Entorsă de gleznă

Entorsa de gleznă este lezarea traumatică a ligamentelor gleznei, produsă cel mai adesea prin inversia tălpii, care rupe parțial sau total ligamentele laterale — în special ligamentul talofibular anterior (LTFA) și ligamentul calcaneofibular (LCF). Este cea mai frecventă leziune musculoscheletală din activitatea sportivă, iar gestionarea ei corectă presupune întâi excluderea unei fracturi (prin regulile Ottawa), apoi o reabilitare activă care previne instabilitatea cronică.

Epidemiologie în România și pe plan global

Entorsa de gleznă reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de prezentare la urgență pentru patologie musculoscheletală. Conform datelor citate de NICE CKS și BMJ, incidența este estimată la aproximativ un caz la 10.000 de persoane pe zi, iar în SUA se înregistrează peste 2 milioane de entorse acute pe an. Conform AAOS, entorsele de gleznă reprezintă până la 15-20% din totalul leziunilor sportive, fiind cea mai frecventă leziune din sporturile de echipă precum baschetul, fotbalul și voleiul. În jur de 85% dintre entorse interesează compartimentul lateral prin mecanism de inversie. Vârful de incidență se situează la adolescenți și adulți tineri activi (15-35 de ani), cu o ușoară predominanță feminină în unele sporturi. În România, deși nu există un registru național dedicat, ortopedia și medicina sportivă raportează entorsa de gleznă drept una dintre cele mai comune cauze de imobilizare temporară la sportivi și la populația activă. Conform Cochrane, povara reală este subestimată, fiindcă o mare parte dintre pacienți (estimat peste 50%) nu solicită asistență medicală pentru entorsele ușoare, ceea ce contribuie la rata mare de instabilitate cronică nediagnosticată. Platforma IngesT urmărește să informeze publicul că o entorsă „banală" netratată corect poate avea consecințe pe termen lung. Costurile asociate nu sunt neglijabile: conform BMJ, entorsa de gleznă generează un volum mare de zile de incapacitate temporară de muncă și de absență sportivă, iar reabilitarea incompletă transformă o cheltuială mică inițială într-una recurentă, prin entorsele repetate. La nivel populațional, distribuția pe sexe variază în funcție de tipul de activitate — bărbații predomină în sporturile de contact, în timp ce la femei contribuie suplimentar încălțămintea cu toc și anumite sporturi cu sărituri. Conform AAOS, aproape jumătate dintre toate entorsele de gleznă survin în context sportiv, restul în activități cotidiene precum coborârea scărilor, mersul pe teren denivelat sau accidente casnice. Recunoașterea acestei frecvențe ridicate explică de ce regulile Ottawa au fost dezvoltate special pentru a tria eficient un număr atât de mare de prezentări.

Anatomie și mecanismul lezional

Glezna este o articulație complexă în care tibia și fibula formează o „scoabă" (mortise) în care se mișcă talusul. Stabilitatea laterală este asigurată de trei ligamente: LTFA (cel mai slab și cel mai frecvent lezat), LCF și ligamentul talofibular posterior. Pe partea medială se află ligamentul deltoid, mult mai robust. Conform AAOS, mecanismul tipic este inversia cu flexie plantară: piciorul se răsucește spre interior, tensionând brusc ligamentele laterale. LTFA cedează primul; în leziunile mai severe se adaugă ruptura LCF. Eversia, mai rară, lezează deltoidul medial și se asociază adesea cu fracturi maleolare. O entiitate aparte este leziunea de sindesmoză sau „high ankle sprain", în care se rup ligamentele tibio-fibulare distale; conform JOSPT, aceasta apare frecvent în sporturile de contact, are recuperare mai lentă (uneori dublă față de o entorsă laterală) și necesită testare specifică (squeeze test, test de rotație externă). Înțelegerea anatomiei explică de ce localizarea exactă a durerii orientează diagnosticul: durerea pe ligamentul lateral sugerează entorsă, în timp ce durerea osoasă focală pe maleolă ridică suspiciunea de fractură. Din punct de vedere fiziopatologic, ruptura ligamentară declanșează o reacție inflamatorie locală: vasodilatație, extravazare de plasmă și migrarea celulelor inflamatorii produc tumefacția și echimoza caracteristice în primele ore. Conform JOSPT, vindecarea ligamentului parcurge trei faze suprapuse — inflamatorie (primele zile), proliferativă (formarea de colagen, săptămânile 1-6) și de remodelare (maturarea colagenului, care poate dura luni). Ligamentul reparat nu recâștigă întotdeauna proprietățile mecanice inițiale, ceea ce explică laxitatea reziduală. Conform NCBI, un element-cheie al fiziopatologiei recidivelor este afectarea receptorilor proprioceptivi din ligament: după leziune, „simțul poziției" articulare se deteriorează, iar reflexele de protecție musculară devin mai lente, predispunând la noi răsuciri. Acest mecanism stă la baza importanței antrenamentului neuromuscular în reabilitare și diferențiază entorsa de o simplă „întindere" care s-ar vindeca pasiv.

