Vasculită

Epidemiologie

Vasculitele sunt boli rare cu incidență cumulată raportată la nivel global, însă heterogenitatea taxonomică face ca datele să fie fragmentate per subtip. Arterita Takayasu (TAK) are incidență de 1.6 cazuri/milion/an, predomină la femei tinere (raport F:M=8:1), debut tipic <40 ani, prevalență mai mare în Asia de Est, Mexic, Turcia. Arterita celulară gigantă (GCA) este cea mai frecventă vasculită la adulții vârstnici — 17/100,000 la persoane >50 ani în populațiile scandinave, predominant >70 ani, F:M=3:1, raritate la afro-americani și asiatici. Vasculitele ANCA-asociate (GPA, MPA, EGPA) au incidență cumulată 10-20/milion/an în Europa de Nord, GPA mai frecventă în țările nordice, MPA în sudul Europei și Asia, EGPA cea mai rară (1-3/milion). IgA vasculitis (Henoch-Schönlein) este vasculita pediatrică predominantă — 20/100,000 copii/an, vârf 4-7 ani, frecvent post-infecțios (streptococ grup A, virus respirator). Boala Kawasaki afectează copii <5 ani cu incidență 264/100,000 în Japonia, sub 20/100,000 în Europa. Poliarterita nodoasă (PAN) a devenit rară odată cu vaccinarea anti-hepatită B (PAN-HBV clasic) — 0.7/milion/an. Boala Behçet are distribuție geografică pe traseul drumului mătăsii — 80-370/100,000 în Turcia, sub 5/100,000 în Europa de Vest. În România, registrele vasculitelor sunt în dezvoltare prin SRR (Societatea Română de Reumatologie), datele exacte nefiind centralizate. Mortalitatea netratată în ANCA-asociate atinge 80% la 2 ani; sub terapie modernă, supraviețuirea la 5 ani depășește 80%. Sex-ratio variază substanțial: TAK și GCA predomină feminin, GPA aproximativ egal, PAN ușor masculin, Kawasaki ușor masculin. Distribuția sezonieră — IgA vasculitis cu vârf toamnă-iarnă post-infecții virale respiratorii, Kawasaki vârf iarnă-primăvară. Vasculitele secundare sunt frecvent subdiagnosticate: 30% din pacienții cu lupus eritematos sistemic dezvoltă vasculită cutanată sau viscerală, 5-10% din artrita reumatoidă seropozitivă veche cu noduli reumatoizi prezintă vasculită reumatoidă (mortalitate crescută), sindromul Sjögren primar cu crioglobulinemie. Trendurile epidemiologice arată creștere graduală a incidenței AAV diagnosticate prin sensibilizare medicală și serologie ANCA accesibilă, însă incidența reală reflectă probabil interacțiuni gene-mediu complexe.

Patofiziologie și clasificare

Mecanismele patogenice variază substanțial între tipurile de vasculită, justificând clasificarea Chapel Hill 2012 după calibrul vasului. Vasculitele vaselor mari — TAK și GCA — sunt boli mediate predominant prin imunitate celulară Th1/Th17, cu infiltrate granulomatoase în adventice și media arterelor mari (aortă, ramuri primare). În GCA, celulele dendritice din peretele arterial activează limfocite T CD4+, producând IFN-γ, IL-6, IL-17 — explică eficacitatea tocilizumab (anti-IL-6R). Vasculitele vaselor medii — PAN și Kawasaki — afectează arterele musculare cu necroză fibrinoidă transmurală, formare de microanevrisme (PAN — angiografic „rosary bead") sau anevrisme coronariene gigante (Kawasaki, în lipsa tratamentului IVIG). PAN clasică este asociată cu hepatită B (depozite de complex imun HBsAg-anti-HBs) sau leucemie cu celule păroase. Kawasaki este declanșată probabil de stimul infecțios pe fond de susceptibilitate genetică (ITPKC, CASP3). Vasculitele vaselor mici ANCA-asociate (AAV) — GPA, MPA, EGPA — implică anticorpi anti-citoplasmă neutrofile (ANCA) direcționați împotriva proteinazei-3 (PR3-ANCA, cANCA, predominant în GPA) sau mieloperoxidazei (MPO-ANCA, pANCA, predominant în MPA și EGPA). ANCA activează neutrofilele primite de TNF-α, declanșând eliberare de specii reactive de oxigen și formare de NET-uri (neutrophil extracellular traps), cu lezare endotelială pauci-imună (puține depozite imune la biopsie). Calea complementului alternativ via C5a este implicată — fundamentul mecanistic al avacopan (antagonist C5aR). GPA prezintă granuloame necrotizante în tract respirator superior (sinuzite, „saddle nose"), inferior (noduli pulmonari cu cavitație) și glomerulonefrită. MPA — fără granuloame, predominant pulmonar (hemoragie alveolară difuză) și renal. EGPA — eozinofilie >10%, astm sever, infiltrate pulmonare migratoare, mononeurită multiplex. Vasculitele prin complex imun — IgA vasculitis (depozite IgA glomerulare, cutanate), crioglobulinemică (crioprecipitate IgM-IgG asociate cu HCV), anti-GBM (anticorpi anti-colagen IV alfa-3) — induc inflamație prin activare complement și recrutare neutrofilă, cu hipocomplementemie consumativă (C3, C4 scăzute). Behçet — patogenie complexă cu trăsături autoinflamatorii și autoimune, asociere puternică HLA-B*51, hiperreactivitate neutrofilică (testul patergic pozitiv). Implicarea citokinelor pro-inflamatorii (TNF-α, IL-1, IL-17, IL-23) explică eficacitatea agenților biologici anti-TNF (infliximab, adalimumab) și anti-IL-1 (anakinra) în formele refractare. Sindrom Cogan — cheratită interstițială + disfuncție vestibulo-cochleară + vasculită sistemică aortică, mecanism autoimun cu anticorpi anti-Hsp70 și anti-celule endoteliale interne urechi. La nivel celular, toate vasculitele converg către lezarea endoteliului vascular cu expunere de neoantigene, recrutarea leucocitelor, activarea coagulării și fibrinolizei dezechilibrate, necroză fibrinoidă transmurală (vase mici/medii) sau remodelare cu îngroșare intimală și formare neovase din vasa vasorum (vase mari). Procesul cronic determină fibroză vasculară ireversibilă cu stenoze, ocluzii, dilatații anevrismale și fragilitate cu risc rupere. Cunoașterea calităților distincte pentru fiecare subtip ghidează alegerea terapiei țintite — anti-IL-5 pentru EGPA cu eozinofilie, anti-IL-6 pentru GCA Th17-mediată, anti-CD20 pentru AAV B-cell-mediată, anti-C5a pentru AAV alternative pathway complement.

