Placenta praevia (placenta jos inserată)

Epidemiologie: cât de frecventă este placenta praevia

Placenta praevia este una dintre cele mai importante cauze de sângerare în a doua jumătate a sarcinii și, deși nu este foarte frecventă, are un impact clinic major prin riscul de hemoragie pe care îl presupune. Conform RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists), placenta praevia la termen complică aproximativ 0,5% dintre sarcini, adică în jur de una din 200 de nașteri, prevalența fiind cu mult mai mare în trimestrul al doilea și scăzând pe măsură ce sarcina avansează, prin fenomenul de „migrare” a placentei pe care îl vom explica mai jos.

Această diferență între prevalența precoce și cea de la termen este esențială de înțeles. Conform NHS, la ecografia morfologică de la 18-22 de săptămâni, o placentă jos inserată este descoperită la un procent semnificativ mai mare de gravide, însă la majoritatea dintre acestea placenta se „repoziționează” pe măsură ce uterul crește, astfel încât doar o mică parte rămân cu placenta praevia la momentul nașterii. La IngesT subliniem că descoperirea unei placente jos inserate în trimestrul al doilea nu înseamnă automat că femeia va naște cu placenta praevia, dar impune o reevaluare ecografică ulterioară.

Incidența placentei praevia a crescut în ultimele decenii, iar explicația principală este creșterea ratei de nașteri prin operație cezariană la nivel mondial. Conform ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), fiecare cezariană anterioară crește riscul de placenta praevia într-o sarcină viitoare, prin cicatricea uterină care modifică locul de implantare a placentei. Tot astfel, vârsta maternă tot mai înaintată la prima naștere și utilizarea tehnicilor de reproducere asistată contribuie la creșterea numărului de cazuri.

În România, ca în întreaga Europă, placenta praevia rămâne o cauză frecventă de internare în sarcină, de naștere prematură indicată medical și de transfuzie de sânge. Conform INSP (Institutul Național de Sănătate Publică), monitorizarea sarcinii prin ecografii regulate, inclusiv ecografia morfologică din trimestrul al doilea, este esențială pentru depistarea precoce a anomaliilor de inserție placentară. Distribuția cazurilor este influențată de istoricul obstetrical: femeile cu mai multe nașteri în antecedente și cele cu intervenții uterine anterioare au un risc mai mare.

Recurența și asocierea cu alte complicații sunt aspecte epidemiologice importante. Conform RCOG, o femeie care a avut placenta praevia într-o sarcină anterioară are un risc crescut de a o dezvolta din nou, iar placenta praevia se asociază frecvent cu spectrul de placenta accreta (aderența anormală a placentei la peretele uterin), mai ales atunci când placenta acoperă cicatricea unei cezariene anterioare. Această asociere transformă unele cazuri într-o problemă chirurgicală deosebit de complexă, cu risc hemoragic ridicat.

Povara medicală și socială a placentei praevia este considerabilă. Conform WHO (Organizația Mondială a Sănătății), hemoragia obstetricală, inclusiv cea cauzată de anomaliile de inserție placentară, rămâne una dintre principalele cauze de mortalitate maternă la nivel mondial, în special acolo unde accesul la transfuzie de sânge, la chirurgie de urgență și la îngrijire neonatală este limitat. La IngesT subliniem că, în condițiile unei monitorizări corecte și ale unei nașteri planificate într-un centru cu posibilități de transfuzie și de terapie intensivă, prognosticul placentei praevia s-a îmbunătățit substanțial, motiv pentru care diagnosticul precoce și urmărirea atentă sunt decisive.

Patofiziologie: ce se întâmplă în uter

Pentru a înțelege placenta praevia, trebuie să pornim de la modul normal de implantare a placentei. Conform NCBI (National Center for Biotechnology Information), în mod fiziologic, ovulul fecundat se implantează în partea superioară a uterului, pe peretele anterior sau posterior, departe de orificiul cervical intern, ceea ce permite o placentă bine vascularizată și o ieșire liberă a fătului prin col la naștere. În placenta praevia, implantarea are loc anormal, în partea inferioară a uterului, astfel încât placenta ajunge să acopere parțial sau complet orificiul cervical intern.