Factori de risc

Cel mai puternic factor de risc pentru o entorsă este, paradoxal, o entorsă anterioară: conform JOSPT, antecedentul de entorsă multiplică de câteva ori riscul de recidivă, prin deficit rezidual de propriocepție și laxitate ligamentară. Alți factori includ practicarea sporturilor cu schimbări rapide de direcție și sărituri, slăbiciunea musculaturii peroniere, deficitul de echilibru și control neuromuscular, laxitatea ligamentară constituțională și deformările piciorului (varus al călcâiului, picior cav). Conform AAOS, încălțămintea inadecvată, oboseala musculară și terenul denivelat cresc de asemenea riscul. Spre deosebire de gută, în care factorii sunt metabolici (hiperuricemie, dietă, alcool), sau de artroză, în care factorii sunt degenerativi și legați de vârstă, entorsa este o leziune predominant biomecanică și sportivă. Recunoașterea factorilor modificabili — în special deficitul de propriocepție — este esențială, fiindcă antrenamentul neuromuscular preventiv reduce demonstrabil incidența primelor entorse și a recidivelor, conform Cochrane.

Tabloul clinic și gradele de severitate

Entorsa se clasifică tradițional în trei grade, în funcție de severitatea leziunii ligamentare. Gradul I înseamnă întinderea ligamentului fără ruptură macroscopică: durere și tumefacție ușoare, fără instabilitate, încărcare posibilă. Gradul II presupune ruptură parțială: durere moderată, tumefacție și echimoză evidente, oarecare instabilitate, încărcare dureroasă. Gradul III reprezintă ruptura completă a ligamentului: durere severă inițial (uneori paradoxal scăzută ulterior), tumefacție marcată, echimoză întinsă, instabilitate semnificativă și imposibilitatea încărcării. Conform AAOS, semnele comune includ durerea la palparea ligamentelor laterale, tumefacția rapidă și echimoza care „migrează" către degete sub efectul gravitației. Conform JOSPT, testele clinice de laxitate (sertarul anterior, talar tilt) sunt mai fiabile după 4-5 zile, când spasmul muscular și durerea acută scad. Glezna care „cedează" la mers sugerează instabilitate. Aceste manifestări trebuie deosebite de durerea articulară difuză din artroză (vezi durerea articulară) și de tumefacția din alte cauze (vezi edemul picioarelor).

Diagnostic: regulile Ottawa și excluderea fracturii

Prioritatea în orice traumatism de gleznă este excluderea unei fracturi. Conform regulilor Ottawa Ankle Rules, validate inițial în BMJ și recomandate de NICE CKS, radiografia este indicată dacă există durere în zona maleolară SAU în zona mediopiciorului ȘI cel puțin unul dintre următoarele: durere la palparea marginii posterioare/vârfului maleolei laterale sau mediale (ultimii 6 cm), durere la baza metatarsianului V sau pe osul navicular, ori imposibilitatea de a încărca greutate și a face patru pași (atât imediat după accident, cât și la evaluare). Sensibilitatea acestor reguli pentru fracturile clinic semnificative se apropie de 100%, ceea ce permite reducerea cu 30-40% a radiografiilor inutile. RED FLAG (§27): imposibilitatea sprijinului combinată cu durere osoasă focală impune radiografie pentru a exclude o fractură. Conform AAOS, testul sertarului anterior evaluează LTFA, iar talar tilt evaluează LCF; squeeze test-ul și testul de rotație externă identifică leziunea de sindesmoză. RMN-ul și ecografia sunt rezervate cazurilor atipice, instabilității persistente sau suspiciunii de leziune osteocondrală. Pentru durerea de picior fără mecanism traumatic clar, vezi și durerea de picior.

