Renina scăzută — ce înseamnă?

Renina scăzută — cauze și semnificație clinică

Hiperaldosteronismul primar (sindromul Conn) — cauza principală

Hiperaldosteronismul primar (HAP) este cauza cea mai importantă și tratabilă de renina scăzuta asociată cu aldosteron crescut sau inadecvat normal. Prevalenta HAP în hipertensiunea arterială este de 5–15% (mult mai frecvent decât se diagnosticheaza), iar în hipertensiunea rezistentă (necontrolată sub trei medicamente inclusiv un diuretic) prevalenta ajunge la 20%. Mecanismul: producția autonomă excesivă de aldosteron din suprarenale (adenomul adrenal unilateral — 30–40%, sau hiperplazia bilaterală a suprarenalelor — 60–70%) produce retenție de sodiu și apă (hipertensiune), excreție de potasiu (hipokaliemie — prezentă la 30–50% din cazuri, nu obligatorie) și supresia sistemului renina-angiotensina-aldosteron prin feedback negativ — renina este supresat sub 0.5 ng/mL/h sau sub 2.5 mU/L (în funcție de metodă). Triada clasică HAP (rar completă): hipertensiune arterială rezistentă + hipokaliemie + renina suprimată. Screeningul HAP: raportul aldosteron/renina (RAR sau ARR) — raport >30 (aldosteron în ng/dL, renina în ng/mL/h) este pozitiv pentru HAP; confirmarea prin test de încărcare cu sare sau test de fludrocortizon. Aldosteronul și renina se recoltează dimineața, după repaus 15 minute în decubit, cu restricție de antihipertensive care interferă (beta-blocante, IECA, ARA II se opresc cu 2 săptămâni înainte; spironolactona cu 4–6 săptămâni). CT suprarenal cu protocol specific urmată de cateterism venos suprarenal bilateral (gold standard pentru lateralizare) diferențiează adenomul unilateral (tratabil chirurgical) de hiperplazia bilaterală (tratament cu antagonist de aldosteron). Adrenalectomia laparoscopică în adenomul unilateral produce normalizarea tensiunii în 30–70% din cazuri și ameliorare semnificativă la restul.

Sindromul excesului aparent de mineralocorticoizi și alte cauze rare

Sindromul excesului aparent de mineralocorticoizi (AME — Apparent Mineralocorticoid Excess) este o boală genetică rară produsă de deficitul de 11β-HSD2 (11beta-hidroxisteroiddehidrogenaza tip 2) — enzima care inactivează cortizolul la cortizol în rinichi, prevenind activarea receptorilor mineralocorticoizi de către cortizol. În AME, cortizolul activează receptorii mineralocorticoizi (care în mod normal leagă aldosteronul), producând hipertensiune severă, hipokaliemie și renina suprimată cu aldosteron scăzut (spre deosebire de HAP unde aldosteronul este crescut). Ingestia cronică de lemn dulce (licorice — acid glicirizic) inhibă 11β-HSD2 și produce un sindrom identic AME — historia dietetică este importantă. Sindromul Liddle este o canalopatiopatie genetică cu câștig de funcție a canalelor de sodiu epiteliale (ENaC) în tubul renal distal — activarea continuă a ENaC produce retentie de sodiu și excreție de potasiu independent de aldosteron și de renina. Hipertensiunea severă cu hipokaliemie, renina suprimată și aldosteron scăzut (sau normal-scăzut) la un pacient tânăr cu istoric familial sugerează sindromul Liddle — diagnosticul genetic confirma mutația în genele SCNN1B sau SCNN1G. Tratamentul: amilorid sau triamteren (blochează direct ENaC — nu spironolactona, care este ineficientă deoarece blocheaza receptorul aldosteronului, nu ENaC direct).

Hipertensiunea cu renina scăzuta și sodiu crescut

Renina scăzuta fără aldosteron crescut apare și în hipertensiunea "volume-dependent" cu aport excesiv de sodiu — dieta hipersodată produce expansiunea volumului intravascular, care suprima renina prin feedback. Pacienții vârstnici cu hipertensiune au frecvent renina scăzuta (activitatea sistemului renina-angiotensina-aldosteron scade fiziologic cu vârsta) — aceasta explică de ce beta-blocantele și IECA sunt mai puțin eficiente la vârstnici față de diuretice și blocanți de calciu. Corticosteroizii exogeni în doze mari au activitate mineralocorticoidă intrinsecă (mai ales fludrocortizonul, hidrocortizonul) și produc retentie de sodiu cu renina suprimată. Sindromul Cushing cu producție excesivă de cortizol produce hipertensiune și hipokaliemie prin activarea receptorilor mineralocorticoizi de către cortizolul în exces (mecanismul AME dobândit).

Evaluarea clinică a reninei scăzute

Renina scăzuta asociată hipertensiunii arteriale impune algoritmul de excludere a HAP. Condițiile pre-test sunt critice: raportul aldosteron/renina se interpretează corect doar cu pregătire adecvată (postura, medicație, sodiu alimentar). Falsele pozitive ale RAR apar sub beta-blocante (suprimă renina), metildopa, clonidina. Falsele negative apar sub IECA, ARA II, inhibitori directi de renina (cresc renina). Diureticele tiazidice și de ansă cresc renina și pot normaliza un RAR pozitiv. La renina scăzuta cu RAR pozitiv, testele de confirmare și cateterismul venos suprarenal bilateral se efectuează doar în centre cu experiență — endocrinologul și chirurgul endocrin colaborează pentru decizia terapeutică optimă. Potasiul seric trebuie normalizat înainte de testarea reninei și aldosteronului — hipokaliemia suprimă artificial secreția de aldosteron și poate produce rezultate fals negative ale ARR.