Orificiul cervical intern reprezintă capătul superior al canalului cervical, adică locul în care colul uterin se deschide spre cavitatea uterului. Conform UpToDate, atunci când placenta acoperă acest orificiu, ea blochează practic calea de naștere pe cale vaginală și, în plus, se află într-o zonă a uterului care suferă modificări importante în a doua jumătate a sarcinii. Segmentul inferior al uterului se formează și se subțiază treptat pe măsură ce sarcina avansează, iar colul începe să se scurteze și să se dilate spre termen.

Tocmai aceste modificări explică de ce placenta praevia sângerează. Conform RCOG, pe măsură ce segmentul inferior se întinde și colul se modifică, placenta inserată în această zonă nu se poate „întinde” odată cu peretele uterin, astfel încât o parte din vasele placentare se rup, ducând la sângerare. Deoarece placenta acoperă o zonă fără musculatură contractilă eficientă, sângerarea poate fi abundentă și greu de oprit spontan, spre deosebire de hemoragiile din alte localizări.

O caracteristică importantă a sângerării din placenta praevia este că este, de regulă, nedureroasă. Conform NHS, deoarece sângele provine din ruptura vaselor placentare la nivelul unui segment uterin care nu se contractă dureros, femeia observă o sângerare vaginală cu sânge roșu, proaspăt, fără durere abdominală sau cu disconfort minim. Această trăsătură o diferențiază clar de dezlipirea prematură de placentă normal inserată (abruptio placentae), în care sângerarea este însoțită de durere abdominală intensă și de contractură uterină.

Fenomenul de „migrare” a placentei este un alt element-cheie al patofiziologiei. Conform UpToDate, placenta nu se deplasează propriu-zis, dar, pe măsură ce uterul crește și segmentul inferior se dezvoltă, marginea inferioară a placentei pare să se îndepărteze de orificiul cervical intern, astfel încât multe placente jos inserate descoperite în trimestrul al doilea ajung, la termen, într-o poziție normală. Acest proces explică de ce diagnosticul de placenta praevia se confirmă abia în trimestrul al treilea, după o reevaluare ecografică.

Asocierea cu placenta accreta completează tabloul patofiziologic. Conform ACOG, atunci când placenta praevia se implantează peste cicatricea unei cezariene anterioare, vilozitățile placentare pot pătrunde anormal în peretele uterin, aderând prea ferm (placenta accreta), pătrunzând în musculatură (placenta increta) sau chiar dincolo de uter (placenta percreta). Aceste forme severe împiedică placenta să se desprindă normal la naștere și pot provoca hemoragie masivă, motiv pentru care identificarea lor înainte de naștere este crucială pentru planificarea intervenției. La IngesT explicăm că înțelegerea acestor mecanisme ajută gravida să priceapă de ce repausul, evitarea anumitor activități și nașterea planificată prin cezariană sunt măsuri logice, menite să reducă riscul de sângerare.

Clasificare: tipurile de placenta praevia

Clasificarea placentei praevia se bazează pe relația dintre marginea inferioară a placentei și orificiul cervical intern, iar înțelegerea acestei relații este esențială, deoarece determină direct riscul de sângerare și modul de naștere. Conform RCOG, terminologia s-a simplificat în ultimii ani, trecându-se de la vechea clasificare în patru grade la o împărțire mai clară în două categorii principale, completată de noțiunea de placentă jos inserată.

Placenta praevia completă (sau majoră) reprezintă situația în care placenta acoperă în întregime orificiul cervical intern. Conform ACOG, în această formă, calea de naștere pe cale vaginală este complet blocată, iar riscul de sângerare este cel mai mare, deoarece întreaga zonă a orificiului cervical este ocupată de țesut placentar bogat vascularizat. Această formă impune întotdeauna nașterea prin operație cezariană și o supraveghere atentă pentru hemoragie.

Placenta praevia marginală (sau minoră) descrie situația în care marginea inferioară a placentei ajunge până la marginea orificiului cervical intern, dar nu îl acoperă complet. Conform UpToDate, în această formă, placenta se află foarte aproape de orificiu, atingându-l, dar lăsând teoretic o parte din acesta liberă. Riscul de sângerare există, dar este, în general, mai mic decât în forma completă, iar decizia privind modul de naștere depinde de distanța exactă măsurată ecografic.