Diagnostic diferențial

Nu orice durere de gleznă este o entorsă. Conform EULAR și ACR, guta și artrita gutoasă pot debuta brusc, fără traumatism, cu roșeață, căldură și durere intensă, mimând o entorsă; markerii inflamatori CRP și VSH, alături de acidul uric, ajută la diferențiere. Artroza de gleznă produce durere cronică, progresivă, legată de efort, fără episod traumatic. Tendinopatiile periarticulare (de exemplu tendinita peronierilor sau tendinita ahiliană) provoacă durere la nivelul tendoanelor, nu al ligamentelor. Fractura de stres, fractura maleolară și leziunile osteocondrale ale talusului trebuie excluse prin imagistică atunci când durerea persistă. Artrita septică, deși rară, este o urgență care se manifestă cu febră, roșeață marcată și durere severă fără traumatism. Conform BMJ, anamneza mecanismului (traumatic versus netraumatic) și aplicarea regulilor Ottawa sunt instrumentele-cheie care orientează corect diagnosticul și evită atât supra-investigarea, cât și ratarea unor afecțiuni serioase. Un capitol aparte îl reprezintă leziunile asociate care „se ascund" în spatele unei entorse aparent simple: leziunile osteocondrale ale domului talar (fragmente de cartilaj și os afectate de impact) apar la o proporție notabilă dintre entorsele severe și explică durerea, blocajele sau senzația de prindere care persistă după vindecarea ligamentului. Conform JOSPT, fractura procesului anterior al calcaneului, fractura de tubercul peronier sau leziunea tendoanelor peroniere (subluxație, ruptură) trebuie luate în considerare când evoluția nu este tipică. La diabetici, conform NICE CKS, neuropatia poate masca durerea osoasă, crescând riscul de a rata o fractură; prudența impune un prag mai jos pentru imagistică. Tocmai pentru că o entorsă poate coexista cu aceste leziuni, reevaluarea la pacienții care nu progresează conform așteptărilor este o regulă de bună practică, nu un exces de precauție.

Tratamentul modern: de la RICE la POLICE

Managementul entorsei a evoluat de la repausul absolut la încărcarea controlată. Conform BMJ, protocolul actual se rezumă în acronimul POLICE: Protecție, Optimal Loading (încărcare optimă, graduală), Ice (gheață), Compression (compresie) și Elevation (elevație). Schimbarea esențială față de vechiul RICE este înlocuirea repausului total cu mobilizarea precoce și încărcarea progresivă, care, conform Cochrane, accelerează vindecarea și reduc rigiditatea și atrofia musculară. Gheața se aplică 15-20 de minute la fiecare 2-3 ore în primele 48-72 de ore, niciodată direct pe piele. Compresia cu un bandaj elastic și elevația membrului limitează edemul. Conform JOSPT, imobilizarea în ghips nu este recomandată de rutină pentru entorsele de grad I-II, fiindcă întârzie recuperarea; o orteză funcțională (brace) este preferată. Antiinflamatoarele se folosesc punctual, pentru durere, dar nu sunt obligatorii. Conform NICE CKS, intervenția chirurgicală este rezervată unei minorități — leziuni de grad III instabile la sportivi de performanță sau instabilitate cronică rezistentă la tratament conservator. IngesT subliniază că tratamentul corect modern este activ, nu pasiv: mișcarea controlată, nu repausul prelungit, vindecă glezna. În practică, primele 48-72 de ore se concentrează pe controlul edemului prin compresie, elevație și gheață intermitentă, evitând factorii care agravează inflamația (căldura, alcoolul, masajul agresiv și efortul intens — uneori rezumați în acronimul de evitat „HARM"). După această fază, încărcarea progresivă se introduce în limita durerii tolerabile, folosind eventual cârje pentru sprijin parțial la început. Conform JOSPT, mobilizarea activă a gleznei (mișcări de flexie-extensie, desenarea literelor alfabetului cu vârful piciorului) începe precoce pentru a preveni redoarea. Antiinflamatoarele nesteroidiene pot fi utile pentru durere pe termen scurt, dar conform NICE CKS nu trebuie folosite excesiv, fiindcă inflamația controlată face parte din procesul fiziologic de vindecare. Infiltrațiile cu corticoizi nu sunt recomandate în entorsa acută. Această abordare etapizată, individualizată după grad și răspuns clinic, este cea care asigură atât vindecarea ligamentului, cât și prevenția complicațiilor.

