până la 50% în instituții de îngrijire pentru vârstnici) și nu trebuie tratată dacă pacientul este asimptomatic, chiar dacă urina e tulbure/miroase urât. Tratamentul nejustificat crește rezistența, riscul de Clostridioides difficile, efectele adverse și interacțiunile cu polimedicația. Confuzia nou-apărută cu bacteriurie izolată — căutați și alte cauze (deshidratare, hipoxie, durere, medicamente, AVC silențios). Dozarea creatininei pentru ajustare doze este obligatorie. Nitrofurantoin contraindicat la eGFR <30 mL/min.

Pacienți cu cateter (CAUTI)

Bacteriuria este universală după 30 de zile de cateterism (~100%). Tratamentul antibiotic se face DOAR la pacient simptomatic (febră, durere suprapubiană, modificare stare generală fără altă explicație, alterare a urinei după excludere altor cauze, leucocitoză). Schimbarea cateterului înaintea inițierii antibioticului este recomandată de CDC pentru a îndepărta biofilmul. Strategii preventive: cateterizare intermitentă în loc de permanentă, scoatere cateter cât mai devreme, evaluare zilnică a necesității, sistem închis de drenaj, igienă strict aseptică la inserție.

Imunodeprimați și transplant renal

Risc crescut de progresie spre urosepsis, evoluție atipică cu manifestări frustre. Tratament prelungit (7–14 zile), ghidat de antibiogramă, monitorizare clinică atentă. La transplantați renali, ITU recurente compromit grefa; profilaxia prelungită cu cotrimoxazol până la 12 luni post-transplant (dublă utilitate: previne și pneumocistoza).

Bărbați tineri

Cistita la bărbat tânăr este considerată cistită complicată; investigare obligatorie pentru cauză predispozantă: prostatită cronică, calcul, anomalii anatomice, ITS (chlamidie, gonoree, mycoplasma). Tratament 7 zile, urmărire cu re-cultură.

Mituri vs realitate

Mit 1: „Sucul de afine vindecă cistita acută."
Realitate: Studiile arată un efect modest în prevenția recurențelor la unele femei cu ITU recurente cu E. coli, prin proantocianidinele care inhibă aderența FimH, dar nu este tratament al episodului acut. Cochrane Review 2023 — evidență de calitate moderată pentru profilaxie, fără efect demonstrat ca terapie curativă. Pacienții cu cistită acută au nevoie de antibiotice țintite, nu de sucuri.

Mit 2: „Dacă urina este limpede, nu am infecție."
Realitate: Aspectul macroscopic al urinei (claritate, culoare, miros) nu exclude infecția. Nitriții, esteraza leucocitară și leucocitele în sumar urinar sunt criteriile reale, urocultura este definitivă. Invers, urina tulbure poate fi cauzată și de fosfaturie sau chiluria fără infecție.

Mit 3: „Trebuie să iau antibiotic la fiecare modificare a sumarului de urină."
Realitate: Bacteriuria asimptomatică NU se tratează în afara sarcinii și pre-intervenție urologică (IDSA 2019, NICE NG109). Tratamentul nejustificat induce rezistență, infecții secundare (C. difficile) și efecte adverse fără beneficiu clinic.

Mit 4: „Cistita se transmite sexual ca o boală cu transmitere sexuală."
Realitate: Cistita NU este o ITS clasică (nu se transmite prin act sexual între parteneri), dar activitatea sexuală este un factor declanșator important prin facilitarea ascensiunii bacteriilor din flora intestinală proprie pacientei spre uretră. Partenerul NU trebuie tratat decât în excepții documentate.

Mit 5: „Bărbații nu fac cistită."
Realitate: Bărbații fac cistită mai rar (uretră lungă, secreție prostatică antimicrobiană, distanță anatomică), dar fiecare episod este considerat complicat și necesită investigarea unei cauze obstructive, prostatice sau anatomice. Cistita la bărbat >50 ani sugerează hipertrofie benignă de prostată.

Mit 6: „Antibioticul cât mai puternic e mai bun."
Realitate: Tratamentul de spectru îngust, scurt, ghidat de antibiogramă (când e cazul) reduce rezistența și efectele adverse — principiu de stewardship antimicrobian (AHA / WHO). Fluorochinolonele „puternice" au efecte adverse grave (tendinopatie, ruptură aortică, neuropatie) și NU sunt prima linie. Cistita necomplicată se tratează în 1–5 zile cu fosfomicină sau nitrofurantoin.

Mit 7: „Trebuie să te abții de la apă ca să nu îți irite vezica."
Realitate: Exact invers. Hidratarea generoasă (2–3 L/zi) este măsură terapeutică și preventivă cu evidență de nivel A. Reducerea aportului hidric crește concentrația bacteriilor și prelungește simptomele.

Mit 8: „Bicarbonat de sodiu sau citrate fac infecția să dispară."
Realitate: Alcalinizarea urinei poate ameliora ușor disuria prin reducerea iritației, dar NU elimină bacteriile. Tratamentul cauzal antibiotic rămâne necesar.