Factori de risc și etiologie

Etiologia vasculitelor este multifactorială, integrând predispoziție genetică, declanșatori infecțioși, expuneri medicamentoase și factori demografici. Vârsta: GCA practic exclusiv >50 ani (mediana 73 ani), TAK <40 ani, Kawasaki <5 ani, IgA vasculitis 4-7 ani, AAV adulți 50-70 ani. Genetic: HLA-DRB1*04 (GCA), HLA-B*52 și HLA-B*67 (TAK), HLA-DPB1*04:01 (GPA — risc x10), HLA-DQA1*0301 (MPO-AAV), HLA-B*51 (Behçet — prevalent 60-80% pacienți regiune Mediteraneană), polimorfisme ITPKC (Kawasaki). Etnicitate: Asia de Est și Mediterana (Behçet), Japonia (Kawasaki), populații hispanice și asiatice (TAK), scandinavi (GCA și AAV). Infecții: hepatită B cronică (PAN clasică), hepatită C (vasculita crioglobulinemică mixtă tip II/III — 80-90% asociere), HIV, parvovirus B19 (raportat în AAV-like), Staphylococcus aureus nazal (recurențe GPA — eradicare cu mupirocin reduce relapsuri), tuberculoză (granuloame mimează GPA), streptococ grup A (IgA vasculitis post-infecțioasă). Medicamente: cocaina contaminată cu levamisol (ANCA-vasculită cu necroze cutanate severe, MPO+PR3 dublu pozitiv), propiltiouracil și metimazol (MPO-ANCA), hidralazina, minociclina, sulfasalazina, alopurinolul, anti-TNF (paradoxal, raportate vasculite leucocitoclastice). Neoplazii hematologice (limfoame, mielom, leucemii) și solide pot induce vasculită paraneoplazică. Fumatul — risc crescut pentru GPA, agravează evoluția. Expuneri ocupaționale: silice (asociere cu AAV demonstrată), solvenți organici.

Tablou clinic

Manifestările clinice se grupează în simptome constituționale (febră prelungită inexplicabilă, scădere ponderală, transpirații nocturne, fatigabilitate, mialgii, artralgii) prezente practic în toate vasculitele active, și simptome specifice tipului determinate de teritoriul vascular afectat. Vasculite vase mari: TAK — claudicație intermitentă la membrele superioare („pulseless disease" cu diferență TA >10 mmHg între brațe, pulsuri absente la radiale), hipertensiune renovasculară (stenoză artere renale), AVC ischemic juvenil, dureri carotidiene (carotidodynie), insuficiență aortică. GCA — cefalee temporală/occipitală nouă, sensibilitate scalp la pieptănat, claudicație mandibulară (durere la masticație patognomonică), amauroză fugax sau orbire bruscă (neuropatie optică ischemică anterioară — urgență oftalmologică), polimialgia reumatica (durere și redoare matinală scapulară/pelviană bilaterală), febră inexplicabilă vârstnic, diplopie. Vasculite vase medii: PAN — livedo reticularis/racemosa, noduli subcutanați dureroși, ulcerații cutanate digitale, mononeurită multiplex (asimetrică, durere arzătoare, deficit motor pe traseul unui nerv periferic — sciatic popliteu extern frecvent), hipertensiune renovasculară, ischemie mezenterică (angină abdominală postprandială, perforație), orhită ischemică. Kawasaki — febră ≥5 zile + 4/5 criterii: conjunctivită nepurulentă bilaterală, exantem polimorf, modificări orofaringiene (cheilită fisurată, limbă „zmeurie"), modificări extremități (eritem palmoplantar urmat de descuamare periunghială), adenopatie cervicală unilaterală >1.5 cm. Anevrisme coronariene în 25% netratați. AAV (GPA, MPA, EGPA): purpură palpabilă declivă, glomerulonefrită rapid progresivă (RPGN — creatinină crescând rapid, hematurie microscopică cu cilindri eritrocitari, proteinurie subnefrotică), hemoragie alveolară difuză (hemoptizie, hipoxie, infiltrate alveolare bilaterale, scăderea hemoglobinei), mononeurită multiplex (caracteristic EGPA și PAN), implicare ORL în GPA (sinuzită cronică distructivă, ulcerații nazale, „saddle nose deformity", otită seroasă, stenoză subglotică), infiltrate pulmonare nodulare cu cavitație (GPA), astm sever cortico-dependent + eozinofilie >10% (EGPA), miocardită (EGPA — cauză principală mortalitate). IgA vasculitis (Henoch-Schönlein): tetrada clasică — purpură palpabilă declivă, artralgii/artrită gleznă-genunchi, dureri abdominale colicative (vasculită mezenterică, risc invaginație), nefropatie IgA (hematurie ± proteinurie). Behçet: ulcerații aftoase orale recurente (criteriu obligatoriu), ulcerații genitale, uveită anterioară/posterioară cu hipopion, pseudofoliculită, tromboze venoase superficiale și profunde, anevrisme arteriale pulmonare (mortalitate crescută), neuro-Behçet.