Placenta jos inserată (low-lying placenta) este termenul folosit atunci când marginea placentei se află aproape de orificiul cervical intern, la o distanță mică (de obicei sub 2 centimetri), fără a-l atinge sau acoperi. Conform RCOG, această situație nu este, strict vorbind, placenta praevia, dar necesită monitorizare, deoarece o placentă jos inserată poate fi încă asociată cu un risc crescut de sângerare, iar decizia privind nașterea se ia individualizat, în funcție de distanța exactă față de orificiu măsurată în trimestrul al treilea.

Distincția față de alte cauze de sângerare în sarcină este fundamentală. Spre deosebire de sarcina ectopică, în care ovulul fecundat se implantează în afara cavității uterine (cel mai frecvent în trompa uterină), placenta praevia este o problemă de poziție a unei placente situate corect în interiorul uterului, dar prea jos. Spre deosebire de dezlipirea prematură de placentă normal inserată (abruptio placentae), în care o placentă inserată normal se desprinde prematur de peretele uterin, provocând sângerare dureroasă, placenta praevia produce sângerare nedureroasă. Pentru orientare generală privind evoluția normală a sarcinii poate fi consultată pagina dedicată sarcinii, iar pentru o complicație de implantare diferită, pagina despre sarcina ectopică. La IngesT subliniem că această clasificare ghidează direct deciziile privind monitorizarea, restricțiile de activitate și planificarea nașterii.

Cauze și factori de risc

Cauza exactă pentru care placenta se implantează jos în uter nu este pe deplin elucidată, dar cunoaștem bine factorii care cresc riscul de placenta praevia. Conform NCBI, mulți dintre acești factori au în comun o modificare a suprafeței interioare a uterului sau o nevoie de suprafață placentară mai mare, ceea ce favorizează implantarea în segmentul inferior.

Conform ACOG, cel mai important factor de risc modern este operația cezariană anterioară: fiecare cezariană crește riscul, iar riscul se cumulează cu numărul de cezariene, prin cicatricea uterină care modifică locul de implantare. Intervențiile uterine anterioare, precum chiuretajele uterine (de exemplu după un avort sau o întrerupere de sarcină), miomectomia (îndepărtarea fibroamelor) sau alte operații pe uter, lasă cicatrici care predispun la inserția joasă a placentei.

Conform RCOG, alți factori de risc importanți includ: sarcina multiplă (gemeni, tripleți), în care o placentă mai mare sau placente multiple ocupă o suprafață mai mare a uterului și ajung mai ușor în segmentul inferior; multiparitatea (mai multe nașteri în antecedente), care modifică treptat suprafața uterină; și antecedentul de placenta praevia într-o sarcină anterioară, care crește semnificativ riscul de recurență. Vârsta maternă înaintată, de obicei peste 35 de ani, este și ea un factor de risc recunoscut.

Conform NHS, fumatul în timpul sarcinii crește riscul de placenta praevia, probabil prin afectarea vascularizației placentare și prin tendința placentei de a crește în suprafață pentru a compensa aportul redus de oxigen. Tehnicile de reproducere asistată (fertilizarea in vitro) se asociază, de asemenea, cu un risc mai mare. Un alt aspect esențial este asocierea cu placenta accreta: atunci când placenta praevia se află peste cicatricea unei cezariene anterioare, riscul de aderență anormală a placentei la peretele uterin crește marcat, transformând situația într-una cu risc hemoragic ridicat.

Multe dintre aceste cauze nu sunt modificabile, dar identificarea lor permite o supraveghere mai atentă. La IngesT explicăm că evaluarea factorilor de risc trebuie făcută încă de la prima vizită prenatală, mai ales la femeile cu cezariene sau intervenții uterine în antecedente, pentru a planifica din timp ecografiile de control și monitorizarea, în legătură cu urmărirea generală a sarcinii. Renunțarea la fumat înainte și în timpul sarcinii rămâne una dintre puținele măsuri cu adevărat modificabile, cu beneficii care depășesc cu mult riscul de placenta praevia.

