Pap test — Ce este, valori normale și interpretare

Epidemiologia testului Pap în România și global

Cancerul de col uterin rămâne, la nivel global, a 4-a cauză de cancer și a 4-a cauză de deces oncologic la femei, conform IARC Globocan 2022 și WHO Cervical Cancer Country Profiles. În 2022 au fost raportate aproximativ 660.000 cazuri noi și 350.000 decese, cu povară disproporționat mai mare în țările cu venit mediu și redus, unde accesul la screening organizat și vaccinare HPV este limitat. În România, conform raportărilor INSP, INS, IARC Globocan 2022 și MS RO, incidența anuală este de aproximativ 3.300 cazuri noi, iar mortalitatea — circa 1.700 decese/an, plasând România între primele țări europene ca rată de mortalitate prin cancer cervical (locul 4 cancer feminin după sân, colorectal și pulmonar). Aceste cifre sunt în contrast puternic cu țări precum Finlanda, Marea Britanie, Olanda, Suedia sau Italia, unde mortalitatea este sub 2/100.000 femei datorită programelor de screening organizat cu acoperire peste 70%.

Pap testul a fost introdus pe scară largă în programele de screening începând cu anii 1950-1960 în SUA și Canada, ulterior în Europa de Vest. Conform IARC Handbooks of Cancer Prevention Vol. 18 și Cochrane Review 2017, implementarea organizată a screening-ului Pap a redus mortalitatea prin cancer de col cu 60-90% în țările cu acoperire înaltă. Programe naționale exemplare — Finlanda (acoperire ~80%), Marea Britanie (NHS Cervical Screening Programme), Olanda, Suedia — demonstrează modelul „call-recall” cu invitație directă scrisă a femeilor eligibile la intervale regulate.

În România, programul național de screening pentru cancer de col uterin a fost lansat în 2012, dar acoperirea efectivă rămâne sub 20%, conform raportărilor INSP și MS RO, în contrast cu ținta UE de 70%. Cauzele acoperirii reduse: distribuție geografică inegală a serviciilor (concentrate în orașe mari — București, Cluj-Napoca, Iași, Timișoara, Sibiu, Constanța, Craiova), lipsa unui sistem call-recall funcțional, nivel scăzut de educație pentru sănătate, bariere culturale, lipsa medicilor de ginecologie în mediul rural. Pe platforma IngesT susținem creșterea aderenței la programele de screening prin informare clară, accesibilă și culturală adecvată — Pap testul (sau co-testul Pap+HPV după 30 ani) salvează vieți, iar prevenția secundară este eficientă atunci când este efectuată regulat.

Vaccinarea HPV — introdusă în România în Programul Național de Vaccinare în 2009 (cu Gardasil 4-valent, ulterior 9-valent), conform raportărilor MS RO și CNAS — completează strategia de prevenție primară. Conform WHO Cervical Cancer Elimination Strategy 2020, ținta globală este 90-70-90: 90% fete vaccinate până la 15 ani, 70% femei screenate cu test de înaltă performanță la 35 și 45 ani, 90% femei cu leziuni precanceroase tratate. România rămâne sub aceste ținte, iar Pap testul + HPV test rămân instrumentele centrale de prevenție secundară. Pe platforma IngesT recomandăm consultul la medic ginecolog sau de medicina de familie pentru screening regulat — niciodată amânare nejustificată sau auto-evaluare în absența unui specialist acreditat.

Patofiziologia: epiteliu cervical, displazie HPV-asociată, CIN/SIL

Colul uterin este alcătuit din două tipuri de epiteliu — exocervix acoperit de epiteliu scuamos pluristratificat nekeratinizat (continuare a vaginului) și endocervix căptușit de epiteliu glandular columnar mucipar. Joncțiunea scuamo-columnară (zona de transformare) este aria principală unde apar leziunile precanceroase și cancerele cervicale, datorită activității proliferative metaplaice intense. Pap testul recoltează celule din ambele compartimente — exocol (cu spatula Ayre) și endocol (cu perie endocervicală tip Cytobrush) — pentru o evaluare completă.

Conform cercetărilor publicate în Lancet Oncology, NEJM, Nature Reviews Cancer și IARC Monograph 100B, cancerul de col uterin este aproape exclusiv (peste 99%) consecința unei infecții persistente cu tipuri oncogene (HR-HPV) de Human Papillomavirus. Tipurile cel mai frecvent implicate: HPV-16 (responsabil de ~50% din cancerele cervicale globale), HPV-18 (~20%, predomină în adenocarcinom), urmate de HPV-31, 33, 45, 52, 58 și alte tipuri high-risk. HPV-6 și HPV-11 (low-risk) cauzează condilom acuminat genital dar NU cancer.

Mecanismul carcinogenezei HPV este bine caracterizat — oncoproteinele virale E6 și E7 inactivează proteinele celulare supresoare tumorale p53 (de către E6) și pRB (de către E7), perturbând apoptoza și controlul ciclului celular. Integrarea ADN-ului HPV în genomul celulei gazdă este un eveniment-cheie în progresia spre cancer, frecventă în HPV-16 și 18. Majoritatea infecțiilor HPV (peste 80%) se elimină spontan în 1-2 ani prin imunitatea celulară; doar infecțiile persistente (peste 2 ani) cu HR-HPV evoluează spre leziuni precanceroase. Progresia este lentă — de obicei 10-20 ani de la infecția inițială până la cancerul invaziv — interval în care screening-ul Pap și HPV detectează modificările displazice și permit intervenția terapeutică.