Diagnostic

Diagnosticul vasculitei urmează un algoritm structurat integrând tabloul clinic, serologia, imagistica și biopsia. Criteriile ACR/EULAR 2022 au fost actualizate pentru GPA, MPA, EGPA, GCA, TAK — sistem ponderal cu scor de cutoff (anterior ACR 1990, EULAR/PRINTO/PRES copii). Panou ANCA prin ELISA specific (preferat) și imunofluorescență indirectă: PR3-ANCA / cANCA = GPA (sensibilitate 85% în boală generalizată), MPO-ANCA / pANCA = MPA și EGPA (50-60%), dublu pozitiv = vasculită indusă de cocaină/levamisol sau medicamente. ANCA negativ NU exclude vasculita — 10-20% GPA și 30% EGPA sunt ANCA-negative. Crioglobuline serice (recoltare în condiții speciale la 37°C cu transport cald) — tip II/III asociate HCV. Complement C3, C4, CH50 — consumate în crioglobulinemie, anti-GBM activ, lupus, HUV; normale în AAV (vasculită pauci-imună). Serologie infecții: AgHBs, anti-HBc, anti-HCV (PAN, crioglobulinemie), HIV, parvovirus. Anticorpi anti-GBM (Goodpasture, sindrom pulmo-renal cu RPGN și hemoragie alveolară). ANA, anti-dsDNA, RF, anti-CCP pentru excluderea LES, AR, sindrom Sjögren cu vasculită secundară. Biopsie țesut afectat — standard de aur: piele (purpură palpabilă), nerv sural (mononeurită multiplex), mușchi gastrocnemian, rinichi (RPGN — semilune extracapilare în GPA/MPA, depozite IgA în Henoch-Schönlein, anti-GBM lineare în Goodpasture, depozite imune granulare în crioglobulinemie), pulmon transbronșică sau VATS, biopsie arteră temporală pentru GCA (segment ≥1-2 cm, indicat și pe partea contralaterală dacă prima negativă), nazală pentru GPA (granuloame). Imagistică: angio-CT și angio-RMN pentru vase mari (TAK — îngroșare circumferențială, stenoze, dilatații aortice; GCA — atingere aortă în 50%), PET-CT cu FDG pentru activitate inflamatorie vasculară (TAK, GCA cu interesare extra-craniană), ecografie color Doppler temporală („halo sign" pentru GCA — recomandat ca primă linie EULAR 2018), angiografie convențională pentru PAN (microanevrisme renale, mezenterice — „mătănii"). Funcție renală: creatinină serică, eGFR, sumar urină cu sediment (hematurie cu eritrocite dismorfe și cilindri eritrocitari = glomerulonefrită activă), proteinurie/24h sau raport proteină/creatinină. Markeri inflamatori: VSH frecvent >50 mm/h (GCA frecvent >100 mm/h), CRP crescut — utili pentru urmărire. Scoruri: BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score) pentru activitate, VDI (Vasculitis Damage Index) pentru sechele cumulative.