Tablou clinic: semnul caracteristic

Trăsătura clinică definitorie a placentei praevia este sângerarea vaginală nedureroasă, apărută de obicei în a doua jumătate a sarcinii, mai ales în trimestrul al treilea. Conform NHS, sângerarea este, în mod tipic, cu sânge roșu, proaspăt, fără durere abdominală sau cu disconfort minim, și poate apărea brusc, uneori în repaus sau chiar în somn, fără un factor declanșator evident. Această caracteristică, lipsa durerii, este elementul care orientează spre placenta praevia și o diferențiază de alte cauze de sângerare în sarcină.

Sângerarea poate varia mult ca intensitate. Conform RCOG, primul episod de sângerare este adesea moderat și se oprește spontan, dar are tendința de a se repeta, iar episoadele ulterioare pot fi mai abundente și mai periculoase. Tocmai imprevizibilitatea acestei sângerări face ca orice episod, oricât de mic, să impună evaluare medicală de urgență, deoarece nu se poate anticipa dacă următoarea sângerare va fi una masivă, care să pună în pericol viața mamei și a fătului.

Spre deosebire de dezlipirea prematură de placentă normal inserată, în placenta praevia uterul rămâne, de regulă, moale și nedureros la palpare, iar starea fătului este inițial bună, atâta timp cât sângerarea nu este masivă. Conform UpToDate, în multe cazuri, fătul se află într-o poziție anormală (transversă sau pelviană), deoarece placenta jos inserată împiedică angajarea normală a capului fetal în pelvis. Această malpoziție fetală poate fi un indiciu suplimentar care orientează medicul spre suspiciunea de placenta praevia.

Este esențial de subliniat un aspect de siguranță: la o gravidă cu sângerare vaginală în a doua jumătate a sarcinii și suspiciune de placenta praevia, NU se efectuează tușeu vaginal (examen digital al colului) înainte de a exclude ecografic placenta praevia. Conform RCOG, introducerea degetelor sau a unui instrument în vagin la o pacientă cu placenta praevia poate declanșa o hemoragie severă, prin atingerea placentei situate la nivelul orificiului cervical. De aceea, regula este ca, la orice sângerare vaginală în trimestrul al doilea sau al treilea, evaluarea să înceapă cu ecografia, nu cu examenul vaginal.

Unele cazuri de placenta praevia sunt complet asimptomatice până la naștere, fiind descoperite doar ecografic. Conform NHS, multe femei află că au placenta jos inserată la ecografia morfologică de rutină, fără să fi avut vreodată sângerare. La aceste paciente, diagnosticul precoce permite planificarea atentă a nașterii și prevenirea complicațiilor. La IngesT insistăm că orice sângerare vaginală în sarcină, mai ales după 20 de săptămâni și mai ales dacă este nedureroasă, trebuie tratată ca o urgență și evaluată fără întârziere la camera de gardă, deoarece poate fi primul semn al unei placente praevia care necesită supraveghere și planificarea nașterii.

Diagnostic: cum se confirmă placenta praevia

Diagnosticul de placenta praevia se bazează, în primul rând, pe ecografie, care permite vizualizarea poziției exacte a placentei în raport cu orificiul cervical intern. Conform ACOG, ecografia este metoda standard atât pentru depistarea, cât și pentru confirmarea diagnosticului, fiind o investigație neinvazivă, sigură și disponibilă pe scară largă. În multe cazuri, placenta jos inserată este descoperită întâmplător la ecografia morfologică de rutină din trimestrul al doilea.

Conform RCOG, ecografia transabdominală (prin peretele abdomenului) oferă o primă orientare, dar, atunci când placenta pare jos inserată sau acoperă orificiul cervical, este necesară frecvent ecografia transvaginală pentru o evaluare precisă. Ecografia transvaginală, prin care sonda este introdusă cu blândețe în vagin, oferă o imagine mult mai clară a relației dintre marginea placentei și orificiul cervical intern și, contrar unei temeri frecvente, este sigură în placenta praevia atunci când este efectuată corect, deoarece sonda nu atinge colul în profunzime.