Reabilitarea proprioceptivă și prevenția instabilității cronice

Reabilitarea este partea cea mai importantă și, totodată, cea mai des neglijată a tratamentului. Conform JOSPT și Cochrane, un program structurat parcurge etape: controlul durerii și edemului, recâștigarea mobilității și a forței, apoi — esențial — reantrenarea propriocepției și a controlului neuromuscular. Exercițiile de echilibru pe un picior, pe suprafețe instabile (placă proprioceptivă), refac „simțul poziției" gleznei, a cărui pierdere este principala cauză a recidivelor. Conform Cochrane, antrenamentul neuromuscular timp de cel puțin 6 săptămâni reduce semnificativ rata entorselor recurente. Revenirea la sport se face gradat, după recăpătarea forței, mobilității și echilibrului, adesea cu protecție prin orteză sau taping în primele luni. Conform JOSPT, până la 20-40% dintre pacienți dezvoltă instabilitate cronică de gleznă dacă reabilitarea este incompletă — de aceea oprirea programului la simpla dispariție a durerii este o greșeală frecventă și costisitoare. Pentru un plan personalizat de reabilitare, IngesT orientează pacienții către hub-ul de recuperare medicală, în colaborare cu ortopedia. Concret, un program de reabilitare progresează prin criterii, nu prin termene fixe: trecerea la o etapă superioară se face când pacientul îndeplinește obiective măsurabile — amplitudine de mișcare aproape egală cu glezna sănătoasă, capacitatea de a sta în echilibru pe piciorul afectat fără durere, mers fără șchiopătare, apoi alergare ușoară în linie dreaptă, schimbări de direcție și, în final, gesturi specifice sportului. Conform JOSPT, exercițiile de întărire a peronierilor cu benzi elastice și progresia echilibrului de la suprafețe stabile la cele instabile (pernă, placă oscilantă) sunt componentele de bază. Conform Cochrane, adăugarea unei orteze sau a taping-ului în primele luni după revenire scade riscul recidivei la sportivii cu antecedent de entorsă. Un test funcțional util înainte de revenirea completă este capacitatea de a executa sărituri pe un picior fără durere și fără instabilitate. Lipsa unei reabilitări ghidate prin asemenea criterii, nu insuficienta odihnă, este motivul pentru care multe entorse devin recurente.

Stil de viață și revenirea la activitate

Recuperarea completă presupune mai mult decât vindecarea ligamentului. Conform AAOS, menținerea unei greutăți corporale sănătoase reduce încărcarea articulară, iar reluarea graduală a activității previne recidivele. În faza acută se recomandă protejarea gleznei și evitarea activităților care provoacă durere, dar nu imobilizarea totală. Pe măsură ce durerea cedează, mersul controlat și exercițiile ușoare grăbesc recuperarea. Sportivii ar trebui să finalizeze programul de reabilitare proprioceptivă înainte de revenirea în competiție; conform JOSPT, revenirea prematură este principala cauză de recidivă. Pentru activitățile zilnice, încălțămintea stabilă, cu talpă aderentă, și atenția pe terenuri denivelate sau scări reduc riscul. Conform NICE CKS, fumatul și diabetul pot încetini vindecarea țesuturilor moi, deci controlul acestor factori contribuie indirect la recuperare. IngesT încurajează pacienții să privească reabilitarea ca pe o investiție în prevenirea instabilității cronice, nu ca pe o etapă opțională.

Monitorizare și evoluție

Majoritatea entorselor de grad I-II evoluează favorabil cu tratament corect. Conform AAOS, ameliorarea durerii și a tumefacției apare de regulă în primele 1-3 săptămâni pentru gradul I și 3-6 săptămâni pentru gradul II, cu revenire la activitate completă în câteva săptămâni până la câteva luni, în funcție de severitate și de exigențele sportive. Conform NICE CKS, durerea care persistă peste 6 săptămâni, instabilitatea recurentă sau blocajele articulare necesită reevaluare pentru leziuni asociate (osteocondrale, sindesmoză, leziuni tendinoase). Monitorizarea include verificarea recâștigării forței, mobilității și propriocepției înainte de revenirea la sport. Conform Cochrane, urmărirea aderenței la programul de exerciții este factorul predictiv cel mai important al unei evoluții bune. Recidivele frecvente sau senzația persistentă de „gleznă care cedează" indică instabilitate cronică și impun un program de reabilitare suplimentar sau, rar, evaluare chirurgicală. IngesT recomandă reevaluarea programată atunci când simptomele nu se ameliorează conform așteptărilor, prin hub-urile de ortopedie și recuperare medicală.