Clasificarea histologică a leziunilor cervicale:

• CIN1 (Cervical Intraepithelial Neoplasia grade 1) / LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion): displazie ușoară, afectează 1/3 inferioară a epiteliului. Regresie spontană în 60-70% din cazuri în 2 ani.
• CIN2 / HSIL: displazie moderată, afectează 2/3 inferioare. Regresie spontană mai rară (~40%). Femei tinere — poate fi monitorizat; femei peste 25 ani — frecvent tratat.
• CIN3 / HSIL: displazie severă / carcinom in situ, afectează aproape întregul epiteliu. Risc evoluție spre invaziv ~30% în 30 ani fără tratament. Necesită tratament excizional.
• AIS (Adenocarcinoma in Situ): leziune glandulară de grad înalt, precursor al adenocarcinomului cervical. Necesită management agresiv (conizație + frecvent histerectomie).
• Carcinom scuamos invaziv (SCC): ~70-75% din cancerele cervicale.
• Adenocarcinom invaziv (ADC): ~20-25% din cancerele cervicale; în creștere proporțională în țări cu screening Pap intens (Pap detectează mai bine leziuni scuamoase decât glandulare).

Pe platforma IngesT subliniem că Pap testul detectează modificări citologice care reflectă această progresie histologică — dar diagnosticul definitiv se stabilește prin colposcopie și biopsie țintită, sub coordonarea medicului ginecolog și a medicului anatomopatolog. Validarea medicală a algoritmului de management este esențială.

Factori care influențează rezultatele Pap

Calitatea și interpretarea Pap testului depind de multipli factori — pre-analitici (pacient, recoltare), analitici (tehnică, citologie) și post-analitici (interpretare). Înțelegerea acestor factori este esențială pentru recoltarea optimă și pentru interpretarea corectă.

Factori pre-analitici (pacient, recoltare):

• Faza ciclului menstrual: recoltarea optimă este în faza foliculară (zilele 10-20 ale ciclului), departe de menstruație. Sângele menstrual interferează cu citologia și poate masca celulele displazice. Se evită recoltarea în primele 5 zile post-menstruație.
• Activitate sexuală recentă: abstinență 48 ore pre-test recomandată. Sperma și lubrifianții pot interfera cu interpretarea.
• Spălături vaginale, ovule, creme vaginale: evitate 48-72 ore pre-test — pot îndepărta celulele superficiale și pot conține substanțe interferente.
• Infecții vaginale active: vaginita acută, candidoza vaginală severă, sângerări — recoltare amânată după tratament/cedare.
• Sarcină: Pap test sigur în trimestrul 1; se evită peria endocervicală în trimestrul 2-3 (risc minim sângerare). Sarcina NU este contraindicație pentru screening Pap.
• Post-partum: screening reluat la 6-12 săptămâni după naștere, după involuția cervico-vaginală.
• Post-menopauză: atrofia epitelială poate face recoltarea mai dificilă și interpretarea mai complexă; estrogeni vaginali topici 2-3 săptămâni pre-test pot fi recomandați de medicul curant.

Factori analitici (tehnică, citologie):

• Tehnica recoltării: speculum vaginal cu vizualizare completă a colului; spatula Ayre pentru exocol (rotire 360°); perie endocervicală Cytobrush pentru endocol (rotire 90-180°, NU 360° complet — risc sângerare).
• Tipul preparatului: citologie convențională pe lamă (Pap clasic) sau citologie în mediu lichid (LBC — ThinPrep, SurePath). LBC are sensibilitate similară sau ușor superioară, permite test HPV reflex din aceeași probă și reduce probele inadecvate.
• Fixarea probei: spray fixator imediat aplicat pe lamă (Pap clasic) sau introducere imediată în flacon LBC. Întârzierea fixării permite uscarea celulelor — artefact.
• Calitatea probei: evaluată cf. Bethesda — satisfactor (cu/fără celule endocervicale), sau nesatisfactor (celularitate insuficientă, obscurare prin sânge/inflamație/lubrifiant).
• Variabilitate inter-observator: citologia are componentă subiectivă; programele de QC (quality control) și recitire dublă reduc variabilitatea.

Conform ghidurilor ACOG, ASCCP, NHS Cervical Screening Programme și RCOG, este obligatoriu ca recoltarea să fie efectuată de personal medical instruit (medic ginecolog, medicina de familie sau asistent specializat). Pe platforma IngesT recomandăm consultul la specialist pentru recoltare corectă și interpretare validată — auto-recoltare HPV (HPV self-sampling) este disponibilă în unele țări europene pentru femei care refuză recoltarea clinică, dar NU înlocuiește consultul ginecologic atunci când rezultatul este pozitiv.

Tablou clinic: indicații Pap test — screening și simptome ginecologice

Indicația principală a Pap testului este screening-ul populațional al femeilor asimptomatice — pentru detectarea precoce a leziunilor precanceroase. Conform USPSTF 2018, ACS 2020, ACOG 168, ASCCP 2019, ESGO 2023, NICE NG12 și WHO 2021, indicațiile și intervalele sunt:

Screening primar (femei asimptomatice):

• Sub 21 ani: NU se recomandă screening — incidența cancerului cervical este extrem de rară sub 21 ani, iar majoritatea infecțiilor HPV se elimină spontan. Excepție: imunocompromise (HIV, transplant), expunere DES intrauterină.
• 21-29 ani: Pap test singular la 3 ani. HPV co-test NU se recomandă la această grupă (prevalență HPV mare cu evoluție spontană favorabilă).
• 30-65 ani: trei opțiuni acceptabile (USPSTF 2018) — Pap singular la 3 ani; HPV singular la 5 ani (preferat de ACS 2020); cotest Pap+HPV la 5 ani.
• Peste 65 ani: oprire screening dacă screening adecvat în ultimii 10 ani (3 Pap negative consecutive sau 2 cotest negative consecutive, ultimul în 5 ani) și fără antecedente CIN2+ în ultimii 25 ani.
• Post-histerectomie totală pentru patologie benignă: oprire screening (col absent). Excepție: histerectomie pentru CIN2+ sau cancer — screening vault vaginal continuat.