Un element-cheie al diagnosticului este momentul în care se pune. Conform NHS, o placentă jos inserată descoperită la ecografia morfologică de la 18-22 de săptămâni nu reprezintă un diagnostic definitiv, deoarece, în multe cazuri, placenta se „repoziționează” pe măsură ce uterul crește. De aceea, este necesară o reevaluare ecografică în trimestrul al treilea, de obicei în jurul a 32 de săptămâni, pentru a confirma sau a infirma placenta praevia înainte de planificarea nașterii. Această reevaluare este esențială și evită atât alarmarea inutilă, cât și subdiagnosticarea.

Conform UpToDate, atunci când placenta praevia se află peste cicatricea unei cezariene anterioare, este necesară o evaluare suplimentară pentru a exclude placenta accreta (aderența anormală a placentei). În aceste cazuri, ecografia detaliată, completată uneori cu imagistică prin rezonanță magnetică (RMN), ajută la aprecierea gradului de invazie placentară în peretele uterin, informație crucială pentru planificarea intervenției chirurgicale.

Pe lângă ecografie, evaluarea unei gravide cu sângerare include analize de sânge pentru a aprecia gradul de anemie și starea generală. Conform RCOG, hemoleucograma (pentru hemoglobină), grupa de sânge și factorul Rh, precum și pregătirea pentru o eventuală transfuzie, fac parte din evaluarea standard. Toate aceste investigații, alături de analizele de laborator, se interpretează împreună, în contextul clinic. La IngesT subliniem că diagnosticul și stadializarea placentei praevia aparțin medicului obstetrician, care decide momentul reevaluărilor și planul de naștere.

Un principiu de siguranță fundamental merită repetat: la o gravidă cu sângerare în a doua jumătate a sarcinii, NU se efectuează tușeu vaginal înainte de a exclude ecografic placenta praevia. Conform RCOG, examenul digital al colului la o pacientă cu placenta praevia poate provoca o hemoragie severă. De aceea, ordinea corectă a evaluării este: stabilizarea pacientei, ecografia pentru localizarea placentei și abia apoi, dacă placenta praevia este exclusă, eventualul examen vaginal. La IngesT explicăm că această regulă, aparent tehnică, este de fapt o măsură de protecție a vieții, motiv pentru care orice sângerare în sarcină trebuie evaluată într-un cadru medical, nu acasă.

Complicații: de ce este placenta praevia periculoasă

Gravitatea placentei praevia provine, în principal, din riscul de hemoragie, atât în timpul sarcinii, cât și la naștere și după aceasta. Conform WHO, hemoragia obstetricală rămâne una dintre principalele cauze de mortalitate maternă la nivel mondial, iar placenta praevia este o cauză frecventă de sângerare în trimestrul al treilea.

Cea mai temută complicație maternă este hemoragia. Conform RCOG, sângerarea poate apărea brusc și poate fi masivă, atât înainte de naștere (hemoragie antepartum), cât și în timpul operației cezariene sau după naștere (hemoragie postpartum), deoarece segmentul inferior al uterului, unde a fost inserată placenta, nu se contractă la fel de eficient ca restul uterului pentru a opri sângerarea. Hemoragia severă poate necesita transfuzii de sânge și, în cazuri extreme, histerectomie (îndepărtarea uterului) pentru a salva viața mamei.

O complicație deosebit de gravă este asocierea cu placenta accreta. Conform ACOG, atunci când placenta praevia aderă anormal de profund la peretele uterin, mai ales peste cicatricea unei cezariene anterioare, ea nu se poate desprinde normal la naștere, ceea ce poate provoca o hemoragie catastrofală. Aceste cazuri necesită planificare chirurgicală extrem de atentă, într-un centru cu posibilități de transfuzie masivă și de terapie intensivă, și se asociază cu un risc crescut de histerectomie.

Pentru făt, principala complicație este nașterea prematură. Conform RCOG, episoadele de sângerare pot impune nașterea înainte de termen, pentru a proteja mama, expunând nou-născutul la complicațiile prematurității, precum dificultățile respiratorii, problemele de termoreglare și de alimentație. Restricția de creștere fetală și malpozițiile fetale (poziție transversă sau pelviană) sunt și ele mai frecvente în placenta praevia.

