Sângerare vaginală anormală

Epidemiologia AUB: prevalenta si impact populational

Sangerarea uterina anormala (AUB) este una dintre cele mai frecvente plangeri ginecologice, afectand aproximativ 10-30% dintre femeile la varsta reproductiva la un moment dat in viata. Conform FIGO Menstrual Disorders Working Group (2018), ACOG Practice Bulletin nr. 128 (reaffirmat 2024) si NICE Guideline NG88 on Heavy Menstrual Bleeding (2018, actualizat 2023), AUB reprezinta una dintre primele 3 cauze de consult ginecologic in ambulatoriu si una dintre cele mai frecvente indicatii pentru histerectomie la femeile sub 50 de ani.

In Romania, datele Institutului National de Statistica (INS) si raportarile Casei Nationale de Asigurari de Sanatate (CNAS) indica AUB ca una dintre principalele cauze de spitalizare ginecologica scurta si de proceduri ambulatorii (histeroscopie, biopsie endometriala). Rețeaua de clinici partenere IngesT raporteaza ca pachetele de analize pentru evaluare AUB (beta-hCG, hemoleucograma, feritina, TSH, prolactina, screening coagulopatii) sunt frecvent solicitate, in special la femeile cu menoragie cronica.

Distributia cauzala difera fundamental in functie de varsta. Conform Cleveland Clinic, Mayo Clinic si UpToDate:

• Adolescente (10-19 ani): cicluri anovulatorii (60-90% in primii 2 ani post-menarha — axa hipotalamo-hipofizara imatura), coagulopatii (von Willebrand pana la 13% din adolescente cu menoragie severa), graviditate, ITS
• Varsta reproductiva (20-40 ani): complicatii ale sarcinii (avort, ectopica), fibroame, polipi, endometrita, AUB iatrogena (COC, DIU), SOP
• Perimenopauza (40-50 ani): anovulatie, hiperplazie endometriala, polipi, fibroame, hipotiroidism
• Postmenopauza (peste 50 ani): atrofie endometriala 60-80%, polipi 10-12%, hiperplazie 10%, cancer endometrial 10% — red flag obligator!

Impactul socio-economic al AUB este major. Conform NHS UK, costurile directe si indirecte ale AUB in Marea Britanie depasesc 200 milioane lire sterline anual, incluzand consultatii, investigatii, tratamente farmacologice, interventii chirurgicale si zile pierdute la munca prin anemie feripriva si fatigabilitate. Aprilie 2026 a marcat actualizarea ghidurilor FIGO privind clasificarea PALM-COEIN si abordarea diagnostica modernizata, cu accent pe utilizarea imagisticii non-invazive (ecografie 3D, sonografie cu solutie salina) inainte de histeroscopie operator.

Sistemul de clasificare FIGO PALM-COEIN: cadrul standard

Sistemul de clasificare PALM-COEIN, dezvoltat de FIGO Menstrual Disorders Working Group (publicat 2011, actualizat 2018), este standardul international pentru clasificarea cauzelor de AUB la femeile la varsta reproductiva, in afara sarcinii. Acronymul reflecta doua categorii majore de cauze:

PALM (cauze structurale, evaluabile imagistic):

• P — Polip endometrial: cresteri benigne ale endometrului, frecvent la perimenopauza, evaluate prin ecografie transvaginala, histerosonografie, histeroscopie. Sangerare intermenstruala si menoragie.
• A — Adenomioza: prezenta de glande endometriale in miometru, junctional zone > 12 mm la RMN, criterii MUSA ecografice. Menoragie + dismenoree progresiva.
• L — Leiomiom (fibrom uterin): clasificare FIGO 0-8 (2011): submucoase (0-2), intramurale (3-4), subseroase (5-6), transmurale (7), alte (8). Submucoasele si intramuralele mari produc menoragie semnificativa.
• M — Malignitate / hiperplazie endometriala: cancer endometrial, hiperplazie cu sau fara atipii. Diagnostic prin biopsie endometriala Pipelle sau histeroscopie cu biopsie dirijata.

COEIN (cauze non-structurale):

• C — Coagulopatie: boala von Willebrand (cea mai frecventa coagulopatie ereditara, 1% din populatie, pana la 13% din adolescente cu menoragie), trombocitopenie, deficit de factori (hemofilie A/B la purtatoare), terapie anticoagulanta. Screening: PT, APTT, factor von Willebrand, ristocetin cofactor, fibrinogen.
• O — disfunctie Ovulatorie: anovulatie (SOP, hipotiroidism, hiperprolactinemie, perimenopauza, FHA, RED-S la sportive). Cicluri neregulate, oligomenoree alternativa cu menoragie.
• E — Endometriala: tulburari intrinseci ale endometrului (deficit local de prostaglandine sau receptori), endometrita cronica (Chlamydia, anaerobi). Diagnostic de excludere dupa imagistica si biopsie normala.
• I — Iatrogena: contraceptive hormonale (breakthrough bleeding), DIU cupru (hipermenoree), DIU LNG-IUS (spotting initial), anticoagulante, antipsihotice, tamoxifen.
• N — Neclasificate: malformatii arteriovenoase uterine, istmocel post-cezariana, cicatrice uterine.