Indicații simptomatice (pacientă cu simptome ginecologice): Pap testul este parte a evaluării ginecologice complete când există:

• Sângerare vaginală anormală (intermenstruală, post-coitală, post-menopauză).
• Leucoree persistentă neclarificată, în special hemoragică sau fetidă.
• Durere pelvină cronică, dispareunie.
• Col uterin cu aspect anormal la examen (eroziune, ulcerație, masă vizibilă, sângerare la contact).
• Antecedente HPV-DNA pozitiv, condiloame anogenitale, leziuni precanceroase vulvare sau vaginale.
• Imunosupresie (HIV cu CD4 sub 200, post-transplant, biologice) — screening mai frecvent (de regulă anual).

În aceste cazuri, Pap testul NU este singurul test — se completează cu examen ginecologic, colposcopie (în funcție de risc), test HPV, eventual biopsie cervicală țintită. Pe platforma IngesT recomandăm consult la medic ginecolog sau de oncologie pentru evaluarea complete și planificarea individualizată.

Diagnostic: Bethesda 2014, ASCUS, LSIL, HSIL, AGC, interpretare

Interpretarea citologiei Pap se face conform Bethesda System for Reporting Cervical Cytology 2014 (a 3-a ediție) — standardul internațional folosit de toate laboratoarele acreditate. Bethesda 2014 standardizează raportarea, definește categoriile de anormalități și ghidează managementul ulterior. Componentele principale ale raportului Bethesda:

1. Adecvarea probei (calitatea):

• Satisfactor pentru evaluare (cu sau fără celule endocervicale/zonă de transformare).
• Nesatisfactor — celularitate insuficientă, obscurare (sânge, inflamație, lubrifiant). Repetare în 2-4 luni.

2. Categorie generală:

• NILM (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy): rezultat normal. Continuă screening conform programului.
• Anormalități celulare epiteliale.
• Alte (celule endometriale benigne la femei peste 45 ani — notare).

3. Anormalități celulare scuamoase:

• ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance): celule cu modificări atipice ușoare, semnificație incertă. Management — reflex HPV test (ASCCP 2019); HPV pozitiv → colposcopie; HPV negativ → repetare cotest la 3 ani.
• ASC-H (Atypical Squamous Cells, cannot exclude HSIL): atipii sugestive dar nediagnostice pentru HSIL. Management — colposcopie directă, indiferent de status HPV.
• LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion): echivalent citologic al CIN1 / displazie ușoară / efect HPV. Management — colposcopie (la majoritatea); excepție — femei tinere 21-24 ani fără factori de risc, monitorizare.
• HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion): echivalent citologic al CIN2/CIN3 / carcinom in situ. Management — colposcopie obligatorie cu biopsie țintită; frecvent procedură excizională (LEEP/conizație).
• SCC (Squamous Cell Carcinoma): carcinom invaziv. Management — referire urgentă la oncologie ginecologică, stadializare FIGO 2018, tratament multimodal.

4. Anormalități celulare glandulare:

• AGC (Atypical Glandular Cells): celule glandulare atipice — endocervicale, endometriale sau neclasificate. Management — colposcopie + biopsie endocervicală; biopsie endometrială la femei peste 35 ani sau cu sângerări anormale.
• AIS (Adenocarcinoma in Situ): leziune glandulară precanceroasă. Management — conizație diagnostică/terapeutică; consult oncologic.
• Adenocarcinom invaziv (ADC): referire urgentă la oncologie ginecologică.

Conform ASCCP 2019 Risk-Based Management Consensus Guidelines, managementul depinde NU doar de citologia curentă, ci de „riscul curent CIN3+” — calculat din combinația citologie + status HPV + istoric (Pap/HPV anterioare, biopsii precedente, tratamente). Calculatoare online (ASCCP App) ghidează decizia. Pe platforma IngesT recomandăm ca interpretarea și conduita să fie validate de medic ginecolog, cu colposcopie în centrele acreditate, sub supravegherea unui medic patolog calificat.

Complicații displazie netratată: cancer col uterin invaziv, mortalitate

Pap testul detectează leziuni precanceroase într-un stadiu în care tratamentul este eficient și curativ. Lipsa screening-ului sau ignorarea unui rezultat anormal permit progresia displaziei spre cancer invaziv. Conform WHO Cervical Cancer Elimination Strategy, IARC Globocan 2022, Lancet Oncology și ESGO 2023, evoluția naturală a leziunilor cervicale netratate este:

• CIN1/LSIL: regresie spontană 60-70% în 2 ani; progresie spre CIN3+ în 1% pe an. Tratament conservator/monitorizare la femei tinere.
• CIN2/HSIL: regresie spontană ~40%; progresie spre CIN3+ în 5-10% pe an la femei peste 30 ani. Tratament excizional la majoritatea cazurilor.
• CIN3/HSIL: regresie spontană rară; progresie spre carcinom invaziv 30% în 30 ani fără tratament (cohorta neozelandeză „Unfortunate Experiment”). Tratament excizional OBLIGATORIU.
• Carcinom invaziv: creștere locală (parametre, vagin, vezică, rect), diseminare limfatică (pelvine, paraaortice), diseminare hematogenă tardivă (pulmonar, hepatic, osos).