Diagnostic diferențial extins și capcane clinice

Diagnosticarea corectă a cistitei depinde de excluderea sistematică a entităților care mimează simptomele iritative vezicale. Principalele capcane clinice și entități de luat în considerare:

• Cistita interstițială / sindrom de durere vezicală — durere pelvină cronică >6 săptămâni, urocultură repetat negativă, dispareunie, ameliorare post-micțional; diagnostic clinic și prin cistoscopie cu hidrodistensie; expresie subdiagnosticată, mai ales la femei tinere catalogate cu „cistite recurente";
• Vulvovaginita (candida, vaginoză bacteriană, tricomonas) — disurie externă, leucoree, prurit; examen ginecologic obligator;
• Uretrita gonococică sau chlamidiană — la femei active sexual cu disurie și piurie sterilă; recoltare PCR pentru NAAT (nucleic acid amplification test);
• Sindrom uretral acut (Stamm) — femei tinere cu simptome de cistită și uroculturi cu <10⁵ CFU/mL dar >10² (cantitate „intermediar pozitivă") și piurie;
• Calcul vezical sau ureteral distal — disurie, hematurie, durere cu iradiere flanc-pubis;
• Tumoră vezicală — hematurie macroscopică (rar microscopică izolată) la fumător >50 ani; obligă cistoscopie + citologie;
• Endometrioza vezicală — simptome ciclice cu menstruația, hematurie sincronă;
• Prostatita acută/cronică la bărbat — confundabilă cu cistita; tușeu rectal cu prostată dureroasă;
• Diverticul vezical infectat — pe ecografie sau cistoscopie;
• Cistita medicamentoasă — ciclofosfamidă (acroleină toxică pentru uroteliu), ketamină recreațională, AINS cronice.

Documentarea exactă a simptomelor, durata, factori declanșatori, antecedente personale și familiale, medicație curentă, examen ginecologic la nevoie, evaluare imagistică selectivă — toate sunt esențiale pentru diagnostic corect și evitarea supratratamentului.

Surse și referințe

• EAU Guidelines on Urological Infections, 2024 — European Association of Urology, capitol cistită acută necomplicată, complicată, recurentă, CAUTI;
• IDSA Clinical Practice Guideline for Asymptomatic Bacteriuria, 2019 — Infectious Diseases Society of America;
• IDSA Guidelines for Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women, 2010 (update 2024);
• NICE NG109 — Urinary tract infection (lower): antimicrobial prescribing, 2018, actualizat 2024;
• NICE NG112 — Urinary tract infection (recurrent): antimicrobial prescribing;
• AUA / CUA / SUFU Recurrent UTI Guideline, 2022 — American Urological Association;
• NHS — Cystitis overview and treatment (NHS.uk, 2025);
• CDC — Catheter-Associated Urinary Tract Infections (CAUTI) prevention guidelines, 2024;
• Cleveland Clinic — Cystitis: causes, symptoms, treatment;
• Mayo Clinic — Cystitis diagnosis and care;
• NCBI Bookshelf — Acute Cystitis (StatPearls), 2024;
• ECDC — Antimicrobial resistance surveillance Europe, 2024;
• WHO — Antimicrobial stewardship priority pathogens list, 2024;
• Cochrane Review — Cranberries for preventing UTIs, 2023;
• Harding C et al. ALTAR trial. NEJM 2022 — metenamină vs antibiotice;
• Hooton TM et al. Increased water intake reduces UTI recurrence. JAMA Internal Medicine 2018;
• Synevo Romania, MedLife, Regina Maria, Bioclinica — protocoale locale de urocultură și sumar urină 2024–2025;
• INS RO, MS RO, CNAS — date epidemiologice și rambursare antibiotice 2024.

Specialiști IngesT și investigații recomandate

Pentru evaluarea și tratamentul cistitei, IngesT recomandă consult în următoarele specialități:

• Urologie — gold standard pentru recurențe, forme complicate, hematurie, cistite la bărbat, suspect cistită interstițială/hemoragică, evaluare cu ecografie reno-vezicală, uroflowmetrie, cistoscopie;
• Medicina internă — gestionarea comorbidităților (diabet, IRC), pacient vârstnic complex, polimedicație, ITU recurente la pacient cu boli sistemice;
• Ginecologie — la femei cu ITU recurente postcoitale, la menopauză cu sindrom genitourinar (atrofie urogenitală, indicație estrogen vaginal), în sarcină.

Investigațiile esențiale recomandate de IngesT includ:

• Sumar de urină — primă investigație de tip screening, rapidă, ieftină, disponibilă în orice laborator;
• Urocultura cu antibiogramă — standard pentru identificarea agentului și ghidarea tratamentului;
• Creatinina serică — evaluarea funcției renale și ajustarea dozelor;
• Proteina C reactivă — utilă pentru diferențierea cistitei de pielonefrită și monitorizare răspuns.

Pentru context comparativ, consultați și paginile infecție urinară (descriere generală a tractului urinar) și pielonefrita acută (forma de extensie superioară). IngesT oferă un index unificat al medicilor specialiști validați medical de Dr. Andreea Talpoș și al laboratoarelor partenere din România (Synevo, MedLife, Regina Maria, Bioclinica), permițând pacienților să acceseze rapid analizele necesare și consultul de specialitate adecvat. Platforma sintetizează ghidurile internaționale și protocoalele românești pentru a sprijini decizia medicală informată, fără a înlocui consultul medical direct. IngesT rămâne o resursă structurată, actualizată periodic, conformă cu standardele de evidență medicală modernă.