Conform FIGO 2018, fiecare pacienta cu AUB se descrie cu o formula PALM-COEIN (de exemplu: AUB-P0A0L1M0-C0O1E0I0N0 — fibrom intramural + disfunctie ovulatorie). Acest sistem permite comunicare standardizata, evidenta clinica si individualizarea tratamentului. UpToDate si NICE NG88 recomanda utilizarea sistematica a PALM-COEIN in evaluarea AUB. IngesT educa pacientele despre acest cadru pentru ca sa inteleaga decizia terapeutica a ginecologului.

AUB la adolescente: anovulatie si coagulopatii

AUB la adolescente are particularitati care necesita abordare specializata. Conform ACOG Committee Opinion nr. 651 (reaffirmat 2024) si NASPAG (North American Society for Pediatric and Adolescent Gynecology), primii 2 ani post-menarha sunt caracterizati de cicluri frecvent anovulatorii, cu axa hipotalamo-hipofizo-ovariana imatura. Aceasta produce cicluri neregulate, uneori cu menoragie sau metroragie (sangerare intermenstruala). In majoritatea cazurilor, ciclurile devin ovulatorii in 2-3 ani post-menarha, dar o proportie semnificativa de adolescente prezinta menoragie persistenta sau severa.

Coagulopatiile ereditare sunt mult mai frecvente la adolescentele cu menoragie decat se credea anterior. Conform ACOG Committee Opinion nr. 785 (2019, reaffirmat 2024) si ASH (American Society of Hematology), pana la 13% din adolescentele cu menoragie severa au boala von Willebrand sau alte tulburari de coagulare. Screeningul standard recomandat la prima evaluare a menoragiei adolescentine include: PT (timpul de protrombina), APTT (timpul de tromboplastina partial activat), fibrinogen, numar de trombocite, factor von Willebrand antigen, ristocetin cofactor (activitate factor VW), factor VIII. Daca screening pozitiv, referire la hematolog pentru tipare von Willebrand (tipuri 1, 2A, 2B, 2M, 2N, 3) si management specializat.

Alte cauze de AUB la adolescente: graviditate (intotdeauna excludere cu beta-hCG, indiferent de declaratiile pacientei despre activitate sexuala — confidentialitate cu adolescentul), infectii cu transmitere sexuala (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae — screen NAAT), SOP debut precoce (oligomenoree, hirsutism, acnee), tulburari endocrine (hipotiroidism, hiperprolactinemie), medicamente (contraceptive, antipsihotice, anticoagulante in tratamente pediatrice).

Investigatii initiale la adolescente cu AUB:

• beta-hCG — OBLIGATORIU, in conditii de confidentialitate
• hemoleucograma completa + feritina — anemie feripriva frecventa
• Screening coagulopatii: PT, APTT, fibrinogen, von Willebrand antigen + ristocetin cofactor, factor VIII
• TSH + prolactina daca cicluri foarte neregulate
• Ecografie abdominala (sau transvaginala daca activa sexual) pentru evaluare anatomie pelvina si excludere anomalii mulleriene

Tratament: stabilizare hemodinamica daca menoragie acuta severa (administrare iv estrogen conjugat 25 mg la 4-6 ore sau COC monofazic doza mare in regim tapered); tratament cronic cu COC monofazice (etinilestradiol 30-35 mcg + progestativ) sau DIU LNG-IUS la adolescentele mature; acid tranexamic 1 g x4/zi in primele 4-5 zile de menstruatie pentru reducere volum (eficient, nu reglare ciclu); supliment fier oral pentru anemia feripriva. IngesT recomanda echipa multidisciplinara ginecolog + hematolog pentru adolescentele cu AUB persistent si coagulopatie confirmata.

AUB la femei de varsta reproductiva: sarcina ectopica si complicatii

La femeile de varsta reproductiva (20-40 ani), prima si cea mai importanta evaluare a AUB este excluderea sarcinii si a complicatiilor sale. Conform ACOG Practice Bulletin nr. 193 (reaffirmat 2024) si NICE Guideline NG126 on Ectopic Pregnancy and Miscarriage (2019, actualizat 2024), sangerarea in prima jumatate a sarcinii afecteaza pana la 20-30% dintre gravidele cunoscute, iar pentru pacientele care nu stiau ca sunt gravide, AUB poate fi primul semn al unei sarcini ectopice — o urgenta vitala.

Sarcina ectopica: implantarea blastocistului in afara cavitatii uterine (tipic tuba uterina 95%, restul ovar, col, abdominal). Conform NICE NG126, sarcina ectopica afecteaza 1-2% din toate sarcinile recunoscute si reprezinta o cauza majora de mortalitate materna in trimestru I. Tabloul clasic: amenoree de 5-12 saptamani, sangerare vaginala (frecvent in cantitate mica, brun-inchisa), durere pelvina unilaterala, eventual sincopa daca ruptura tubara cu hemoperitoneu. Diagnostic: beta-hCG cuantitativ (rate de dublare anormale — sub 53% in 48 ore, sugestiv ectopica) + ecografie transvaginala (sac gestational intrauterin absent la beta-hCG > 1500-2000 mUI/mL = zona discriminatorie; eventual masa anexiala, lichid liber in fund de sac Douglas). Tratament: metotrexat IM doza unica (1 mg/kg) la pacientele stabile cu beta-hCG < 5000 mUI/mL fara sac viabil; laparoscopie cu salpingostomie sau salpingectomie la cele instabile sau cu beta-hCG mare.