Complicații ale cancerului de col uterin invaziv netratat:

• Sângerări vaginale severe — anemie cronică, hemoragii acute care necesită transfuzii.
• Durere pelvină cronică, durere lombosacrată — invazie nervoasă, compresie ureterală.
• Hidronefroză și insuficiență renală — compresie ureterală bilaterală; cauză frecventă de mortalitate.
• Fistule vezico-vaginale, recto-vaginale — invazie locală.
• Tromboembolism venos — risc crescut în tumori avansate.
• Carcinomatoză peritoneală, metastaze la distanță — stadii IV.

Conform FIGO Staging System 2018 (revizuit 2021), supraviețuirea la 5 ani depinde dramatic de stadiul la diagnostic — stadiul IA (microinvaziv) ~93%, stadiul IB1 ~85%, stadiul II ~65%, stadiul III ~35%, stadiul IV sub 15%. Screening-ul Pap regulat permite detectarea în stadii precanceroase (CIN3, AIS) sau microinvazive — supraviețuirea aproape 100% după tratament adecvat. Pe platforma IngesT subliniem că cancerul de col uterin este una dintre puținele neoplazii prevenibile prin screening eficient — Pap testul + HPV test + vaccinare HPV reprezintă strategia integrată recomandată de WHO și ESGO.

Tratamentul leziunilor cervicale: LEEP, conizație, cryo, follow-up

Tratamentul leziunilor cervicale identificate prin Pap test anormal urmat de colposcopie cu biopsie depinde de gradul histologic, vârsta pacientei, dorința de fertilitate și antecedente. Conform ASCCP 2019, ESGO-ESTRO-ESP 2023, ACOG, NCCN Cervical Cancer Guidelines 2024 și WHO 2021, principalele opțiuni terapeutice:

Tratament conservator/monitorizare (CIN1 / LSIL):

• Repetare Pap + HPV la 6-12 luni, colposcopie dacă persistă.
• Regresie spontană așteptată la 60-70% în 2 ani.
• Tratament doar dacă persistă peste 2 ani sau progresează.

Tratament excizional (CIN2, CIN3, AIS):

• LEEP / LLETZ (Loop Electrosurgical Excision Procedure / Large Loop Excision of the Transformation Zone): excizie zonei de transformare cu ansă electrochirurgicală sub anestezie locală. Procedură ambulatorie, durată 10-15 min. Avantaje — preservarea fertilității, specimen pentru anatomopatologie. Complicații rare — sângerare, infecție, stenoză cervicală, insuficiență cervicală în sarcină ulterioară (risc minim).
• Conizație clasică cu bisturiul rece (cold knife cone): excizie conică sub anestezie generală/spinală. Indicată în AIS, suspiciune de invazie, leziuni endocervicale extinse. Specimen mai voluminos, marginal mai bine vizualizat.
• Conizație laser: alternativă, mai puțin folosită actual.

Tratament ablativ (în cazuri selectate CIN1-2):

• Crioterapie: congelare leziuni; folosită mai ales în țări cu resurse limitate (strategie „see-and-treat” WHO). Dezavantaj — nu oferă specimen pentru histopatologie.
• Termocoagulare / electrocauterizare.
• Laser CO2 vaporizare.

Tratament cancer invaziv (în funcție de stadiu FIGO):

• Stadiul IA1: conizație (dacă fertilitate dorită) sau histerectomie simplă.
• Stadiul IA2-IB1: histerectomie radicală + limfadenectomie pelvină (sau trahelectomie radicală dacă fertilitate dorită — pacientă selectată).
• Stadiul IB2-IVA: radioterapie + chimioterapie concurentă (cisplatin) — chimioradioterapie.
• Stadiul IVB / recidive: chimioterapie sistemică, imunoterapie (pembrolizumab), îngrijiri paliative.

Follow-up post-tratament excizional (LEEP/conizație) — esențial:

• Cotest Pap+HPV la 6 și 12 luni post-tratament; apoi anual 3 ani; apoi conform screening normal.
• Margini pozitive pe specimenul excizional — risc de recidivă crescut; follow-up mai intens.
• Risc cancer cervical persistent la cei tratați pentru CIN2+ rămâne mai mare decât în populația generală — screening pe viață recomandat.

Pe platforma IngesT recomandăm consultul la medic ginecolog, preferat cu experiență oncoginecologică, pentru decizia individualizată de tratament. Validarea medicală a planului terapeutic este esențială.

Stilul de viață: vaccinare HPV, contracepție barieră, nefumat, screening regulat

Prevenția primară și secundară a cancerului de col uterin se bazează pe vaccinare HPV, screening regulat și factori comportamentali. Conform WHO Cervical Cancer Elimination Strategy 2020, CDC ACIP Recommendations, NHS Cervical Screening Programme și ACS 2020:

Vaccinare HPV (prevenție primară):

• Gardasil 9-valent (HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) — acoperă peste 90% din tipurile oncogene cauzatoare de cancer cervical, vaginal, vulvar, anal, orofaringian, condiloame anogenitale.
• Schemă recomandată: 9-14 ani — 2 doze (la 0 și 6-12 luni); 15-26 ani — 3 doze (0, 1-2, 6 luni). Vaccinarea recomandată ideal pre-debutul vieții sexuale.
• Catch-up vaccination 27-45 ani: discutată individual cu medicul; eficiență mai redusă dar acceptabilă la femei neexpuse anterior.
• În România: Gardasil 9 inclus în Programul Național de Vaccinare pentru fete 11-18 ani (extins recent și pentru băieți), gratuit prin medicul de medicina de familie sau cabinet ginecologic, conform raportărilor MS RO și CNAS.
• Vaccinarea NU înlocuiește screening-ul — femei vaccinate continuă Pap/HPV test conform programului.