Conform UpToDate, anemia maternă, ca urmare a sângerărilor repetate, și riscul crescut de infecție, mai ales după pierderi de sânge importante, completează tabloul complicațiilor. La IngesT subliniem că tocmai acest spectru de complicații, cu hemoragia în prim-plan, explică de ce placenta praevia confirmată impune naștere planificată prin cezariană, într-un centru pregătit pentru a face față unei eventuale hemoragii, și de ce repausul și evitarea anumitor activități sunt recomandate pentru a reduce riscul de sângerare.

Impactul psihologic al placentei praevia nu trebuie ignorat. Conform RCOG, o sarcină marcată de episoade de sângerare, de internări repetate și de teama unei hemoragii bruște poate genera anxietate importantă la gravidă și la familie. Recunoașterea acestor trăiri și oferirea de informații clare și de sprijin fac parte dintr-o îngrijire completă. La IngesT subliniem că o gravidă bine informată, care înțelege ce semne de alarmă trebuie să urmărească și unde să se prezinte de urgență, gestionează mai bine această perioadă și colaborează mai eficient cu echipa medicală pentru o naștere în siguranță.

Management modern: principii de tratament

Managementul placentei praevia depinde de gradul de acoperire a orificiului cervical, de prezența și severitatea sângerării, de vârsta sarcinii și de starea mamei și a fătului. Conform ACOG, principiul de bază este individualizarea îngrijirii, cu obiectivul de a prelungi sarcina în siguranță cât mai mult posibil, atunci când nu există sângerare amenințătoare, și de a planifica nașterea prin operație cezariană.

La o gravidă cu placenta praevia asimptomatică (fără sângerare), descoperită ecografic, managementul constă în monitorizare atentă, reevaluări ecografice și anumite precauții. Conform RCOG, se recomandă, în general, evitarea efortului fizic intens, a contactului sexual și a oricărei manevre care ar putea declanșa sângerarea, precum și un prag scăzut de prezentare la spital la apariția oricărei sângerări. Repausul, în sensul reducerii activităților solicitante, este o măsură de precauție, fără a impune neapărat imobilizare completă la pat, decizia aparținând medicului.

Atunci când apare sângerarea, managementul devine mai intensiv. Conform UpToDate, o gravidă cu placenta praevia care sângerează necesită internare, evaluarea cantității de sânge pierdut, monitorizarea stării mamei și a fătului și, adesea, repaus în spital. Dacă sângerarea este severă sau dacă starea fătului se deteriorează, poate fi necesară nașterea de urgență prin cezariană, indiferent de vârsta sarcinii. Atunci când sângerarea se oprește și sarcina este prematură, se urmărește prelungirea ei în siguranță sub supraveghere.

Un element important al managementului în caz de risc de naștere prematură este administrarea de corticosteroizi pentru maturarea pulmonară fetală. Conform ACOG, la gravidele cu risc de naștere prematură, corticosteroizii administrați mamei accelerează maturarea plămânilor fătului, reducând riscul de detresă respiratorie a nou-născutului. Această măsură se aplică după principii bine stabilite, exclusiv la recomandarea și sub supravegherea medicului, fără a discuta aici doze sau scheme de administrare, care țin strict de decizia medicală individualizată.

Modul de naștere este, în cazul placentei praevia confirmate, aproape întotdeauna operația cezariană planificată. Conform RCOG, deoarece placenta blochează calea de naștere și sângerează la modificarea colului, nașterea pe cale vaginală este contraindicată în placenta praevia. Cezariana se programează, de obicei, înainte de termen, într-un moment care echilibrează maturitatea fetală cu riscul de sângerare, și se efectuează într-un centru cu posibilități de transfuzie de sânge și de îngrijire neonatală.

În cazurile asociate cu placenta accreta, managementul devine deosebit de complex. Conform ACOG, aceste nașteri necesită o echipă multidisciplinară, planificare chirurgicală atentă, pregătire pentru transfuzie masivă și, adesea, anticiparea unei histerectomii. La IngesT subliniem că toate aceste decizii, de la momentul nașterii la tipul de intervenție, aparțin medicului obstetrician, în colaborare, după caz, cu anestezistul, neonatologul și alte specialități, și că rolul gravidei este să respecte recomandările de precauție și să se prezinte de urgență la orice semn de alarmă.