Avortul spontan: pierderea sarcinii pana la 24 saptamani, cu incidenta 15-25% din toate sarcinile clinic recunoscute. Tipuri: amenintat (sangerare cu col inchis, sarcina viabila), incipient (col deschis, sarcina viabila sau nu), incomplet (resturi placentare retinute), complet (uter golit), retentat (sarcina oprita fara expulzie). Diagnostic: ecografie transvaginala (criterii Doubilet 2013 pentru sarcina neviabila), beta-hCG seriata. Tratament: management expectant, medical (mifepristona + misoprostol), chirurgical (aspiratie/curetaj).

Sangerare in al doilea-trimestru: desprindere placentara, placenta praevia, ruptura uterina (rar, tipic pe cicatrice cezariana), avort tardiv, incompetenta cervicala. Toate sunt urgente obstetricale care necesita evaluare imediata.

Cauze non-gestationale de AUB la femei de varsta reproductiva includ:

• Fibroame uterine (vezi fibrom uterin): clasificare FIGO 0-8 (2011), submucoasele si intramuralele mari produc menoragie. Investigatie: ecografie TV, histerosonografie, RMN pelvin volumetrie pre-tratament.
• Polipi endometriali: cresteri benigne, frecvent in perimenopauza, sangerare intermenstruala. Diagnostic histeroscopie cu polipectomie.
• Endometrita cronica (Chlamydia, anaerobi, tuberculoza): sangerari neregulate, dureri pelvine. Diagnostic biopsie endometriala cu coloratie pentru plasmocite (CD138).
• Adenomioza: menoragie progresiva + dismenoree, uter marit difuz dur.
• AUB iatrogena: COC (breakthrough bleeding, in special in primele 3 cicluri), DIU cupru (hipermenoree), DIU LNG-IUS (spotting initial care se rezolva in 6 luni), implant subcutan etonogestrel, depot medroxiprogesteron.
• Disfunctie ovulatorie in SOP, hipotiroidism, hiperprolactinemie, FHA — cicluri neregulate cu cicluri anovulatorii alternative cu menoragie din ovulatie sporadica.

IngesT subliniaza ca beta-hCG este obligatoriu la orice femeie de varsta reproductiva cu sangerare vaginala anormala, indiferent de declaratiile despre activitate sexuala si contraceptie. Sangerarea cu instabilitate hemodinamica necesita transport urgent la ginecolog sau apel 112.

Sangerarea postmenopauza: red flag pentru cancer endometrial

Sangerarea vaginala dupa menopauza (definita ca 12 luni amenoree consecutiva dupa varsta de 45-50 ani) este un RED FLAG MAJOR care necesita evaluare urgenta. Conform NICE Guideline NG12 Suspected Cancer (2015, actualizat 2024), sangerarea postmenopauza la femeile peste 55 ani trebuie referita pe traseu rapid 2WW (2-Week Wait) catre serviciul de ginecologie oncologica pentru excludere cancer endometrial. Aceeasi recomandare se aplica si la femeile sub 55 ani daca exista factori de risc (HTA, diabet, obezitate, tamoxifen, antecedente familiale de cancer endometrial/ovarian/colon — sindrom Lynch).

Cauzele sangerarii postmenopauza, conform ACOG Practice Bulletin nr. 128 si NICE NG88:

• Atrofie endometriala / vaginala — cea mai frecventa cauza (60-80%), prin scaderea estrogenilor postmenopauza. Endometru subtire < 4 mm la ecografie TV, sangerari minore, intermitente. Tratament: estrogen vaginal local (creme, ovule, inele estradiol — siguranta excelenta, absorbtie sistemica minima).
• Polipi endometriali — 10-12% din cazuri. Diagnostic histeroscopie cu polipectomie.
• Hiperplazie endometriala — 10% din cazuri. Clasificare OMS 2014: hiperplazie fara atipii (risc cancer 1-3%, tratament progestative orale sau DIU LNG-IUS), hiperplazie cu atipii / Endometrial Intraepithelial Neoplasia (EIN, risc cancer 30-50%, indicatie histerectomie).
• Cancer endometrial — 10% din cazuri, dar cea mai temuta. Conform ESGO/ESTRO/ESP Guidelines on Endometrial Cancer (2020, actualizate 2024), tipuri histologice: endometrioid (75-80%, tipic estrogen-dependent, prognostic bun); seros, cu celule clare, carcinosarcom (20-25%, agresive). Stadializare FIGO 2009 (sub revizuire 2023). Diagnostic histopatologic prin biopsie endometriala Pipelle (sensibilitate 90% pentru cancer) sau histeroscopie cu biopsie dirijata (gold standard).
• Cancer cervical — sangerare postcoitala, lesion vizibil la examen cu valve, frotiu Pap anormal, biopsie cervicala.
• Vaginita atrofica / lichen scleros vulvar — sangerare la traumatism minor.
• Sarcoame uterine (leiomiosarcom, sarcom endometrial stromal) — rar, dar agresiv. Suspiciune la fibrom cu crestere rapida postmenopauza.
• Cauze iatrogene: terapie substitutiva hormonala (TSH ciclica produce sangerare programata, TSH continua produce sangerare initiala in primele 6 luni — daca persista > 6 luni sau apare nou, investigare obligatorie), tamoxifen (risc x2-3 cancer endometrial, evaluare anuala ecografica), anticoagulante.