Comportamente protective:

• Contracepție barieră (prezervativ): reduce dar nu elimină transmiterea HPV (transmitere și prin contact piele-piele genital). Recomandat la fiecare contact sexual nou.
• Limitarea numărului de parteneri sexuali, monogamie reciprocă: reduce expunerea la HPV.
• Vârsta debutului vieții sexuale: debut mai târziu (peste 18 ani) asociat cu risc redus.
• Renunțare la fumat: fumatul DUBLEAZĂ riscul de progresie a leziunilor CIN și de cancer cervical; metaboliți tutun detectați în mucusul cervical, scad imunitatea locală. Conform IARC Monographs 100E, fumatul este factor de risc independent.
• Dietă bogată în antioxidanți, folați, vitamina C, vitamina A: efect protector modest, conform WCRF/AICR Continuous Update Project.
• Gestionarea co-infecțiilor cu transmitere sexuală: chlamidia, gonoree, herpes genital, sifilis — screening și tratament reduc riscul cervical.
• Imunitate — HIV netratat, biologice, transplant cresc riscul; controlul imunosupresiei reduce risc.

Screening regulat (prevenție secundară): respectarea programului de screening conform vârstei (vezi tabloul clinic). Pe platforma IngesT recomandăm consultul anual la medic ginecolog sau medicina de familie chiar dacă Pap testul este la interval mai mare — pentru evaluare ginecologică globală, contracepție, infecții, sănătate sexuală.

Monitorizarea post-Pap anormal: cotest, colposcopie, biopsie țintită

Conform ASCCP 2019 Risk-Based Management Consensus Guidelines, monitorizarea după un Pap anormal depinde de riscul calculat „CIN3+ imediat” și „CIN3+ la 5 ani”. Algoritmul de decizie utilizează combinația citologie + HPV + istoric (Pap/HPV/biopsii anterioare, tratamente).

Algoritm general post-Pap anormal:

• ASC-US + HPV-: risc CIN3+ redus → repetare cotest la 3 ani.
• ASC-US + HPV+: risc CIN3+ moderat → colposcopie.
• LSIL + HPV-: repetare cotest la 1 an (sau colposcopie).
• LSIL + HPV+: colposcopie.
• ASC-H: colposcopie obligatorie, indiferent de HPV.
• HSIL: colposcopie + biopsie obligatorie; LEEP/conizație imediată acceptabilă în unele scenarii „see-and-treat”.
• AGC, AIS: colposcopie + biopsie endocervicală + biopsie endometrială (peste 35 ani sau sângerări).
• SCC, ADC: referire urgentă oncologie ginecologică.

Colposcopia: examinare cu lentile a colului uterin după aplicare acid acetic 5% (evidențiază leziuni „acetowhite”) și soluție Lugol (test Schiller — leziunile NU se colorează). Biopsie țintită din zonele suspecte. Conform IFCPC Colposcopic Terminology 2011 și ESGO 2023, colposcopia trebuie efectuată de medic ginecolog cu instruire specifică, în centre acreditate.

Biopsia cervicală: specimen mic recoltat sub control colposcopic, anestezie locală minimă. Examen anatomopatologic stabilește diagnosticul definitiv (CIN1, CIN2, CIN3, AIS, invaziv). Biopsia endocervicală cu chiuretă (ECC) — pentru evaluare canal endocervical (frecvent în AGC, HSIL, AIS).

Markeri biologici complementari: HPV test (DNA, mRNA E6/E7), p16/Ki-67 dual stain — utilizate ca triaj la Pap echivoc, pentru îmbunătățirea specificității. Anticorpi CMV, beta-hCG pot fi solicitate complementar pentru diagnostic diferențial în context specific (sarcină, infecții). Hormonale precum FSH, LH, estradiol, progesteron pot fi utile în evaluarea atrofie cervicală post-menopauză.

Pe platforma IngesT recomandăm follow-up strict conform programării medicului ginecolog — NICIODATĂ amânare nejustificată a colposcopiei sau biopsiei după rezultat HSIL/ASC-H/AGC.

Pap test la grupe speciale: vârste 25-65 ani, gravide, post-histerectomie, vârstnice

Adolescente sub 21 ani: conform USPSTF 2018, ACS 2020 și ACOG, screening NU se recomandă, chiar și la cele active sexual. Motivul: incidența cancerului cervical extrem de rară sub 21 ani; infecțiile HPV se elimină spontan la majoritatea. Screening-ul ar genera mai multe daune (anxietate, proceduri inutile, impact fertilitate) decât beneficii. Excepție: imunocompromise, expunere DES (dietilstilbestrol) intrauterină.

Femei 21-29 ani: Pap test singular la 3 ani; HPV co-test NU se recomandă (prevalență HPV mare cu evoluție favorabilă). Rezultate anormale gestionate conform ASCCP — la femei 21-24 ani protocoale mai conservative (monitorizare în LSIL/ASC-US/CIN1).

Femei 30-65 ani: opțiuni — Pap singular la 3 ani, HPV singular la 5 ani (preferat ACS 2020), cotest Pap+HPV la 5 ani. Cea mai bună sensibilitate prin cotest sau HPV singular. Programul național RO 2024 — Pap test gratuit prin programul de screening cu medicii de medicina de familie și ginecologi contractați.

Gravide: Pap test SIGUR în trimestrul 1 (recomandat la consultul prenatal inițial dacă nu există Pap recent normal). În trimestrul 2-3 evitarea periei endocervicale (risc minim sângerare; nu colposcopie cu biopsie endocervicală în sarcină dacă nu este absolut necesar). HPV co-test posibil. Rezultate anormale — colposcopie posibilă în sarcină (fără biopsie endocervicală/conizație decât în suspiciune invaziv). Tratament definitiv amânat post-partum dacă posibil. Pe platforma IngesT recomandăm consult la ginecolog obstetric pentru decizia individualizată. Beta-hCG, hemoleucograma, sumar urină, urocultură — parte din evaluare prenatală.