Monitorizare antepartum, planificarea nașterii și grupe speciale

Monitorizarea antepartum a unei gravide cu placenta praevia are ca scop depistarea precoce a sângerării, aprecierea stării fătului și pregătirea unei nașteri în siguranță. Conform RCOG, frecvența controalelor și a ecografiilor se stabilește individualizat, în funcție de tipul de placenta praevia, de prezența sângerărilor și de vârsta sarcinii, fiind mai intensivă în formele complete și la cazurile cu episoade de sângerare în antecedente.

Reevaluarea ecografică în trimestrul al treilea este un pas esențial. Conform NHS, ecografia de control, de obicei în jurul a 32 de săptămâni, confirmă dacă placenta a rămas jos inserată sau dacă s-a „repoziționat”, ceea ce permite stabilirea planului de naștere. La cazurile cu placenta praevia persistentă, se planifică din timp internarea și momentul cezarienei, precum și pregătirea pentru o eventuală transfuzie de sânge.

Planificarea nașterii presupune alegerea momentului și a locului potrivit. Conform ACOG, nașterea prin cezariană în placenta praevia se programează, de regulă, ușor înainte de termen, pentru a reduce riscul de a intra în travaliu sau de a sângera abundent înaintea intervenției planificate, echilibrând acest risc cu cel al prematurității. Nașterea trebuie să aibă loc într-un centru cu posibilități de transfuzie, de chirurgie de urgență și de îngrijire neonatală.

Grupele speciale necesită o atenție aparte. Conform RCOG, gravidele cu cezariene multiple în antecedente și cu placenta praevia anterioară prezintă cel mai mare risc de placenta accreta și de hemoragie severă, motiv pentru care sunt urmărite în centre specializate. Femeile cu sarcină multiplă, cu vârstă maternă înaintată sau cu alte afecțiuni asociate beneficiază, de asemenea, de o monitorizare adaptată.

Educația gravidei este o componentă esențială a monitorizării. Conform NHS, femeia trebuie să știe exact ce semne de alarmă să urmărească (orice sângerare vaginală, contracții, scăderea mișcărilor fetale) și să aibă un plan clar privind unde și cum să se prezinte de urgență. La IngesT subliniem că o gravidă cu placenta praevia trebuie să aibă mereu la îndemână un plan de urgență și să nu amâne niciodată prezentarea la spital la apariția unei sângerări, deoarece intervalul dintre primul semn și o hemoragie severă poate fi scurt.

Aspectele legate de stilul de viață și de echilibrul emoțional completează monitorizarea. Conform RCOG, repausul relativ, evitarea efortului intens și a contactului sexual, precum și sprijinul familiei și, după caz, al unui specialist în sănătate mintală, ajută gravida să traverseze mai bine această perioadă. La IngesT recomandăm ca planul de monitorizare și de naștere să fie discutat în detaliu cu medicul obstetrician, astfel încât gravida să înțeleagă fiecare etapă și să participe activ la deciziile privind sarcina și nașterea sa.

Mituri și realitate despre placenta praevia

Mit: dacă mi s-a spus la ecografia de morfologie că am placenta jos, voi naște sigur cu placenta praevia

Realitate: Conform NHS, o placentă jos inserată descoperită la ecografia morfologică din trimestrul al doilea nu înseamnă că femeia va naște cu placenta praevia; în majoritatea cazurilor, pe măsură ce uterul crește și segmentul inferior se dezvoltă, marginea placentei se îndepărtează de orificiul cervical, iar la termen poziția este normală. De aceea este necesară o reevaluare ecografică în trimestrul al treilea.

Mit: pot naște normal, pe cale vaginală, chiar dacă am placenta praevia

Realitate: Conform RCOG, în placenta praevia confirmată, în care placenta acoperă orificiul cervical, nașterea pe cale vaginală este contraindicată, deoarece dilatarea colului ar provoca o hemoragie severă; modul de naștere este, aproape întotdeauna, operația cezariană planificată. Doar în cazurile de placentă jos inserată la distanță suficientă de orificiu, decizia se ia individualizat de către medic.

