Acid uric — Ce este, valori normale și interpretare

Este eliminat prin rinichi. Când nivelul este prea mare, acidul uric poate forma cristale care se depun în articulații (guta) sau rinichi (calculi).

Nivelul de acid uric este influențat de alimentație (carne roșie, fructe de mare, alcool), funcția renală și anumite medicamente.

Ce este acidul uric și cum se formează?

Acidul uric este produsul final al degradării purinelor — baze azotate componente ale ADN-ului și ARN-ului (adenina și guanina). La om și la maimuțele mari, metabolismul purinelor se termină cu acid uric, deoarece enzima uricaza — prezentă la mamifere inferioare — a fost pierdută în evoluție printr-o mutație genetică survenită cu circa 15 milioane de ani în urmă. Celelalte mamifere degradează acidul uric mai departe în alantoină, mult mai solubilă. Absența uricazei la om face ca acidul uric să fie punctul terminus, explicând vulnerabilitatea umană la gută.

Sursele de purine sunt de două tipuri. Purinele endogene (75–80% din total): provin din degradarea normală a acizilor nucleici celulari (reînnoire celulară). Produsul celulelor cu turnover rapid (măduvă osoasă, epiteliu intestinal, celule canceroase lizate după chimioterapie) generează mai mult acid uric. Purinele exogene (alimentare) (20–25%): provin din digestia alimentelor bogate în purine — organe animale (ficat, rinichi, creier), carne roșie, mezeluri, fructe de mare (sardele, anșoa, creveți, midii, hering), drojdie. Alcoolul (în special berea) crește producția de purine și reduce eliminarea renală a acidului uric — dublu mecanism care explică asocierea clasică bere-gută.

Eliminarea acidului uric: 70% prin rinichi (filtrare + resecreție tubulară + secreție tubulară), 30% prin intestin (degradat de bacteriile intestinale). Echilibrul dintre producție și eliminare menține uricemia în limite normale. Hiperuricemia apare când producția depășește eliminarea (90% din cazuri — reducerea excreției renale) sau când producția este excesivă (10% din cazuri).

Guta — manifestarea clinică principală a hiperuricemiei

Guta este o boală inflamatorie cauzată de depozitarea cristalelor de urat monosodic (UMS) în articulații și țesuturile periarticulare. Cristalizarea apare când concentrația acidului uric în lichidul sinovial depășește pragul de solubilitate (6,8 mg/dL la temperatura corpului; mai mic la temperaturi mai joase — explicând preferința gutei pentru articulațiile distale și reci).

Artrita gutoasă acută este debutul clasic al gutei: durere articulară extrem de intensă (adesea descrisă ca „cel mai sever durere din viață"), umflare articulară marcată, eritem și căldură locală. Debut brusc, tipic nocturn, cu vârf de intensitate la 24 de ore. Articulația metatarso-falangiană a halucelui (degetul mare de la picior) este afectată în 50–60% din cazuri (podagra). Alte articulații frecvent afectate: glezna, genunchiul, încheietura mâinii, articulațiile interfalangiene. Fără tratament, episodul acut se remite spontan în 7–14 zile.

Perioada intercritică: intervalul între atacuri de gută, asimptomatic. Majoritatea pacienților au un al doilea atac în 6–24 luni de la primul. Fără tratament, atacurile devin mai frecvente, mai lungi și implică mai multe articulații.

Guta cronică tofacee: după ani de hiperuricemie necontrolată, cristalele de urat se acumulează în tofi — depozite albicioase vizibile subcutanat, mai ales la pavilionul urechii, tendoane (tendonul lui Ahile), degete, coate. Tofii pot eroda cartilajul și osul subcondral, producând artropatie distructivă cronică. Guta cronică tofacee este prevenibilă prin tratament corespunzător al hiperuricemiei.

Consecințele non-reumatologice ale hiperuricemiei

Litiaza renală urică: 10–25% din pacienții cu gută dezvoltă calculi renali. Calculii de acid uric sunt radiotransparenți la radiografia standard (invizibili!) — diagnosticul se face ecografic sau CT. Formarea lor este favorizată de: urină acidă (pH < 5,5 — cheie pentru cristalizarea acidului uric), volum urinar scăzut (deshidratare) și hiperuricosurie. Tratamentul include alcalinizarea urinii (bicarbonat de sodiu, citrat de potasiu), creșterea diurezei și alopurinol.

Nefropatia urică: depozitarea cristalelor de urat în interstiţiul renal produce o nefropatie interstițială cronică. Adițional, hiperuricemia este asociată cu hipertensiunea arterială, boala renală cronică și sindromul metabolic prin mecanisme care implică disfuncția endotelială, inflamația și stresul oxidativ.