Post-partum: screening reluat la 6-12 săptămâni, după involuția cervicală. Recoltare poate fi mai dificilă imediat post-partum prin friabilitatea cervico-vaginală.

Post-histerectomie totală pentru patologie benignă (fibroame, sângerări disfuncționale, prolaps): screening STOP — col absent. Conform USPSTF, ACS și NHS. Excepție: histerectomie pentru CIN2+, AIS sau cancer — screening vault vaginal continuat 25 ani.

Femei peste 65 ani: oprire screening dacă screening adecvat ultimii 10 ani (3 Pap negative consecutive sau 2 cotest negative consecutive, ultimul în ultimii 5 ani) și fără antecedente CIN2+ în ultimii 25 ani. Femeile fără screening adecvat — continuare până la documentarea adecvată.

Femei imunocompromise (HIV cu CD4 sub 200, transplantate, biologice, chimioterapie): screening mai frecvent — anual cu Pap+HPV. Risc CIN2+ și cancer cervical de 3-5 ori mai mare. Consult la specialist infecțioase, oncologie sau medicina de familie pentru program individualizat.

Femei în programul de fertilitate (PMA/FIV): Pap test recomandat pre-tratament pentru evaluare cervicală; orice anormalitate evaluată înainte de continuarea procesului PMA. Hormonale (FSH, LH, estradiol, progesteron) — parte a evaluării de fertilitate, NU înlocuiesc Pap test.

Mituri vs realitate despre Pap test

Mit: „Dacă sunt vaccinată HPV, nu mai trebuie să fac Pap test.”

Realitate: FALS. Conform CDC, ACIP, ACS 2020, USPSTF 2018 și WHO 2021, vaccinarea HPV NU înlocuiește screening-ul. Gardasil 9-valent acoperă peste 90% din tipurile oncogene, dar restul 10% și tipurile rare pot cauza cancer cervical. De asemenea, femeile vaccinate după debutul vieții sexuale pot avea infecții HPV pre-existente. Screening-ul Pap/HPV continuă conform programului indiferent de statutul vaccinării.

Mit: „Pap testul detectează toate cancerele ginecologice.”

Realitate: FALS. Pap testul este screening SPECIFIC pentru cancer de col uterin (carcinom scuamos și adenocarcinom cervical). NU detectează cancer endometrial, cancer ovarian, cancer vaginal, cancer vulvar sau cancer mamar. Cancer endometrial — suspectat prin sângerări postmenopauză, evaluat ecografie transvaginală + biopsie endometrială. Cancer ovarian — markeri (CA-125, HE4), ecografie, RMN. Cancer vagin, cancer vulvar — examen ginecologic, biopsie. Pap testul incidental poate detecta celule glandulare endometriale anormale (la femei peste 45 ani) — semn de evaluare suplimentară pentru patologie endometrială.

Mit: „Pap test anormal înseamnă cancer.”

Realitate: FALS în marea majoritate a cazurilor. Rezultate ASC-US, LSIL — frecvent regresia spontană; HSIL — leziune precanceroasă, NU cancer; doar SCC/ADC sunt cancere invazive (rare la Pap). Conform ASCCP 2019, majoritatea Pap anormale sunt gestionate prin monitorizare sau tratament local cu prognosis excelent. Anxietatea trebuie temperata prin informare medicală adecvată — consult ginecologic clarifică riscurile și planul.

Mit: „Dacă Pap test e normal, nu mai am nevoie de teste alți ani.”

Realitate: PARȚIAL FALS. Sensibilitatea Pap singular este ~50-70% per test, motiv pentru intervale relative scurte (3 ani). Sensibilitatea cumulativă pe mai multe cicluri depășește 90%. Conform USPSTF 2018 și ACS 2020, screening regulat la intervale adecvate (3 ani Pap singular sau 5 ani HPV/cotest la 30-65 ani) este esențial. Săritul intervalelor crește riscul de cancer.

Mit: „Pap testul doare, e invaziv, prefer să-l evit.”

Realitate: FALS. Pap testul este o procedură ușor inconfortabilă (introducere speculum, recoltare 2-3 minute), dar NU dureroasă. Anxietatea anticipatorie e adesea mai mare decât disconfortul real. Conform NHS Cervical Screening și RCOG Patient Information, tehnici de relaxare, comunicare cu personalul, prezența unui însoțitor reduc anxietatea. Auto-recoltare HPV (HPV self-sampling) este o alternativă disponibilă în unele țări europene pentru femei care refuză recoltarea clinică standard.

Mit: „După menopauză nu mai e nevoie de Pap test.”

Realitate: FALS până la 65 ani și până la documentare screening adecvat. Conform USPSTF, ACS și ACOG, screening-ul continuă până la 65 ani la femeile cu screening normal; după 65 ani se poate opri dacă criteriile sunt îndeplinite (3 Pap negative consecutive sau 2 cotest, ultimul în 5 ani, fără CIN2+ în 25 ani). Femeile fără istoric de screening adecvat continuă peste 65 ani. Atrofia cervicală post-menopauză poate face recoltarea mai dificilă — estrogeni topici pre-test pot ajuta.

