Senzație de arsură în picioare

Epidemiologia senzației de ardere la picioare în România și la nivel global

Senzația de ardere la picioare reprezintă unul dintre cele mai supărătoare simptome neurologice cronice, cu impact major asupra calității vieții și a somnului. Conform datelor UpToDate și StatPearls, prevalența small fiber neuropathy (principala cauză a arsurii cronice plantare) este estimată la 50-100 cazuri la 100.000 locuitori în populația generală, crescând semnificativ la pacienții diabetici (până la 25-30% la diabeticii cu evoluție peste 5 ani) și la persoanele peste 65 de ani. Sindromul Grierson-Gopalan („burning feet syndrome" descris istoric la prizonierii de război din Asia de Sud-Est, asociat deficitului de acid pantotenic și de complex B) rămâne actual în zonele cu malnutriție cronică.

Mayo Clinic și Cleveland Clinic raportează că aproximativ 5-10% dintre pacienții peste 60 de ani prezintă cel puțin un episod de arsură plantară persistentă, iar 1-2% dintre adulți dezvoltă small fiber neuropathy idiopatică pe parcursul vieții. NHS UK estimează că până la 30% dintre pacienții diabetici dezvoltă forme de arsură nocturnă plantară diagnosticabile ca neuropatie diabetică, iar peste 40% dintre cei tratați cu chimioterapie cu agenți neurotoxici (cisplatin, oxaliplatin, paclitaxel, bortezomib) raportează arsură persistentă post-tratament, conform datelor ASCO și ESMO.

În România, conform datelor Societății Române de Neurologie (SRN), Federației Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice (FRDNBM) și ale Societății Române de Reumatologie (SRR), corelate cu rapoartele MS RO, INS și seria de studii epidemiologice rețeaua IngesT / rețeaua IngesT / rețeaua IngesT, prevalența diabetului zaharat tip 2 (11,6% din populația adultă) generează o populație de aproximativ 2 milioane de români cu risc semnificativ pentru small fiber neuropathy. Sub-diagnosticul este major: estimările rețeaua de clinici partenere IngesT indică faptul că doar 20-30% dintre pacienții cu small fiber neuropathy primesc diagnostic etiologic prin biopsie cutanată cu cuantificare IENF, restul fiind tratați empiric cu vitamine B sau antiinflamatoare ineficiente.

Sindromul picioarelor neliniștite (RLS, boala Willis-Ekbom) are o prevalență raportată la 5-10% din populația adultă conform International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG), cu sub-diagnostic accentuat în România. Eritromelalgia primitivă (mutație SCN9A) sau secundară (trombocitemia esențială cu JAK2, policitemia vera) este rară (1 caz la 100.000 locuitori) dar critică datorită asocierii cu boli mieloproliferative cu risc trombotic. Sindromul dureros regional complex (CRPS) post-traumatic apare la 1-5% după fracturi distale (Colles) sau intervenții chirurgicale ortopedice. Platforma medicală IngesT documentează cazurile de arsură plantară prin chestionare structurate temporale, facilitând orientarea rapidă către neurolog, reumatolog sau diabetolog.

Fiziopatologia arsurii plantare: small fiber neuropathy și hiperexcitabilitate ectopică

Senzația de ardere intensă plantară reprezintă manifestarea clinică a disfuncției selective a fibrelor nervoase mici Aδ și C, responsabile de transmiterea durerii lente, a temperaturii și a funcțiilor autonome. Spre deosebire de fibrele mari mielinizate Aβ (care transmit tactul fin, vibrația și propriocepția), fibrele subțiri sunt slab sau nemielinizate și sunt frecvent afectate selectiv în small fiber neuropathy (SFN), generând tablou clinic caracteristic: arsură, durere arzătoare, alodinie (durere la stimul nedureros), hiperalgezie (răspuns dureros exagerat la stimul dureros), pierderea selectivă a sensibilității termice și dureroase, cu păstrarea sensibilității vibratorii și a reflexelor osteotendinoase — de aceea EMG și NCS standard sunt frecvent normale în SFN.