Complicații

Vasculitele sunt boli potențial fatale și invalidante când nu sunt tratate prompt. Complicații renale: glomerulonefrită rapid progresivă cu boală cronică de rinichi (BCR) progresivă spre boală renală în stadiu terminal (BRST) cu necesitate de dializă sau transplant — risc major în AAV. La diagnostic în AAV, până la 25% pacienți au creatinină >5 mg/dL; recuperare funcțională condiționată de inițiere terapie în primele 48-72h. Complicații oftalmologice: orbire ireversibilă în GCA prin neuropatie optică ischemică — urgență absolută, corticoterapie ÎNAINTE de confirmarea bioptică la suspiciune; uveită cronică în Behçet cu pierdere progresivă vizuală. Complicații cardiovasculare: anevrisme coronariene gigante în Kawasaki cu risc infarct miocardic și moarte subită la adultul tânăr (urmărire ecocardiografică pe viață); miocardită în EGPA — cauză principală deces; insuficiență aortică TAK; AVC ischemic. Complicații pulmonare: hemoragie alveolară difuză cu insuficiență respiratorie acută necesitând ventilație și plasmaferez; fibroză pulmonară post-inflamatorie; stenoză subglotică în GPA (frecvent recidivantă, necesită dilatații). Complicații neurologice: mononeurită multiplex cu deficite motorii reziduale permanente; AVC; neuropatie cranială (n. III, n. facial în GCA). Complicații gastrointestinale: perforație intestinală prin necroză transmurală (PAN, Behçet); pancreatită; hepatită ischemică. Complicații cutanate: ulcerații necrozante cu suprainfecție, amputații digitale prin ischemie acută. Complicații iatrogene: infecții oportuniste pe imunosupresie (Pneumocystis jirovecii — necesită profilaxie cu trimetoprim-sulfametoxazol, reactivare TB, infecții fungice invazive, herpes zoster), osteoporoză indusă de glucocorticoizi cu fracturi vertebrale, diabet zaharat cortico-indus, hipertensiune, cataractă, glaucom, sindrom Cushing, malignități secundare (limfom, cancere cutanate non-melanom după ciclofosfamidă prelungită), cardiotoxicitate ciclofosfamidă, cistită hemoragică și cancer vezicular post-ciclofosfamidă (necesită mesna profilactic IV și hidratare). Recidive — comune în AAV (50% la 5 ani), Behçet, IgA vasculitis adulți.

Tratament

Strategia terapeutică este individualizată per tip de vasculită și severitate, urmând recomandările EULAR 2022 (AAV), KDIGO 2024 (vasculită renală), ACR/Vasculitis Foundation 2021. Schema generală cuprinde inducție remisie (3-6 luni) și menținere (18-24+ luni). Vasculite vase mari — GCA: prednison 40-60 mg/zi PO (60-100 mg sau pulse-uri metilprednisolon IV 500-1000 mg/3 zile pentru manifestări vizuale), tapering lent pe parcursul a 12-18 luni; tocilizumab (anti-IL-6R, studiu GiACTA) recomandat ca prima linie steroid-sparing — reduce recidivele și permite tapering mai rapid; sarilumab alternativă; metotrexat (10-25 mg/săpt) opțiune adjuvantă; aspirină 75 mg/zi controversată (prevenție evenimente ischemice). TAK: prednison 1 mg/kg/zi cu tapering lent + agent steroid-sparing (metotrexat, azatioprină, micofenolat); tocilizumab eficient (extrapolare GCA); infliximab, adalimumab (anti-TNF) — alternative pentru refractari; abatacept; revascularizare chirurgicală/endovasculară pentru stenoze critice ireversibile (preferabil în fază inactivă). Vasculite vase medii — PAN clasic: prednison 1 mg/kg + ciclofosfamidă IV pulse (15 mg/kg/2-3 săpt × 6 cicluri); PAN-HBV — antivirale anti-HBV (entecavir, tenofovir) + plasma exchange + corticoid scurt; AZA sau MTX pentru menținere. Kawasaki: IVIG 2 g/kg doză unică în primele 10 zile + aspirină 30-50 mg/kg/zi (anti-inflamator), apoi 3-5 mg/kg/zi antiagregant 6-8 săptămâni; refractari la IVIG — a doua doză IVIG, infliximab, ciclosporina, corticoterapie. AAV — GPA, MPA — inducție: rituximab 375 mg/m²/săpt × 4 doze sau 1g × 2 doze (studii RAVE, RITUXVAS — non-inferior ciclofosfamidei, preferat la femei tinere și recidive) SAU ciclofosfamidă PO 2 mg/kg/zi (CYCAZAREM) sau IV pulse (15 mg/kg/2-3 săpt — protocol CYCLOPS, doză cumulativă redusă) + corticoid 1 mg/kg/zi cu tapering rapid; plasmă exchange (PLEX) — indicat în RPGN cu creatinină >5.7 mg/dL sau hemoragie alveolară difuză (studiu PEXIVAS — beneficiu pe BRST debatabil, individualizat); avacopan (antagonist C5aR oral, studiu ADVOCATE) — aprobat 2022 ca alternativă cortizon-sparing în AAV severă, permite reducerea cumulativă a glucocorticoizilor; menținere — rituximab 500 mg la 6 luni × 18 luni (MAINRITSAN 1/2) SAU azatioprină 2 mg/kg SAU metotrexat (forme non-severe). EGPA: corticoid ± ciclofosfamidă (forme severe cu FFS≥1 — afectare cardiacă/renală/SNC/GI severă); mepolizumab (anti-IL-5, studiu MIRRA) — aprobat ca steroid-sparing, reduce eozinofilia; benralizumab (MANDARA) alternativă; rituximab. Vasculite complex imun — IgA vasculitis: frecvent autolimitat copii (suport, hidratare, AINS pentru artralgii); nefropatie severă — corticoid ± MMF/AZA/rituximab; vasculită crioglobulinemică HCV-asociată — antivirale cu acțiune directă (DAA) eradicare HCV ± rituximab + plasmaferez forme severe; anti-GBM (Goodpasture) — plasma exchange zilnic + ciclofosfamidă + corticoid pulse. Behçet: ulcerații orale — colchicină 1-2 mg/zi, apremilast (PDE4-inhibitor); uveită posterioară — azatioprină, ciclosporină, infliximab, adalimumab; neuro-Behçet — corticoterapie + ciclofosfamidă/infliximab; tromboze — anticoagulare controversată + imunosupresoare; tocilizumab.