FAQ — întrebări frecvente despre Pap test

Q: Cât costă un Pap test în România?
A: Costul Pap testului în România variază între 80 și 250 RON în cabinete private, în funcție de tipul preparatului (citologie convențională ~80-120 RON; citologie în mediu lichid LBC ~150-250 RON). Conform Pachetului de Servicii Medicale de Bază CNAS 2024 și raportărilor MS RO, Pap testul este GRATUIT prin Programul Național de Screening pentru Cancer de Col Uterin pentru femei eligibile (25-64 ani, asigurate, fără Pap recent), accesat prin medicul de medicina de familie sau direct prin medic ginecolog contractat. Cotest Pap+HPV — costul HPV test adăugat ~250-400 RON în privat. Pe platforma IngesT recomandăm pacientelor să consulte medicul de familie pentru includere în programul de screening — gratuit, organizat, cu invitație și follow-up. În București, Cluj-Napoca, Iași, Timișoara, Sibiu, Constanța, Craiova accesul la cabinete ginecologice este facil; mediul rural rămâne sub-acoperit.

Q: Cât durează până primesc rezultatul Pap testului?
A: Rezultatul Pap test este disponibil de regulă în 7-14 zile lucrătoare după recoltare. Citologia convențională (lamă) procesată local poate fi disponibilă mai rapid (5-7 zile); citologia în mediu lichid (LBC) — frecvent 10-14 zile, în funcție de volumul laboratorului și de necesitatea triajului HPV reflex. Conform standardelor IAP și RCPath, fiecare lamă este citită de un citotehnician și revizuită de un anatomopatolog pentru cazurile anormale. În programul național de screening RO, rezultatul este comunicat pacientei prin medicul curant. Cotest Pap+HPV poate dura ușor mai mult (până la 21 zile). Pe platforma IngesT subliniem importanța urmăririi proactive a rezultatului — niciodată să nu se presupună că „lipsa veștilor înseamnă rezultat normal”; consultați medicul curant la termenul programat.

Q: Doare Pap testul? Cum se face recoltarea?
A: Pap testul NU este propriu-zis dureros, dar poate fi inconfortabil. Procedura durează 5-10 minute totală, recoltarea propriu-zisă 1-2 minute. Pacienta se așază pe masa ginecologică în poziție ginecologică, medicul introduce speculum vaginal (steril, lubrifiat doar cu apă — NU geluri care interferează cu citologia), vizualizează colul uterin, recoltează celule cu spatula Ayre (rotire 360° pe exocol) și perie endocervicală Cytobrush (rotire 90-180° în endocol). Materialul este transferat pe lamă (Pap clasic) sau în flacon LBC. Inconfort tipic — senzație de presiune, scurtă durere la peria endocervicală, mici sângerări post-test (normale, se opresc în câteva ore). Pe platforma IngesT recomandăm pregătirea — abstinență sexuală 48h pre-test, evitare ovule/spălături vaginale 48-72h, evitare programare în timpul menstruației. Comunicarea cu medicul reduce anxietatea — niciodată să nu se evite testul din frica de disconfort, screening-ul salvează vieți.

Q: Dacă Pap test e anormal, ce trebuie să fac?
A: Un Pap test anormal NU înseamnă cancer în majoritatea cazurilor. Conform ASCCP 2019 Risk-Based Management Guidelines, conduita depinde de tipul anormalității și de statutul HPV: ASC-US + HPV negativ — repetare cotest la 3 ani; ASC-US + HPV pozitiv sau LSIL — colposcopie cu eventuală biopsie; ASC-H, HSIL, AGC, AIS — colposcopie obligatorie + biopsii țintite. Tratamentul (LEEP, conizație) este indicat pentru CIN2+ confirmat histologic. Pe platforma IngesT recomandăm consultul prompt la medic ginecolog, preferat cu experiență colposcopică în centru acreditat. NU amânare nejustificată — leziuni precanceroase tratate la timp au prognosis excelent. Suportul familial, informarea adecvată, comunicarea deschisă cu medicul reduc anxietatea. Anxietatea sau depresia post-anunț Pap anormal sunt comune — consult psihologic poate ajuta.

Q: Pot face Pap test în sarcină?
A: DA, Pap test este SIGUR în sarcină, în special în trimestrul 1. Conform ACOG, RCOG și ESGO, screening-ul cervical este recomandat la consultul prenatal inițial dacă pacienta nu are Pap recent normal. În trimestrul 2-3 — evitare perie endocervicală (risc minim sângerare), spatula Ayre singulară acceptabilă. Cotest Pap+HPV posibil. Rezultate anormale în sarcină — colposcopie posibilă, biopsie cervicală țintită doar dacă suspiciune invaziv; tratament definitiv (LEEP/conizație) amânat post-partum dacă posibil. Excepție: cancer invaziv suspect — management urgent oncologic, decizii complexe care implică terminalitatea sarcinii în funcție de stadiu și trimestru. Pe platforma IngesT recomandăm consultul la medic ginecolog obstetric pentru evaluare individualizată. Pap testul NU dăunează sarcinii, NU crește riscul avortului.

Q: După ce mi-am făcut histerectomie, mai am nevoie de Pap test?
A: DEPINDE de indicația histerectomiei. Conform USPSTF, ACS și NHS: histerectomie totală (cu îndepărtarea colului) pentru patologie benignă (fibroame, sângerări disfuncționale, prolaps) — screening STOP, col absent. Histerectomie subtotală (col uterin păstrat) — screening continuă conform programului. Histerectomie pentru CIN2+, AIS sau cancer cervical — screening vault vaginal continuat 25 ani post-operator (Pap din ciotul vaginal). Histerectomie pentru cancer endometrial sau ovarian — fără indicație de screening Pap. Pe platforma IngesT recomandăm consultul la medic ginecolog sau de oncologie pentru clarificarea statutului post-histerectomie și a recomandărilor individualizate. Verificarea documentelor operatorii și a anatomopatologiei specimenului histerectomic este esențială pentru decizia corectă de continuare/oprire screening.