Algoritmul diagnostic standard pentru sangerare postmenopauza, conform NICE NG12, NG88 si ESGO 2024:

1. Ecografie transvaginala — masurare grosime endometriala. Cutoff: endometru < 4 mm la femei asimptomatice postmenopauza fara TSH = risc cancer endometrial < 1% (valoare predictiva negativa excelenta). Endometru > 4 mm sau heterogen = biopsie endometriala obligatorie.
2. Biopsie endometriala Pipelle — ambulator, fara anestezie, sensibilitate 90% pentru cancer. Cauze de fals negativ: leziuni focale, stenoza cervicala, esec recoltare suficienta tesut.
3. Histeroscopie cu biopsie dirijata — gold standard, indicata daca biopsie Pipelle negativa la pacienta cu suspiciune clinica puternica sau cu sangerare recurenta.
4. RMN pelvin — stadializare preoperatoare a cancerului endometrial (extensie miometriala, ganglioni pelvini, invazie cervicala).
5. CT torace-abdomen-pelvis — stadializare la distanta in cazuri de cancer confirmat.

IngesT subliniaza: orice sangerare vaginala dupa menopauza trebuie evaluata urgent la ginecolog, ideal cu trimitere pe traseu rapid 2WW. Aprilie 2026 a marcat actualizarea ghidurilor ESGO privind stadializarea moleculara a cancerului endometrial (TCGA 2013, ESGO 2024 — POLE-ultramutated, MMR-deficient, p53-abnormal, NSMP), care influenteaza decizia terapeutica.

Diagnosticul AUB: profil hormonal si imagistica

Abordarea diagnostica a AUB trebuie sa fie sistematica, individualizata in functie de varsta, severitate si red flags. Conform FIGO 2018, ACOG Practice Bulletin nr. 128, NICE NG88 si ESHRE, algoritmul standard cuprinde urmatoarele etape:

Etapa 1 — Anamneza si calendar menstrual: caracterizare sangerare (frecventa, durata, volum cu pictograma Higham PBAC — Pictorial Blood Loss Assessment Chart, PBAC > 100 puncte = menoragie obiectivata), debut (acut sau cronic), simptome asociate (durere, scurgeri vaginale, simptome sistemice), istoric medical (sarcini, contraceptie, medicatie, antecedente personale/familiale de coagulopatii sau cancere), istoric ginecologic complet (varsta menarha/menopauza, ITS, interventii chirurgicale, Pap test recent).

Etapa 2 — Examen clinic: evaluare hemodinamica (TA, puls, semne de soc hemoragic), examen abdominal, examen ginecologic complet cu valve (vizualizare col, scurgeri, leziuni), tact vaginal (uter — dimensiuni, sensibilitate, mobilitate; anexe — mase, sensibilitate; fund de sac — nodularitate), Pap test daca screening cervical neactualizat.

Etapa 3 — Investigatii de prima linie:

• beta-hCG seric sau urinar — OBLIGATORIU la orice femeie de varsta reproductiva
• hemoleucograma completa + feritina — evalueaza anemia feripriva
• TSH + prolactina — exclude hipotiroidism si hiperprolactinemie
• Screening coagulopatii (la adolescente cu menoragie, antecedente familiale, sangerari anormale altele): PT, APTT, fibrinogen, factor von Willebrand antigen + ristocetin cofactor, factor VIII
• Screening ITS daca suspiciune endometrita: Chlamydia trachomatis NAAT, Neisseria gonorrhoeae NAAT
• Ecografie transvaginala — gold standard pentru evaluare anatomica (endometru, miometru, anexele); important pre- si postmenstrual pentru evaluare grosime endometriala

Etapa 4 — Investigatii de a doua linie:

• Histerosonografie (SIS — Saline Infusion Sonography) — solutie salina intracavitara distinge polipi de fibroame submucoase, sensibilitate superioara ecografiei TV pentru leziuni endocavitare
• Histeroscopie diagnostica si operatorie — gold standard pentru patologia endocavitara, permite biopsie dirijata si tratament concomitent (polipectomie, miomectomie submucoasa)
• Biopsie endometriala Pipelle — indicata la femeile > 45 ani cu AUB, la cele cu factori de risc pentru hiperplazie/cancer endometrial (obezitate, SOP, anovulatie cronica, tamoxifen, Lynch syndrome), la toate femeile postmenopauza cu sangerare
• RMN pelvin — caracterizare fibroame mari, adenomioza, anomalii mulleriene, stadializare cancer endometrial
• Doppler color pelvin — suspiciune malformatie arteriovenoasa uterina (rare, dar serioase, postcuretaj)

Etapa 5 — Investigatii pentru cauze rare sau specializate: evaluare endocrinologica completa la suspiciune Cushing, hipotiroidism subclinic, hiperprolactinemie semnificativa (RMN hipofizar); cariotip si imagistica completa la suspiciune anomalii mulleriene complexe; consult hematologie pentru coagulopatii confirmate; consult oncologie pentru cancer endometrial confirmat. IngesT recomanda evaluare integrata la ginecolog, cu referire la subspecialisti dupa caz.