Stil de viață și prevenție secundară

Pacienții cu vasculită sub terapie imunosupresivă necesită măsuri preventive riguroase. Vaccinări pre-imunosupresie obligatorii conform recomandărilor EULAR 2019 — efectuate ideal cu 2-4 săptămâni înainte de rituximab/ciclofosfamidă: vaccin antipneumococic conjugat (PCV13) + polizaharidic (PPSV23), antigripal anual (inactivat — NU live), hepatită B (titrare anti-HBs >10 mUI/mL), vaccin recombinant împotriva herpes zoster (Shingrix — preferat față de Zostavax live), HPV la pacienții tineri, antitetanic. NU se administrează vaccinuri vii atenuate (MMR, varicelă, febră galbenă, BCG, rotavirus oral) pe imunosupresie semnificativă. Profilaxie infecții oportuniste: trimetoprim-sulfametoxazol (Cotrimoxazol) 480 mg/zi sau 960 mg de 3 ori/săpt pentru profilaxie Pneumocystis jirovecii la pacienți pe ciclofosfamidă, rituximab, prednison ≥20 mg/zi >4 săpt; eradicare nazală Staphylococcus aureus cu mupirocin la pacienți GPA cu colonizare nazală (reduce recidive). Profilaxie osteoporotică obligatorie la corticoterapie >3 luni: calciu 1000-1200 mg/zi + vitamină D 800-2000 UI/zi (țintă 25-OH-vit D >30 ng/mL), DEXA bazală și anuală, bisfosfonați (alendronat, risedronat, zoledronic acid IV) la T-score ≤-1.5 sau fractură fragilitate; denosumab sau teriparatid în cazuri refractare. Renunțarea la fumat obligatorie — fumatul agravează GPA și AAV, crește riscul infecțios. Alimentație antiinflamatorie — dietă mediteraneană bogată în legume, fructe, pește gras, ulei de măsline, nuci; reducere sodiu la pacienții corticoterapie (HTA, edeme); restricție potasiu și fosfor în BCR avansată. Activitate fizică moderată zilnică (mers, înot) — previne osteoporoza, atrofia musculară corticoindusă, depresia. Monitorizare cocaină — screening toxicologic urinar la pacienți cu vasculită ANCA-pozitivă cu necroză nazală/cutanată anormală (exclude vasculită indusă levamisol). Suport psihologic — depresia și anxietatea sunt frecvente în vasculitele cronice; consiliere, grupuri de suport (Vasculitis Foundation Romania, în dezvoltare). Evitarea expunerii la silice profesional. Igienă dentară riguroasă — abcese dentare pot precipita recidive, evaluare stomatologică pre-imunosupresie.

Monitorizare

Urmărirea pe termen lung integrează evaluarea activității bolii, identificarea sechelelor cumulative și screening pentru toxicitate medicamentoasă. Vizite clinice la 1-3 luni în primul an, apoi la 3-6 luni dacă remisie stabilă. Scor BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score, versiunea 3) — măsoară activitatea curentă pe 9 organe-sisteme, scoruri 0-63; VDI (Vasculitis Damage Index) — sechele permanente cumulative pe 11 organe, scor crește în timp și nu scade. Analize laborator la fiecare vizită: hemoleucogramă completă (cytopenii cyclophosphamidă, rituximab; eozinofilie EGPA), creatinină + eGFR, sumar urină cu sediment (hematurie + cilindri = recidivă renală activă), proteinurie/24h sau raport prot/creat, VSH, CRP, transaminaze, glicemie (cortizon), uree, ionogramă, profil lipidic. ANCA periodic (la 3-6 luni inițial, apoi anual sau la suspiciune recidivă): creșterea titrului PR3-ANCA se asociază cu risc crescut de recidivă (sensibilitate 65%, specificitate 80%) — NU se intensifică terapia doar pe creșterea ANCA fără manifestări clinice, dar se intensifică supraveghere. Imuno-monitorizare: nivel CD19+ B-cell la 6 luni după rituximab (repopulare = risc recidivă, indicație redoză MAINRITSAN); IgG periodic (hipogamaglobulinemie post-rituximab — risc infecțios). Imagistică: ecografie/CT/PET pentru TAK și GCA cu interesare extra-craniană la 6-12 luni; ecocardiografie copii Kawasaki la diagnostic, 1-2 săpt, 4-6 săpt, apoi anual dacă anevrisme; CT toracic GPA cu noduli pulmonari. Oftalmologic: examen anual pe corticoterapie cronică (cataractă, glaucom, retinopatie hidroxiclorochină); urgent la simptome vizuale GCA. Profil osos: DEXA bazală + repetată 1-2 ani pe corticoterapie. Screening malignități: ginecologic anual, mamografie, colonoscopie conform vârstei, dermatologic (risc cancer cutanat după ciclofosfamidă), cistoscopie la hematurie persistentă post-ciclofosfamidă (risc cancer vezical). Asistență preconcepțională: transition la AZA înaintea sarcinii dacă plan, evitarea ciclofosfamidei (gonadotoxicitate, teratogenicitate).