Surse, ghiduri și informații suplimentare

Acest articol a fost elaborat conform standardelor editoriale ale platformei IngesT, pe baza ghidurilor clinice internaționale: ACS Guidelines for Cervical Cancer Screening 2020 (revised), USPSTF Cervical Cancer Screening Recommendations 2018 reaffirmed 2024, ACOG Practice Bulletin 168 — Cervical Cancer Screening and Prevention, ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines 2019, NCCN Cervical Cancer Guidelines 2024, ESGO-ESTRO-ESP Guidelines for Cervical Cancer Management 2023, FIGO Staging System 2018 (revised 2021), WHO Guidelines for Screening and Treatment of Cervical Pre-cancer Lesions 2021, WHO Global Strategy to Accelerate Cervical Cancer Elimination 2020, IARC Handbooks of Cancer Prevention Vol. 18, IARC Globocan 2022, RCOG Cervical Screening Patient Information, NICE NG12 Suspected Cancer Recognition and Referral, NHS Cervical Screening Programme Standards, CDC ACIP HPV Vaccination Recommendations, Mayo Clinic Cervical Cancer Resources, Cleveland Clinic Patient Education, NCBI/PubMed Systematic Reviews, UpToDate — Cervical Cancer Screening Tests and Strategies, BMJ Clinical Evidence — Cervical Screening, Lancet Oncology Reviews, JAMA Cervical Cancer Updates, Bethesda System for Reporting Cervical Cytology 2014 (3rd edition), și raportările MS RO, INS, CNAS și INSP.

Pentru consult de specialitate în ginecologie, oncologie ginecologică, medicina de familie, platforma IngesT oferă orientare către medici cu experiență în screening cervical, colposcopie și management oncoginecologic. Conținutul are caracter strict informativ și NU înlocuiește consultul medical individualizat la un specialist acreditat. Validare medicală: Dr. Andreea Talpoș — în curs.

Un Pap test NILM (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy) este rezultatul normal — nu există modificări celulare sugestive pentru leziune precanceroasă sau malignitate. Conform Bethesda 2014, USPSTF 2018, ACS 2020 și ACOG, NILM înseamnă continuarea screening-ului la intervalul recomandat (3 ani Pap singular 21-29 ani; 3 ani Pap, 5 ani HPV singular sau cotest 30-65 ani). Sensibilitatea Pap singular per test este ~50-70%, deci screening-ul regulat este esențial — sensibilitatea cumulativă pe mai multe cicluri depășește 90%.

Ce înseamnă Pap NILM: celulele recoltate de la nivelul colului uterin au morfologie normală, fără atipii sugestive pentru displazie (CIN/SIL) sau cancer. Pot fi notate descriptiv modificări reactive non-neoplazice — inflamație, modificări reparative, atrofie post-menopauză, prezența celulelor endometriale benigne (notabile la femei peste 45 ani). Aceste modificări NU sunt anormale per se, dar pot ghida medicul curant spre evaluarea unor patologii asociate (infecții, atrofie, evaluare endometrială la cele peste 45 ani cu sângerări).

Cauze de Pap fals-negativ (NILM dar leziune reală prezentă): recoltare defectuoasă (zonă de transformare nereprezentată, celularitate insuficientă), obscurare prin sânge/inflamație/lubrifiant, leziune mică sau localizare endocervicală profundă inaccesibilă, eroare de interpretare citologică. Conform metaanalizelor Cochrane și USPSTF Evidence Review, sensibilitatea Pap singular este 50-70%, motiv pentru care screening-ul HPV (sensibilitate ~95%) singular sau cotestul (sensibilitate combinată ~99%) sunt preferate la 30-65 ani.

Ce NU exclude un Pap NILM: infecție HPV oncogenă latentă (nu detectabilă pe Pap dacă nu există modificări citologice încă), cancer endometrial, cancer ovarian, cancer vaginal/vulvar, alte patologii ginecologice. Pap testul este screening SPECIFIC pentru cancer de col uterin — alte cancere și patologii ginecologice necesită evaluări separate (examen ginecologic, ecografie transvaginală, markeri tumorali, biopsie, conform tabloului clinic). Pe platforma IngesT recomandăm consultul anual la medic ginecolog sau de medicina de familie chiar dacă Pap-ul este la interval mai mare — pentru evaluarea ginecologică globală, contracepție, screening alte patologii.

Sfaturi după Pap NILM: respectați programul de screening conform vârstei; continuați comportamentele protective (vaccinare HPV, contracepție barieră, nefumat, monogamie); orice sângerare anormală (intermenstruală, post-coitală, post-menopauză) sau simptome ginecologice noi — consult prompt chiar dacă Pap-ul este recent normal. Pap NILM nu este garanție pe termen lung — vigilența medicală continuă este esențială.

Consultă medicul ginecolog sau de medicina de familie pentru programarea Pap testului conform vârstei și programului de screening (21-29 ani — Pap la 3 ani; 30-65 ani — Pap/HPV la 3-5 ani). Consultă urgent dacă apar sângerări vaginale anormale (intermenstruale, post-coitale, post-menopauză), leucoree hemoragică sau fetidă persistentă, durere pelvină cronică nouă, dispareunie, masă pelvină palpabilă, scădere ponderală inexplicabilă cu astenie — semne posibile de patologie cervicală avansată. La 2-4 săptămâni după Pap test anormal (ASC-H, HSIL, AGC, AIS), prezentare obligatorie pentru colposcopie cu biopsie țintită — NICIODATĂ amânare nejustificată. Pe platforma IngesT recomandăm consult la oncologie ginecologică pentru pacientele cu HSIL/AIS/cancer invaziv suspect, sau în centre acreditate pentru colposcopie și management ASCCP-based. Suport psihologic poate fi util pentru anxietatea legată de screening anormal.