Riscul cardiovascular: numeroase studii epidemiologice au arătat că hiperuricemia este un factor de risc independent pentru bolile cardiovasculare (infarct miocardic, AVC), independent de factori confundenți clasici (HTA, dislipidemie, diabet). Mecanismele propuse includ: disfuncția endotelială indusă de acid uric, inflamația vasculară, stresul oxidativ și activarea sistemului renin-angiotensină. Totuși, dacă tratamentul hiperuricemiei reduce direct riscul cardiovascular — rămâne un subiect de dezbatere activă.

Sindromul de liză tumorală: la pacienții cu tumori hematologice masive tratate cu chimioterapie sau radioterapie, liza masivă a celulelor tumorale eliberează cantități mari de purine, producând hiperuricemie acută severă (uricemia poate depăși 15–20 mg/dL). Aceasta produce: nefropatie urică acută (precipitarea cristalelor în tubii renali), insuficiență renală acută, hiperkaliemie, hiperfosfatemie și hipocalcemie. Sindromul de liză tumorală este o urgență oncologică.

Cauzele hiperuricemiei — sistematic

Reducerea excreției renale (90% din cazuri):

• Insuficiența renală cronică — rinichii excretă mai puțin acid uric
• Diuretice tiazidice și de ansă (furosemid, hidroclorotiazidă) — reduc secreția tubulară de urat
• Acidoza lactică sau cetoacidoza — competiție pentru transportorii tubulari renali între lactat/cetone și urat
• Hipotiroidism — mecanism complex, posibil reducerea filtrării glomerulare
• Hiperparatiroidism — hipercalcemia reduce excreția de urat
• Sarcina (hiperuricemia este normală în al treilea trimestru)
• Medicamente: ciclosporina, tacrolimus, aspirina în doze mici (<2g/zi), etambutol, pirazinamida (antituberculoase)

Producție crescută (10% din cazuri):

• Aport crescut de purine (carne roșie, organe animale, fructe de mare, bere)
• Alcool (stimulează sinteza de purine de novo și reduce excreția renală)
• Boli mieloproliferative (leucemii, limfoame, policitemia vera, mielom multiplu)
• Psoriazis extensiv (turnover celular rapid al pielii)
• Anemie hemolitică (distrucție crescută de eritrocite)
• Sindromul Lesch-Nyhan (deficit genetic de HGPRT — hipoxantina-guanina fosforiboziltransferaza)
• Sindromul de liză tumorală
• Fructoza (din băuturi îndulcite cu sirop de porumb bogat în fructoză) — stimulează producția de purine

Tratamentul hiperuricemiei și al gutei

Tratamentul atacului acut de gută: antiinflamatoare nesteriodiene (AINS) în doze mari pe termen scurt (naproxen 500 mg × 2, indometacin 50 mg × 3 — prima alegere dacă nu există contraindicații renale sau gastrice); colchicina în doze mici (0,5 mg × 2–3/zi — eficiența egală cu AINS, mai bine tolerată la vârstnici); corticosteroizi oral sau intraarticular (rezervați dacă AINS și colchicina sunt contraindicate). Important: nu se inițiază și nu se întrerupe tratamentul hipouricemiant în cursul atacului acut — modificarea bruscă a uricemiei poate prelungi sau declanșa atacuri.

Tratamentul hipouricemiant pe termen lung: indicat la pacienții cu atac de gută confirmat și hiperuricemie persistentă, tofi, litiază urică sau hiperuricemie severă (>9 mg/dL). Alopurinol (inhibitor al xantin-oxidazei — enzima care produce acid uric din xantina) este prima linie: se inițiază cu 100 mg/zi și se crește progresiv la 300–600 mg/zi pentru atingerea țintei de uricemie <6 mg/dL. Contraindicat în insuficiența renală severă și la pacienții cu alergie la alopurinol (sindrom Stevens-Johnson în 0,1% din cazuri — risc mai mare la pacienții cu alelă HLA-B*58:01, frecventă în populația asiatică). Febuxostat (inhibitor selectiv al xantin-oxidazei): alternativă la pacienții intoleranți la alopurinol, dar cu precauții cardiovasculare. Probenecid (uricozuric — crește excreția renală de urat): alternativă la pacienții cu producție crescută de purine; contraindicat la litiaza urică și insuficiența renală.

Modificări ale stilului de viață: reducerea consumului de carne roșie, organe, fructe de mare; eliminarea berii și a alcoolului tare; reducerea băuturilor îndulcite cu fructoză; creșterea hidratării (diureză >2L/zi); reducerea ponderală la obezi (obezitatea crește producția de purine); consumul de cafea și vitamina C este asociat cu uricemie mai mică în studii observaționale.