Tratamentul AUB: medical, hormonal si chirurgical

Tratamentul AUB depinde fundamental de cauza identificata, varsta pacientei, dorinta de fertilitate si preferinte. Conform NICE NG88 (2018, actualizat 2023), ACOG Practice Bulletin nr. 128 si FIGO 2018, principalele optiuni terapeutice sunt:

Tratament medical non-hormonal:

• AINS (acid mefenamic 500 mg x3/zi, naproxen 500 mg x2/zi, ibuprofen 400-600 mg x3-4/zi) — reduc volum sangerare cu 20-50%, eficient si pentru dismenoreea asociata. Administrate doar in zilele menstruatie.
• Acid tranexamic (Cyklokapron 1 g x4/zi sau 1.5 g x3/zi in primele 4-5 zile menstruatie) — antifibrinolitic, reduce volum sangerare cu 40-60%. Indicat la pacientele cu menoragie izolata fara dismenoree. Atentie contraindicatii: TEV in antecedente, insuficienta renala severa.

Tratament hormonal:

• DIU LNG-IUS (Mirena 52 mg) — prima linie pentru menoragie idiopatica si menoragia in fibroame, adenomioza, hiperplazie fara atipii. Reduce volum sangerare cu pana la 95% in 6-12 luni; mai eficient decat ablatia endometriala in randomizate. Durata 5-8 ani.
• Contraceptive orale combinate (COC) — monofazice 21+7 sau in regim extins/continuu pentru reducerea numarului de menstruatii pe an. Eficient si pentru contraceptie.
• Progestative orale ciclice: medroxiprogesteron acetat 10 mg x2-3/zi 12-21 zile pe luna, sau noretisteron 5 mg x3/zi zile 5-26 ciclu. Utile in anovulatie cronica.
• Progestative continue: dienogest 2 mg/zi (in adenomioza, endometrioza), noretisteron 5-15 mg/zi, depot medroxiprogesteron 150 mg IM la 3 luni.
• Agonisti GnRH (leuprolide acetat 3.75 mg/luna IM, gosereline 3.6 mg/luna SC) — utili preoperator pentru reducere volum fibroame; pe termen lung add-back terapie obligatorie.
• Antagonisti GnRH oral combo (relugolix + estradiol + noretisteron, EMA 2021) — aprobat pentru fibroame uterine cu menoragie, reducere semnificativa volum si simptome.
• Estrogen vaginal local pentru atrofie postmenopauza cu sangerare minora — creme, ovule, inele estradiol.

Tratament chirurgical:

• Polipectomie histeroscopica — pentru polipi endometriali simptomatici.
• Miomectomie histeroscopica (submucoase), laparoscopica sau abdominala (intramurale, subseroase mari) — conserva uterul, indicata la pacientele care doresc fertilitate.
• Embolizare arteriala uterina (EAU) — alternativa la miomectomie pentru fibroame multiple, succes 80-90%, conservare uter dar fertilitate posibil afectata.
• Ablatie endometriala (NovaSure, balon Cavaterm) — distructie endometriala definitiva, indicata la femei cu menoragie care nu mai doresc fertilitate; reduce sangerare semnificativ dar nu garanteaza amenoree.
• Histerectomie — tratament definitiv pentru AUB severa rezistenta, fibroame mari simptomatice, adenomioza, hiperplazie atipica, cancer endometrial. Decizie majora, rezervata pacientelor care nu mai doresc fertilitate si dupa esecul alternativelor.

Tratamentul specific pentru cancer endometrial: conform ESGO/ESTRO/ESP 2024, stadializare FIGO 2009 + clasificare moleculara TCGA (POLE-ultramutated, MMR-deficient, p53-abnormal, NSMP) ghideaza decizia. Standardul include histerectomie totala cu salpingo-ooforectomie bilaterala + limfadenectomie pelvina/para-aortica (in functie de stadiu); radioterapie adjuvanta (extern + brahiterapie vaginala) in stadii intermediar-risc; chimioterapie (carboplatin + paclitaxel) in stadii avansate sau histologii agresive. Imunoterapia (pembrolizumab + lenvatinib) este aprobata pentru cancer endometrial MMR-deficient avansat. IngesT recomanda evaluarea la centre oncologice specializate.

AUB la grupe speciale: sarcina, perimenopauza si urgente

Anumite categorii de paciente necesita abordare specializata pentru AUB.

Sangerare in sarcina: conform NICE NG126 (2019, actualizat 2024) si ACOG Practice Bulletin nr. 193, sangerarea in prima jumatate a sarcinii afecteaza 20-30% din gravide. Cauze: implantare (sangerari minore, ziua 6-12 post-fecundatie), amenintare avort, avort in evolutie, sarcina ectopica, boala trofoblastica gestationala (mola hidatiforma), col friabil, infectii cervicovaginale. Evaluare obligatorie: beta-hCG cuantitativ + ecografie transvaginala. Sarcina ectopica trebuie exclusa siempre la beta-hCG > 1500-2000 mUI/mL fara sac gestational intrauterin vizibil (zona discriminatorie ecografica). Sangerare in trimestru II-III necesita evaluare obstetricala urgenta pentru desprindere placentara, placenta praevia, vasa praevia, ruptura uterina.

Perimenopauza: tranzitia menopauzala (4-8 ani inainte de ultima menstruatie) este caracterizata de cicluri neregulate progresiv, cu alternativa de menoragie (anovulatie cu hiperplazie endometriala neopusa de progesteron) si oligomenoree. Conform NICE Guideline NG23 Menopause (2015, actualizat 2024), evaluarea AUB in perimenopauza este obligatorie pentru excludere hiperplaziei si cancerului endometrial. Biopsia endometriala Pipelle este indicata la femeile > 45 ani cu AUB, in special cu factori de risc (obezitate, SOP, anovulatie cronica, terapie cu tamoxifen). Tratament: DIU LNG-IUS prima linie pentru menoragia perimenopauzala, COC daca nu sunt contraindicatii (varsta > 35 ani cu fumat = contraindicate), terapie de substitutie hormonala ciclica daca menopauza confirmata.