Grupe speciale

Arterita celulară gigantă (GCA) — urgență oftalmologică absolută. La suspiciune clinică (vârstnic >50 ani, cefalee nouă, claudicație mandibulară, simptome vizuale, VSH/CRP înalte) se INIȚIAZĂ corticoterapie ÎNAINTE de biopsie. Biopsia rămâne pozitivă la 2-4 săptămâni după inițierea corticoidului. Manifestări vizuale (amauroză, diplopie, scotom) — pulse metilprednisolon 500-1000 mg IV × 3 zile, internare. Copii — boala Kawasaki: diagnostic clinic + ecocardiografie urgentă; IVIG 2 g/kg în primele 10 zile critice pentru prevenția anevrismelor coronariene; refractari (febră persistentă >36h post-IVIG) — a doua IVIG sau infliximab. Forme incomplete (febră prelungită + criterii parțiale) — la sugari și copii mici, ecocardiografie de screening. Copii — IgA vasculitis (Henoch-Schönlein): frecvent autolimitat 4-6 săptămâni, monitorizare proteinurie/creatinină la diagnostic, 1, 3, 6, 12 luni (risc nefropatie progresivă 1-5%); evitarea efortului fizic intens fază acută; durere abdominală severă — exclude invaginație (ecografie). Sarcină: vasculitele active reprezintă risc obstetrical major (preeclampsie, restricție creștere intrauterină, prematuritate, mortalitate fetală în AAV active). Concepție planificată DOAR în remisie clinică ≥6 luni. Medicamente compatibile: prednison <20 mg/zi, hidroxiclorochină, azatioprină (categoria D dar continuat conform EULAR — alternativa la întrerupere e recidiva), sulfasalazină, anti-TNF (certolizumab nu trece placenta semnificativ), tocilizumab evitare T2-T3, IVIG. Contraindicate: ciclofosfamidă (teratogen, gonadotoxic — crioconservare preconcepțională la nevoie), metotrexat, micofenolat mofetil (întrerupere ≥3 luni preconcepție), leflunomid. Rituximab — evitare cu 6-12 luni înaintea concepției (depleție B-celular fetal). Vârstnic — ajustare doze ciclofosfamidă (toxicitate cumulativă), surveillance infecții, comorbidități. Vasculită renală-limitată (renal-limited AAV): ANCA+ cu glomerulonefrită izolată — tratament identic AAV sistemic. Pacienți refractari multipli: combinații rituximab + plasmaferez + avacopan, transplant celule stem hematopoietice (cazuri excepționale, centre specializate), ofatumumab, inebilizumab — terapii emergente.

Mituri vs realitate

Mit 1: Vasculita afectează doar persoanele vârstnice. Realitate: Vasculita afectează orice vârstă — Kawasaki copii <5 ani, IgA vasculitis copii 4-7 ani, TAK femei tinere <40 ani, Behçet 20-40 ani, AAV adulți 50-70 ani, GCA exclusiv >50 ani. Există vasculită pentru fiecare grupă de vârstă.

Mit 2: Cortizonul este obligatoriu pe viață în toate vasculitele. Realitate: Cortizonul este pilonul inducției de remisie, dar obiectivul terapeutic modern este reducerea progresivă (tapering) și suspendarea cortizonului în 12-24 luni, prin agenți steroid-sparing (rituximab, tocilizumab, mepolizumab, avacopan, metotrexat, azatioprină). Studiul ADVOCATE a demonstrat că avacopanul permite tapering rapid; protocoalele moderne țintesc sub 5 mg/zi prednison la 6 luni.

Mit 3: Vasculita este contagioasă. Realitate: Vasculita NU este contagioasă. Este o boală autoimună/autoinflamatorie. Unele vasculite au declanșatori infecțioși (PAN-HBV, crioglobulinemie-HCV, IgA vasculitis post-streptococic), dar boala însăși NU se transmite interpersonal.

Mit 4: Un singur test ANCA pozitiv stabilește diagnosticul de vasculită. Realitate: ANCA pozitiv este sugestiv DAR nu suficient — există ANCA pozitivi în boli inflamatorii intestinale, infecții cronice (endocardită, TB), medicamente (cocaină/levamisol, propiltiouracil), neoplazii. Diagnosticul vasculitei necesită corelație clinică + biopsie țesut afectat + excluderea mimetelor. La fel, ANCA negativ nu exclude vasculita (10-30% AAV).