Mit: dacă am sângerat o dată și sângerarea s-a oprit singură, nu mai e nevoie să merg la spital

Realitate: Conform RCOG, în placenta praevia, primul episod de sângerare se oprește adesea spontan, dar are tendința de a se repeta, iar episoadele ulterioare pot fi mult mai abundente și periculoase. Orice sângerare, oricât de mică și chiar dacă s-a oprit, impune evaluare medicală de urgență, deoarece nu se poate prezice când va urma o hemoragie masivă.

Mit: la o sângerare în sarcină, medicul trebuie să facă întâi un tușeu vaginal pentru a vedea ce se întâmplă

Realitate: Conform RCOG, la o gravidă cu sângerare în a doua jumătate a sarcinii și suspiciune de placenta praevia, NU se efectuează tușeu vaginal înainte de a exclude ecografic placenta praevia, deoarece examenul digital al colului poate declanșa o hemoragie severă. Evaluarea începe întotdeauna cu ecografia pentru localizarea placentei, nu cu examenul vaginal.

Mit: placenta praevia este același lucru cu dezlipirea de placentă sau cu sarcina ectopică

Realitate: Conform UpToDate, sunt afecțiuni diferite. Placenta praevia înseamnă o placentă situată corect în uter, dar prea jos, acoperind orificiul cervical, și provoacă sângerare nedureroasă. Dezlipirea prematură de placentă normal inserată produce sângerare însoțită de durere abdominală intensă, iar sarcina ectopică înseamnă implantarea ovulului în afara cavității uterine, de obicei în trompă. Distincția este esențială pentru abordarea corectă.

Mit: dacă stau la pat tot timpul, sunt sigur protejată și nu voi mai sângera

Realitate: Conform ACOG, repausul relativ și evitarea efortului intens sunt măsuri de precauție utile pentru a reduce riscul de sângerare, dar nu oferă o garanție absolută și nu impun neapărat imobilizare completă la pat, care are propriile riscuri (tromboză venoasă). Decizia privind nivelul de activitate aparține medicului, iar cel mai important rămâne prezentarea de urgență la orice sângerare.

Surse și referințe

Informațiile din acest articol se bazează pe ghiduri și surse medicale recunoscute internațional. Conform RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists), placenta praevia complică aproximativ 0,5% dintre sarcinile la termen și impune naștere prin operație cezariană planificată, într-un centru cu posibilități de transfuzie. Conform ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), operația cezariană anterioară este un factor de risc major, iar asocierea cu placenta accreta crește semnificativ riscul hemoragic.

Conform NHS, o placentă jos inserată descoperită la ecografia morfologică necesită reevaluare în trimestrul al treilea, deoarece în multe cazuri poziția se normalizează. Conform UpToDate și NCBI, mecanismul sângerării din placenta praevia este legat de subțierea segmentului inferior al uterului și de ruptura vaselor placentare, sângerarea fiind tipic nedureroasă. Conform WHO (Organizația Mondială a Sănătății), hemoragia obstetricală rămâne o cauză majoră de mortalitate maternă, ceea ce subliniază importanța diagnosticului precoce și a nașterii planificate.

Pentru cititorii din România, datele privind monitorizarea sarcinii prin ecografii regulate sunt în acord cu recomandările INSP (Institutul Național de Sănătate Publică) privind controalele prenatale. Acest material are caracter informativ și educativ și nu înlocuiește consultul medical de specialitate. Resursele despre evoluția normală a sarcinii, despre o complicație de implantare diferită precum sarcina ectopică, despre analizele recomandate în sarcină și despre serviciile de ginecologie oferă context suplimentar. Pentru orientare, IngesT pune la dispoziție și informații generale despre obstetrică-ginecologie, despre urmărirea sarcinii și despre investigațiile uzuale.

Validare medicală: Dr. Andreea Talpoș, medic validator IngesT (ORCID 0009-0002-3323-8106). Conținutul reflectă, la momentul redactării, principiile generale acceptate în literatura de specialitate citată mai sus. Decizia privind diagnosticul, monitorizarea și momentul nașterii în placenta praevia aparține întotdeauna medicului obstetrician care urmărește sarcina, iar acest articol nu poate substitui evaluarea clinică individualizată.