Urgente in AUB:

• Soc hemoragic: TA < 90/60 mmHg, puls > 120/min, paloare, oligurie. Indicatie 112 si transport urgent. Resuscitare cu fluide, transfuzii, evaluare chirurgicala emergenta.
• Anemia severa (Hb < 7 g/dL) cu simptomatologie: indicatie transfuzie sanguina + tratament etiologic urgent.
• Sarcina ectopica rupta: durere abdominala severa, sincopa, semne peritoneale, hemoperitoneu. Urgenta chirurgicala (laparoscopie sau laparotomie).
• Cancer cu sangerare masiva: rar, dar posibil in cancer endometrial sau cervical avansat. Embolizare arteriala uterina sau histerectomie de hemostaza.

Pacientele pe anticoagulante: warfarina, DOAC (apixaban, rivaroxaban, dabigatran, edoxaban), heparine. Conform RCOG Green-top Guideline nr. 67 (2016, actualizat 2024), AUB la pacientele anticoagulate poate fi managementat cu acid tranexamic (atentie risc TEV — beneficiu/risc evaluat individual), DIU LNG-IUS (excelent), reducere doza anticoagulant in coordonare cu cardiolog/hematolog.

Pacientele cu boli sistemice: insuficienta renala cronica (uremie cu disfunctie plachetara), ciroza hepatica (deficit factori coagulare, trombocitopenie), lupus eritematos sistemic (trombocitopenie autoimuna, anticoagulant lupic), HIV/SIDA (trombocitopenie). Coordonarea cu specialistii implicati este esentiala. IngesT recomanda echipa multidisciplinara ginecolog + medicina interna + hematologie dupa caz.

Complicatii ale AUB netratate: anemie severa, infertilitate si cancer endometrial

AUB netratata sau insuficient tratata are consecinte semnificative pe termen lung. Conform NICE NG88, ACOG Practice Bulletin nr. 128 si ESGO 2024, principalele complicatii sunt:

Anemia feripriva severa — cea mai frecventa complicatie a menoragiei cronice. Pierderea cronica de 80-200 mL/luna depaseste capacitatea de regenerare medulara la aport alimentar tipic de fier. Manifestari: fatigabilitate, dispnee de efort, cefalee, ameteala, palpitatii, paloare, ungii fragile, par friabil, sindrom Plummer-Vinson (rar) cu disfagie. Diagnostic: hemoleucograma completa (Hb < 12 g/dL la femei, MCV scazut indica microcitoza), feritina < 30 ng/mL, sideremie scazuta, transferina crescuta, saturatie transferina < 20%. Tratament: sulfat feros oral 60-120 mg fier elementar/zi cu vitamina C; carboximaltoza ferica IV (Ferinject) in deficite severe sau intoleranta orala; transfuzii sanguine la Hb < 7 g/dL simptomatice. Tratament concomitent al cauzei AUB este esential — suplimentarea cu fier fara controlul sangerarii este insuficienta.

Infertilitate — AUB asociata cu fibroame submucoase mari, polipi endometriali, sinechii uterine (sindrom Asherman post-curetaj), adenomioza, endometrita cronica, anovulatie cronica in SOP. Conform ASRM, tratamentul cauzelor structurale (polipectomie histeroscopica, miomectomie, adheziolizia) ameliora ratele de sarcina spontana sau prin FIV. Anovulatia in SOP raspunde la inductia ovulatiei cu letrozol sau clomifen.

Progresia spre cancer endometrial — hiperplazia endometriala cu atipii (EIN) netratata are risc de 30-50% de progresie spre cancer endometrial in 4-10 ani, conform ESGO 2024. Hiperplazia fara atipii are risc 1-3% in 20 ani, dar tratament conservator cu progestative sau DIU LNG-IUS este recomandat. Sangerarea postmenopauza ignorata permite cancerului endometrial sa progreseze din stadiu I (supravietuire 5 ani > 90%) la stadii avansate (supravietuire III-IV 47-17%, conform SEER).

Impactul psihologic si socio-economic — AUB cronica este asociata cu anxietate, depresie reactiva, izolare sociala (frica de "accidente" in public), absenteism profesional, scaderea performantei, impact asupra relatiilor de cuplu (in special dispareunie asociata). Conform NHS UK, costurile indirecte ale AUB (productivitate redusa, zile pierdute) depasesc costurile directe ale tratamentului.

Complicatii intra-operatorii in cazuri tardive — la pacientele cu fibroame mari care necesita histerectomie tardiva, riscul de complicatii (hemoragie, lezare ureter/vezica/intestin, transfuzii) este crescut comparativ cu interventii precoce pe fibroame mai mici. Conform RCOG Green-top nr. 67, AUB pe anticoagulante prezinta provocari speciale (echilibru hemoragie-tromboza). IngesT subliniaza importanta evaluarii si tratamentului precoce la ginecolog.

Mituri si realitate despre sangerarea vaginala anormala

Exista numeroase mituri persistente despre AUB, atat in populatia generala cat si, uneori, in practica medicala mai putin actualizata. Iata cele mai frecvente, conform surselor medicale validate.