Grupe speciale

La copii și adolescenți, cartilajul de creștere (fiza) este mai slab decât ligamentele, astfel încât un traumatism care la adult ar produce o entorsă poate determina la copil o fractură a cartilajului de creștere (fractură Salter-Harris); conform AAOS, durerea osoasă focală la un copil impune radiografie chiar dacă tabloul pare de entorsă. La vârstnici, o entorsă aparentă poate masca o fractură pe os osteoporotic, iar regulile Ottawa rămân valoroase. La sportivii de performanță, leziunile de sindesmoză și entorsele recurente necesită management specializat și revenire dirijată. La persoanele cu gută cunoscută sau cu artropatii inflamatorii, o tumefacție acută de gleznă fără traumatism clar trebuie evaluată reumatologic, nu tratată automat ca entorsă. La femeile însărcinate, laxitatea ligamentară crescută hormonal poate predispune la entorse. Conform NICE CKS, abordarea trebuie individualizată în funcție de vârstă, comorbidități și nivelul de activitate; IngesT subliniază că aceeași leziune aparentă poate avea implicații diferite în funcție de grupul de pacienți. La pacienții cu instabilitate cronică deja instalată, conform JOSPT, reabilitarea trebuie să fie mai prelungită și mai axată pe control neuromuscular, iar dacă tratamentul conservator eșuează după 3-6 luni se discută reconstrucția ligamentară. La dansatori, gimnaști și balerini, exigențele de mobilitate și de încărcare în poziții extreme impun protocoale specializate. La persoanele sedentare care suferă o entorsă casnică, obiectivul principal este mersul sigur și prevenirea căderilor, mai ales la vârstnici, la care o entorsă poate declanșa frica de mișcare și decondiționarea. Indiferent de grup, principiul rămâne valabil: excluderea fracturii prin regulile Ottawa, apoi reabilitarea activă adaptată nevoilor funcționale ale fiecărui pacient.

Mituri și realitate

Mit 1: Dacă pot să calc pe picior, sigur nu e nimic rupt. Realitate: Conform regulilor Ottawa Ankle Rules validate în BMJ, capacitatea de a încărca greutate reduce, dar nu exclude o fractură; aproximativ 15% dintre cei care merg totuși au o fractură. Durerea osoasă focală sau imposibilitatea de a face patru pași impun radiografie.

Mit 2: Entorsa trebuie ținută complet în repaus și imobilizată în ghips. Realitate: Conform JOSPT și Cochrane, imobilizarea prelungită întârzie vindecarea pentru entorsele de grad I-II; protocolul modern POLICE recomandă încărcare optimă graduală și mobilizare precoce, nu repaus absolut.

Mit 3: O entorsă e o leziune banală care se vindecă singură. Realitate: Conform JOSPT, până la 20-40% dintre pacienți dezvoltă instabilitate cronică dacă reabilitarea proprioceptivă este incompletă; entorsa netratată corect este o cauză frecventă de probleme de durată.

Mit 4: Gheața se aplică direct pe piele, cât mai mult timp. Realitate: Conform BMJ, gheața se aplică 15-20 de minute la fiecare 2-3 ore, întotdeauna cu un strat protector între gheață și piele, pentru a evita arsurile de frig; aplicarea continuă nu aduce beneficii suplimentare.

Mit 5: Dacă durerea trece, înseamnă că glezna s-a vindecat complet și pot reveni la sport. Realitate: Conform Cochrane și JOSPT, dispariția durerii nu echivalează cu refacerea propriocepției și a forței; revenirea la sport înainte de finalizarea reabilitării neuromusculare este principala cauză de recidivă.

Mit 6: Orice gleznă umflată după o răsucire e doar o entorsă, nu trebuie investigată. Realitate: Conform EULAR și ACR, o tumefacție acută poate fi și gută sau, rar, artrită septică; absența traumatismului clar, roșeața marcată și febra impun investigații suplimentare, inclusiv CRP și VSH.

Surse

Informațiile din această pagină se bazează pe ghiduri și surse medicale recunoscute: AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons), JOSPT (ghidul de practică clinică pentru entorsa de gleznă), regulile Ottawa Ankle Rules, NICE CKS, BMJ, Cochrane, EULAR, ACR și NCBI. Conținutul are exclusiv scop informativ și nu înlocuiește consultul medical de specialitate. Pentru evaluare și un plan terapeutic personalizat, IngesT facilitează orientarea către hub-urile de ortopedie, recuperare medicală și reumatologie, cu validarea medicală a Dr. Andreea Talpoș (profil).