Renina scăzută — implicații terapeutice și diagnostice

Renina scăzuta la un pacient hipertensiv are implicații directe pentru alegerea terapiei antihipertensive. Pacienții cu renina scăzuta (hipertensiunea "volume-dependent") răspund mai bine la diuretice (hidroclorotiazida, indapamid, clortalidona) și la blocanți de calciu (amlodipina, lercanidipina) decât la inhibitorii axei RAAS (IECA, ARA II) care sunt mai eficienți la pacienții cu renina normală sau crescută. Aceasta este baza rațională a schemei AB/CD propuse de Societatea Britanică de Hipertensiune: A (IECA/ARA II) + B (beta-blocante) pentru pacienții tineri sau cu renina crescută; C (blocanți calciu) + D (diuretice) pentru vârstnici sau pacienți cu renina scăzuta. Diagnosticul diferential al reninei scăzute cu hipertensiune include: HAP (aldosteron crescut), sindromul Liddle (aldosteron scăzut, mutatie ENaC), AME (deficit 11β-HSD2, aldosteron scăzut), sindromul Cushing (cortizol crescut), ingestia de licorice și hipertensiunea cu volum crescut prin aport excesiv de sodiu sau nefroscleroze renale avansate. La pacienții cu HAP confirmat prin RAR pozitiv și cateterism venos suprarenal bilateral sugestiv pentru adenomul unilateral, adrenalectomia laparoscopica produce normalizarea sau ameliorarea semnificativa a tensiunii și corecția hipokaliemiei, reducând sau eliminand necesarul de antihipertensive. Chirurgul endocrin cu experienta efectuează adrenalectomia unilaterala în condiții de sigurantă maxima; mortalitatea operatorie este sub 1% în centrele specializate. Tratamentul medical pentru HAP bilateral (hiperplazie suprarenala): spironolactonă (antagonist al aldosteronului) sau eplerenona (antagonist mai selectiv, cu efecte secundare androgenice reduse) — mai eficiente la pacienții cu renina suprimata și aldosteron crescut față de alte antihipertensive.

Renina scăzută — întrebări frecvente

Mi-a iesit renina suprimata si am hipertensiune — inseamna ca am neaparat hiperaldosteronism primar?

Nu neaparat. Renina suprimata cu hipertensiune arteriala poate aparea si la: aport excesiv de sodiu, varsta inaintata (renina scade fiziologic cu varsta), beta-blocante (supresie farmacologica a reninei), obezitate cu activare a aldosteronului prin adrenalina. Diagnosticul de HAP necesita un RAR pozitiv (aldosteron/renina >30) confirmat prin teste suplimentare (incarcare salina, fludrocortizon). Renina suprimata izolata, fara aldosteron crescut, nu confirma HAP.

Cum ma pregatesc pentru testul de renina si aldosteron?

Ideal: opriti beta-blocantele, alfa-2-agonistii (clonidina) si AINS cu 2 saptamani inainte; opriti IECA, ARA II, inhibitorii directi de renina, diureticele cu 2 saptamani inainte; opriti spironolactona, eplerenona, antagonistii de aldosteron cu 4–6 saptamani inainte. Medicamentele care pot ramane (cu interferenta minima): verapamil cu eliberare lenta, hidralazina, doxazosina (alfa-blocant). Recoltati dimineata dupa cel putin 2 ore in pozitie sezanda sau ortostatica. Daca nu puteti opri medicatia antihipertensiva din motive de siguranta, interpretati rezultatele in acest context — endocrinologul sau nefrologul va ghida protocolul.

Operatia de suprarenala vindeca hipertensiunea?

La pacientii cu adenom suprarenal unilateral (cauza la 30–40% din HAP), adrenalectomia laparoscopica normalizeaza tensiunea arteriala complet la 30–70% din pacienti si produce ameliorare semnificativa (reducerea numarului de medicamente) la restul. Rata de vindecare completa este mai buna la: pacienti tineri, durata scurta a hipertensiunii, numar mic de antihipertensive pre-operator, aldosteron mult crescut. Hiperplazia bilaterala (60–70% din HAP) nu se opereaza — tratamentul este medical cu spironolactona sau eplerenona.

Renina scăzută — concluzie clinică

Renina scăzuta la un pacient hipertensiv este un semnal important care ghideaza atat diagnosticul etiopatogenic (excluderea HAP prin raportul aldosteron/renina) cat si alegerea terapiei antihipertensive optime. Hiperaldosteronismul primar este mult mai frecvent decat se credea anterior (5–15% din toti hipertensivii), este frecvent hipokaliemia absenta si este tratabil specific — adrenalectomia in adenomul unilateral sau spironolactona in hiperplazia bilaterala produc controlul superior al tensiunii si reducerea riscului cardiovascular si renal fata de antihipertensivele conventionale. Investigatia sistemica a reninei scazute, coordonata de endocrinolog sau nefrolog, identifica aceasta etiologie tratabila si permite personalizarea terapiei antihipertensive pentru rezultate clinice superioare.