Mit 5: Toate vasculitele sunt asociate cu neoplazii ascunse și impun screening oncologic extins agresiv. Realitate: Doar o minoritate de vasculite sunt paraneoplazice — vasculitele cutanate la vârstnici peste 60 ani justifică evaluare oncologică ghidată (mamografie, colonoscopie, CT toracic-abdomen-pelvis, hemoleucogramă cu frotiu). Screening oncologic agresiv la toți pacienții cu vasculită NU este recomandat ca standard. Decizia se individualizează clinic.

Mit 6: Odată ce vasculita intră în remisie, tratamentul poate fi oprit complet. Realitate: Remisia clinică nu echivalează vindecarea. Recidivele apar la 30-50% din pacienții AAV în 5 ani. Tratamentul de menținere (rituximab repetat la 6 luni, azatioprină, metotrexat) este necesar 18-24 luni minim după inducție, urmărire pe viață cu evaluări periodice.

Educație pacient și aderență terapeutică

Aderența la tratamentul de lungă durată este determinantul major al rezultatelor în vasculitele cronice. Pacientul trebuie informat detaliat despre natura cronică a bolii, importanța respectării schemei terapeutice complete chiar în perioada de remisie clinică, raportarea promptă a oricăror simptome noi (cefalee severă, tulburări vizuale, hematurie, hemoptizie, durere abdominală severă, neuropatie nouă). Plan de acțiune scris: lista medicamentelor curente cu doze și interval, semnele de alarmă care impun consult medical urgent, contactele echipei multidisciplinare (reumatolog, nefrolog, oftalmolog, pneumolog, hematolog), profilul vaccinal actualizat. Card de pacient cu vasculită — informații pentru personal medical în situații de urgență, inclusiv terapia imunosupresivă curentă, alergii, comorbidități. Recunoașterea infecțiilor: febră ≥38°C, simptome respiratorii, urinare, cutanate — contact imediat medic, NU automedicație cu corticoid suplimentar. Anticoncepție eficientă obligatorie la femeile de vârstă reproductivă pe ciclofosfamidă, metotrexat, micofenolat, leflunomid — dispozitive intrauterine cu progesteron, contracepție orală combinată (cu evaluare risc trombotic în Behçet și anti-fosfolipidic), inele vaginale; bărbații pe ciclofosfamidă — crioconservare spermă preconcepțional. Tatuaje, piercing-uri, intervenții stomatologice — evitate în fază activă, profilaxie antibiotică conform cardiac/protezelor articulare. Călătorii internaționale — vaccinări vii contraindicate, profilaxie antimalarică non-imunomodulatoare, asigurare medicală extinsă. Implicare familie și aparținători — boala cronică afectează calitatea vieții și echilibrul psihosocial.

Conținut IngesT și informare validată medical

Platforma IngesT oferă pacienților români informații medicale verificate clinic despre vasculită, redactate sub coordonarea Dr. Andreea Talpoș (validator medical IngesT). Conținutul integrează ghidurile internaționale (ACR/EULAR 2022, KDIGO 2024, Vasculitis Foundation) cu practica medicală românească (Societatea Română de Reumatologie — SRR, Societatea Română de Nefrologie). Pacienții pot consulta pe IngesT pagini complementare despre lupus eritematos sistemic (vasculită secundară frecventă) și glomerulonefrita (manifestare renală majoră a vasculitelor sistemice). Pentru investigații, IngesT furnizează ghiduri detaliate despre analiza ANCA, anticorpii antinucleari (ANA), proteina C reactivă (CRP), viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), complementul C3, complementul C4, crioglobulinele, creatinina serică și sumarul de urină. Specialiștii care evaluează și tratează vasculitele includ medici de reumatologie, medicină internă, nefrologie și dermatologie, în funcție de teritoriul predominant afectat. IngesT facilitează programarea către specialiști validați din rețeaua națională.