Mit: "Sangerarea dupa menopauza este normala daca este in cantitate mica."
Realitate: Conform NICE NG12 (2WW Suspected Cancer), ACOG Practice Bulletin nr. 128 si ESGO 2024, ORICE sangerare vaginala dupa menopauza, indiferent de cantitate, este patologica si necesita evaluare urgenta. Pana la 10% din cazurile de sangerare postmenopauza ascund un cancer endometrial. Cu cat diagnosticul este pus mai devreme, cu atat prognosticul este mai bun (stadiu I cu supravietuire la 5 ani peste 90%). IngesT subliniaza: nu ignora niciodata o sangerare postmenopauza, indiferent de cat de "banal" pare.

Mit: "Daca sunt activa sexual si folosesc contraceptie, sangerarile neregulate sunt normale."
Realitate: Conform ACOG si NICE NG88, breakthrough bleeding pe COC apare frecvent in primele 3 cicluri si in regim continuu in primele 6 luni, dar persistenta > 3-6 luni sau aparitia nou-debut dupa o perioada stabila trebuie investigata (excludere sarcina, complianta, infectii, polipi). Sangerarea cu DIU LNG-IUS este frecventa in primele 6 luni dar tipic se rezolva spre amenoree. Sangerarea intermenstruala pe COC stabilizate, sangerarea postcoitala, sangerarile neexplicate trebuie evaluate la ginecolog.

Mit: "Daca am sangerare in sarcina, sigur pierd copilul."
Realitate: Conform NICE NG126, sangerare in prima jumatate a sarcinii afecteaza 20-30% din gravide; dintre acestea, aproximativ jumatate continua sa duca sarcina la termen normal. Sangerare amenintare avort (sarcina viabila ecografic, col inchis) are prognostic favorabil. Cu toate acestea, sangerarea in sarcina necesita siempre evaluare urgenta pentru a exclude sarcina ectopica (urgenta vitala) si pentru a confirma viabilitatea fetala.

Mit: "Menoragia este normala daca am avut-o de cand am inceput menstruatia."
Realitate: Conform ACOG Committee Opinion nr. 785, menoragia (PBAC > 100, schimbare protectie la < 2 ore, scurgere noaptea, cheaguri > 2.5 cm) NU este normala, indiferent de varsta debut. Pana la 13% din adolescentele si tinerele cu menoragie au boala von Willebrand sau alta coagulopatie nediagnosticata. Menoragia cronica duce la anemie feripriva, fatigabilitate, scaderea performantei. Tratamentul (AINS, acid tranexamic, COC, DIU LNG-IUS) este eficient si imbunatateste semnificativ calitatea vietii. IngesT recomanda evaluare la ginecolog + screening coagulopatii la hematolog.

Mit: "Histerectomia este singura solutie pentru fibroame mari cu menoragie."
Realitate: Conform NICE NG88 si ACOG, exista multiple alternative la histerectomie pentru fibroame uterine simptomatice: DIU LNG-IUS, agonisti GnRH cu add-back, antagonisti GnRH oral combo, miomectomie histeroscopica/laparoscopica/abdominala (conserva uter, fertilitate), embolizare arteriala uterina (succes 80-90%, conservare uter), ablatie endometriala (la cele care nu mai doresc fertilitate). Histerectomia ramane tratamentul definitiv pentru cazurile refractare, dar nu este "singura optiune". Decizia trebuie individualizata in functie de varsta, dimensiune fibrom, simptome, dorinta de fertilitate.

Mit: "Daca biopsia endometriala este normala, sigur nu am cancer."
Realitate: Conform ESGO 2024 si ACOG, biopsia endometriala Pipelle are sensibilitate de 90% pentru cancer endometrial, dar 10% din cazuri sunt fals negative (leziuni focale, stenoza cervicala, esec recoltare). La pacientele cu suspiciune clinica puternica (sangerare postmenopauza persistenta, factori risc multipli) si biopsie Pipelle negativa, este obligatorie histeroscopia cu biopsie dirijata (gold standard). Nu te multumi cu un singur test negativ daca simptomele persista.

Mit: "Hiperplazia endometriala este intotdeauna cancer."
Realitate: Conform OMS Classification of Endometrial Hyperplasia (2014), hiperplazia endometriala se clasifica in: hiperplazie fara atipii (risc evolutie spre cancer 1-3% in 20 ani, tratament conservator cu progestative orale sau DIU LNG-IUS, monitorizare cu biopsii repetate); hiperplazie cu atipii / Endometrial Intraepithelial Neoplasia (EIN) (risc 30-50% cancer, indicatie histerectomie sau, la pacientele care doresc fertilitate, tratament hormonal intensiv cu re-evaluare la 3-6 luni). Distinctia este critica pentru decizia terapeutica. IngesT recomanda interpretare anatomopatologica de catre patolog cu expertiza ginecologica.

Mit: "Stresul si oboseala nu pot cauza sangerari anormale."
Realitate: Conform Endocrine Society si Mayo Clinic, stresul psihologic cronic, deficitul caloric, exercitiul intens, perturbarile somnului pot determina disfunctie ovulatorie cu cicluri anovulatorii, oligomenoree alternativa cu menoragie din ovulatie sporadica. Mecanismul implica suprimarea axei HPO si dezechilibre prostaglandinice endometriale. Aceste forme functionale de AUB se rezolva tipic dupa restaurarea balantei energetice si gestionarea stresului, dar necesita evaluare ginecologica pentru excluderea altor cauze. IngesT recomanda evaluare integrata la ginecolog si, la nevoie, suport psihiatric.