Cauzele hipouricemiei — detaliat

Hipouricemia (acid uric scăzut) este un indicator mai rar analizat în practică clinică de rutină, dar poate reflecta condiții importante.

Medicamente hipouricemiante — cauza cea mai frecventă de hipouricemie diagnosticată: alopurinol și febuxostat (inhibitori ai xantin-oxidazei, utilizați pentru tratamentul gutei) pot reduce uricemia sub 2 mg/dL, ceea ce este efectul terapeutic intenționat (ținta <6 mg/dL, dar la doze mari — sub 2 mg/dL). Losartan (antihipertensiv din clasa sartanilor) are efect uricozuric suplimentar ușor. Probenecid și lesinurad (uricozurice) cresc excreția renală de urat și pot produce hipouricemie.

Dietă săracă în purine: la veganii stricți care evită leguminoasele, nucile și alimentele bogate în purine vegetale, aportul de purine poate fi suficient de redus pentru a produce uricemie ușor scăzută — de obicei fără consecințe clinice.

SIADH (sindromul secreției inadecvate de hormon antidiuretic): hiponatremia de diluție din SIADH crește excreția renală de urat (fracția de excreție a uratului crește) — uricemia scăzută (<4 mg/dL) cu fracție de excreție crescută (>10%) este un marker diagnostic adjuvant al SIADH, util în diferențierea față de alte cauze de hiponatremie.

Sindromul Fanconi: disfuncție generalizată a tubulului proximal renal cu pierdere de glucoză, aminoacizi, fosfat, bicarbonat și urat în urină. Cauzat de: mielom multiplu, intoxicație cu plumb sau mercur, medicamente (tenofovir în tratamentul HIV, ifosfamida), boala Wilson, cistinoza, sindromul Lowe. Hipouricemia este parte a profilului metabolic caracteristic.

Xantinuria clasică (deficit genetic de xantin-oxidaza): boala rară autozomal recesivă în care xantin-oxidaza este absentă sau nefuncțională. Xantina se acumulează în loc de acid uric — uricemia este practic nulă, xantina urinară este crescută. Pacienții pot dezvolta litiaza cu calculi de xantina (radiotransparenți) sau miopatie cu depozite de xantina în mușchi. Diagnosticul: uricemie extrem de scăzută + xantin-oxidaza serică absentă + cromatografie urinară.

Boala Wilson: acumularea de cupru în ficat, creier și rinichi (tubulopatie Fanconi) poate produce hipouricemie ca parte a disfuncției tubulare proximale renale. Diagnosticul bolii Wilson implică: ceruloplasminemia scăzută, cupruria crescută, inelele Kayser-Fleischer la examinarea în lampă cu fanta, biopsia hepatică.

Semnificația clinică a hipouricemiei

Hipouricemia izolată, în absența medicației hipouricemiante sau a bolilor subiacente, este de obicei un finding benign și lipsit de consecințe clinice directe. Acidul uric are și funcție de antioxidant seric — nivelurile foarte scăzute cronic au fost asociate în unele studii cu risc crescut de boli neurodegenerative (scleroză laterală amiotrofică, boala Parkinson, scleroză multiplă) și risc mai mare de AVC hemoragic, dar aceste asocieri rămân observaționale și nu stabilesc cauzalitate.

Implicația practică a hipouricemiei este diagnostică, nu terapeutică: valoarea scăzută orientează spre cauze subiacente (SIADH, sindromul Fanconi, xantinuria) care necesită investigații suplimentare și tratament specific.

Relația cu sindromul metabolic și diabetul zaharat

Hiperuricemia (acid uric crescut, nu scăzut) este strâns asociată cu sindromul metabolic: obezitate, rezistență la insulina, hipertensiune, dislipidemie și diabet zaharat tip 2. Insulina reduce excreția renală de urat (prin stimularea reabsorbției tubulare), iar rezistența la insulina produce hiperuricemie. Invers, hiperuricemia poate agrava rezistența la insulina prin inflamație și disfuncție endotelială. Această relație bidirecțională face din hiperuricemie atât un marker al sindromului metabolic, cât și un potențial contributor la progresia lui.

La pacienții cu diabet zaharat tip 2 și boală renală cronică diabetică, hiperuricemia este mai frecventă și mai severă (din cauza reducerii excreției renale) și agravează progresia nefropatiei diabetice. Controlul hiperuricemiei cu alopurinol la acești pacienți a arătat în unele studii o reducere a progresiei nefropatiei — dar nu este standard terapeutic încă.

Mergi la medic dacă:

• Durere articulară intensă și bruscă
• Articulație roșie și umflată
• Acid uric > 8 mg/dL + antecedente de gută
• Durere în flanc + greață (suspiciune calculi)
• Atacuri repetate de gută
• Ai insuficiență renală sau obezitate