Diferențierea vasculitelor de mimete și diagnosticul diferențial extins

Diagnosticul vasculitei impune excluderea sistematică a unor afecțiuni mimetice care pot reproduce tabloul clinic, serologic sau histopatologic. Endocardita infecțioasă (în special subacută cu Streptococcus viridans, Bartonella, Coxiella burnetii) — produce embolii septice, glomerulonefrită prin complex imun, ANCA pozitivi în 25% cazuri, splenomegalie, anemie, VSH foarte crescut; ecocardiografia transesofagiană, hemoculturi multiple obligatorii înainte de inițierea imunosupresiei. Sindromul antifosfolipidic catastrofic (CAPS) — tromboze multiple în vase mici și mari, livedo racemosa, manifestări neurologice, renale, cardiace; lupus anticoagulant, anti-cardiolipină, anti-β2-glicoproteină I pozitivi în titru înalt — necesită anticoagulare urgentă + imunosupresie + plasmafereză, NU corticoterapie izolată. Mixoame atriale — embolii sistemice cu manifestări multi-sistemice, ecocardiografie diagnostică. Sindrom Sneddon — livedo racemosa + AVC recurente, fără vasculită vera. Boală ateroembolică (sindrom emboli colesterol) — la vârstnici post-cateterizare arterială, livedo, leziuni acrale, insuficiență renală, eozinofilie tranzitorie, hipocomplementemie — biopsie cutanată cu cristale colesterol. Calciflaxia (la pacienți dializați cu hiperparatiroidism secundar) — ulcerații necrotice cutanate, depozite calcium subcutan; biopsie diagnostică. Limfom intravascular — manifestări neurologice progresive, febră, citopenii — biopsie cutanată/cerebrală. Coagulopatii prin warfarin sau heparină indusă. Pseudo-vasculita cocaină/levamisol — descrisă anterior, exclusă prin anamneză și toxicologie urinară. Erythema elevatum diutinum — vasculită cutanată cronică izolată placuri persistente extremități. Pioderma gangrenosum — ulcerații cutanate progresive, asociate boli inflamatorii intestinale, neoplazii — răspuns la steroizi mimetic. Sclerodermie sistemică cu vasculopatie capilară — capilaroscopie patognomonică (megacapilare, zone avasculare). Mediuni infecțioase fungice (aspergiloză sinuso-pulmonară, mucormycoză) — pot mima GPA cu noduli pulmonari și sinuzită distructivă; biopsie cu coloranți speciali. Granulomatoză sarcoidozică — granuloame non-cazeoase pulmonare, hilare adenopatii, hipercalcemie, ACE seric crescut — biopsie distinctivă. Algoritmul EUVAS recomandă 3 hemoculturi minimum + ecocardiografie înainte de inițierea imunosupresiei la pacienți febrili cu suspiciune vasculită.

Prognostic și evoluție pe termen lung

Prognosticul vasculitelor s-a îmbunătățit dramatic în ultimele 3 decenii grație terapiei moderne țintite. Supraviețuirea la 5 ani: AAV (GPA, MPA) — 80-85% sub terapie modernă (din <20% în era pre-corticoid și ciclofosfamidă); EGPA — 85-90%; PAN — 85% în PAN idiopatic, 70% în PAN-HBV; TAK — 90-95% (mortalitate dominantă cauze cardiovasculare); GCA — comparabilă populației generale de vârstă (supraviețuire neafectată semnificativ după diagnostic prompt); Kawasaki — practic 100% supraviețuire pediatrică în țări dezvoltate cu tratament IVIG. Scoruri prognostice: Five-Factor Score (FFS, 1996 și revizuit 2011) pentru PAN, MPA, EGPA — include creatinină >150 μmol/L, proteinurie >1g/24h, cardiomiopatie, manifestări GI severe, manifestări SNC, absența manifestărilor ORL (paradoxal protectivă în EGPA); FFS ≥1 sau ≥2 indică imunosupresie agresivă (ciclofosfamidă + corticoid). Factori de prognostic nefavorabil: vârstă înaintată la diagnostic >65 ani, creatinină >5 mg/dL la prezentare, hemoragie alveolară difuză, afectare cardiacă, întârzierea diagnosticului >3 luni, PR3-ANCA pozitiv (predictiv recidive vs MPO-ANCA). Recidivele sunt frecvente: 50% la 5 ani în GPA, 35% în MPA, 30% în EGPA, frecvent precedate de creșterea titrului ANCA, simptome ORL recurente, hematurie microscopică reinstaurată. Sechele permanente cumulative — măsurate prin VDI — afectează 60-90% pacienți după 5 ani: BCR, hipoacuzie senzorineurală, deformare nazală, fibroză pulmonară, neuropatie reziduală. Sarcina post-vasculită: rezultate obstetricale favorabile în remisie stabilă; rate succes la concepție comparabile cu populația generală după rituximab (depleție B-celular tranzitorie).

Surse și referințe bibliografice

• American College of Rheumatology (ACR) / European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) — 2022 ACR/EULAR Classification Criteria for ANCA-Associated Vasculitis (GPA, MPA, EGPA), Giant Cell Arteritis, Takayasu Arteritis.
• EULAR — Recommendations for the Management of ANCA-Associated Vasculitis (2022 update), Hellmich B et al., Ann Rheum Dis.
• EUVAS (European Vasculitis Society) — protocoale clinice CYCAZAREM, RITUXVAS, MAINRITSAN, PEXIVAS, ADVOCATE.
• KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) — 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of ANCA-Associated Vasculitis.
• Chapel Hill Consensus Conference (CHCC) 2012 — Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides, Jennette JC et al., Arthritis Rheum.
• NICE — Guidelines on vasculitis management and biologic therapy access (Marea Britanie).
• NHS — Vasculitis patient information and care pathways.
• NCBI / PubMed — literatură primară: studii RAVE, RITUXVAS, MAINRITSAN 1/2/3, ADVOCATE (avacopan), MIRRA (mepolizumab), GiACTA (tocilizumab), PEXIVAS.
• Cleveland Clinic — Vasculitis Care Center clinical resources.
• Mayo Clinic — Vasculitis diagnosis and treatment guidelines.
• Vasculitis Foundation — patient education and ACR/Vasculitis Foundation 2021 Joint Guideline.
• Synevo Romania, MedLife, Regina Maria, Bioclinica — disponibilitate analize ANCA, crioglobuline, complement, biopsie tisulară în România.
• Societatea Română de Reumatologie (SRR) — recomandări naționale conform ghidurilor EULAR.