Surse, ghiduri si informatii suplimentare

Aceasta pagina IngesT despre sangerarea vaginala anormala (AUB) a fost realizata pe baza urmatoarelor surse medicale internationale si nationale, listate alfabetic:

• ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) — Practice Bulletin nr. 128: Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive-Aged Women (reaffirmed 2024); Practice Bulletin nr. 193: Tubal Ectopic Pregnancy (reaffirmed 2024); Committee Opinion nr. 651: Menstruation in Girls and Adolescents (reaffirmed 2024); Committee Opinion nr. 785: Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents (2019, reaffirmed 2024)
• ASH (American Society of Hematology) — Clinical Practice Guidelines on von Willebrand Disease (2021)
• rețeaua IngesT — pachet hormoni reproductivi, screening coagulopatii (PT, APTT, factor VW, ristocetin), CA-125, hemoleucograma
• Cleveland Clinic — sectiunea Women's Health / Abnormal Uterine Bleeding, Endometrial Cancer, Fibroids, Polyps
• CNAS (Casa Nationala de Asigurari de Sanatate) — decontari consultatie ginecologica, ecografie pelvina, biopsie endometriala, histeroscopie
• Endocrine Society — Clinical Practice Guideline on Menstrual Disorders
• ESGO/ESTRO/ESP (European Society of Gynaecological Oncology / Radiotherapy / Pathology) — Guidelines on Endometrial Cancer (2020, actualizate 2024) cu clasificare moleculara TCGA
• ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) — Guideline on Endometriosis (2022); Recommendations on AUB evaluation
• FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) — Menstrual Disorders Working Group: PALM-COEIN Classification (2011, actualizat 2018); Classification of Uterine Myomas FIGO 0-8 (2011); Endometrial Cancer Staging FIGO 2009 (sub revizuire 2023)
• INS (Institutul National de Statistica Romania) — date demografice si de sanatate reproductiva
• Mayo Clinic — sectiunea Heavy Menstrual Bleeding (Menorrhagia); Endometrial Cancer; Uterine Fibroids; Ectopic Pregnancy
• rețeaua IngesT — pachete analize hormonale, screening coagulopatii, ecografie transvaginala, histeroscopie
• MUSA (Morphological Uterus Sonographic Assessment) consensus statements (2015) pentru evaluarea ecografica a adenomiozei
• NASPAG (North American Society for Pediatric and Adolescent Gynecology) — Practice Guidelines for AUB in Adolescents
• NCBI (National Center for Biotechnology Information) — articole peer-reviewed indexate PubMed referitoare la AUB, PALM-COEIN, cancer endometrial, fibroame, coagulopatii
• NHS UK (National Health Service) — sectiunile Heavy Periods, Postmenopausal Bleeding, Ectopic Pregnancy
• NICE (UK National Institute for Health and Care Excellence) — Guideline NG88: Heavy Menstrual Bleeding (2018, actualizat 2023); Guideline NG12: Suspected Cancer 2WW (2015, actualizat 2024); Guideline NG126: Ectopic Pregnancy and Miscarriage (2019, actualizat 2024); Guideline NG23: Menopause (2015, actualizat 2024)
• OMS / WHO (World Health Organization) — Classification of Endometrial Hyperplasia (2014, revizuit 2020)
• RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) — Green-top Guideline nr. 67: Heavy Menstrual Bleeding in Women on Anticoagulants (2016, actualizat 2024); Green-top Guideline nr. 21: Management of Ectopic Pregnancy
• rețeaua IngesT — paginile despre tulburari menstruale, sangerare anormala, cancer endometrial
• StatPearls (NCBI) — capitolele despre Abnormal Uterine Bleeding, Endometrial Cancer, Uterine Fibroids, Ectopic Pregnancy, von Willebrand Disease
• rețeaua IngesT — preturi si interpretari pentru beta-hCG, hemoleucograma, feritina, TSH, prolactina, screening coagulopatii (PT, APTT, von Willebrand antigen, ristocetin cofactor)
• UpToDate — sectiunile Approach to Abnormal Uterine Bleeding in Nonpregnant Reproductive-Age Patients; Postmenopausal Uterine Bleeding; Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy

Important: aceasta pagina este orientativa si nu inlocuieste consultul medical. Pentru evaluarea sangerarii vaginale anormale, consultati medicul ginecolog. Sangerarea postmenopauza este o urgenta medicala relativa care necesita evaluare in maxim 2 saptamani (NICE 2WW), iar sangerarea cu instabilitate hemodinamica necesita apel 112. Pacientele cu suspiciune de coagulopatie pot beneficia de evaluare specializata la hematolog, iar cele cu cancer endometrial confirmat trebuie referite la centre de oncologie ginecologica. IngesT este o platforma medicala gratuita care te conecteaza cu specialistul potrivit din reteaua noastra de medici verificati. Conform actualizarilor de bune practici publicate in Aprilie 2026, abordarea precoce a AUB (in primele 3 luni de la debut) previne complicatiile (anemie severa, cancer endometrial avansat, infertilitate) si imbunatateste semnificativ prognosticul.