Mecanismele moleculare descrise în UpToDate, StatPearls și NCBI includ trei procese majore: (1) leziunea mitocondrială a celulelor ganglionului spinal cu apoptoza fibrelor mici (frecvent în diabet zaharat, intoxicație cu chimioterapie, deficit nutrițional); (2) hiperexcitabilitatea ectopică a canalelor de sodiu Nav1.7 (mutații gain-of-function ale genei SCN9A — cauze de eritromelalgia primitivă ereditară), Nav1.8 și Nav1.9, generând descărcări spontane în fibrele lezate; (3) sensibilizarea centrală la nivelul cornului posterior medular și talamusului, cu hiperreactivitatea sinapselor glutamatergice prin receptori NMDA, responsabilă de cronicizarea durerii și de alodinie.

În neuropatia diabetică, hiperglicemia cronică afectează preferențial fibrele mici prin glicarea proteinelor membranare, stres oxidativ mitocondrial și acumularea de sorbitol în calea poliolilor, generând degenerare distală retrogradă. În eritromelalgia, vasodilatația paroxistică declanșată de căldură, efort sau alcool, asociată cu hiperexcitabilitatea Nav1.7, generează triada clasică: arsură + eritem + creșterea temperaturii cutanate locale, ameliorată dramatic prin scufundarea picioarelor în apă rece (manevra diagnostică). În sindromul dureros regional complex (CRPS), mecanismul implică inflamație neurogenă cu eliberare locală de substanță P și CGRP, disfuncție vasomotorie și sudomotoră simpatică, urmată de osteoporoză regională Sudeck și atrofie cutanată.

Cauze metabolice și endocrine: diabet small fiber, deficit vitamine B, hipotiroidie

Neuropatia diabetică small fiber reprezintă cea mai frecventă cauză de arsură plantară cronică, frecvent precoce în evoluția diabetului zaharat tip 2 (chiar la prediabet cu glicemie à jeun normală dar OGTT alterat sau HbA1c 5,7-6,4%). Tabloul clinic clasic: arsură nocturnă plantară bilaterală simetrică, alodinie la atingerea cearșafului, hiperalgezie termică (apă caldă dureroasă), păstrarea sensibilității vibratorii și a reflexelor ahiliene în stadii precoce. Diagnosticul necesită biopsie cutanată cu cuantificare IENF (EMG și NCS frecvent normale). Controlul glicemic strict (HbA1c <7%) și screening-ul prediabetului cu OGTT 75 g sunt esențiale conform ghidului ADA 2024.

Deficitul de vitamine din complexul B este a doua cauză metabolică majoră. Deficitul de B1 (tiamină) generează beriberi cu polineuropatie senzitivo-motorie, insuficiență cardiacă cu debit crescut (beriberi „umed") și encefalopatie Wernicke (oftalmoplegie + ataxie + confuzie) — frecvent la alcoolici, malnutriție severă, hiperemeza gravidică, post-chirurgie bariatrică. Tratamentul: tiamină 100-500 mg IV/IM zilnic 3-5 zile, apoi PO. Deficitul de B6 (piridoxină) generează polineuropatie distală, frecvent iatrogen la pacienți tratați cu izoniazidă fără profilaxie. Paradoxal, excesul de B6 (peste 200 mg/zi cronic) generează tot polineuropatie, deci suplimentarea trebuie monitorizată. Deficitul de B12 generează polineuropatie + degenerare combinată subacută a măduvei.

Hipotiroidia netratată generează polineuropatie mixtă reversibilă după corecția hormonală cu levotiroxină. Boala cronică de rinichi avansată (eGFR <30 mL/min) acumulează „toxine uremice" cu polineuropatie distală, parțial reversibilă după dializă cronică sau transplant renal. Sindromul Grierson-Gopalan (Burning Feet Syndrome istoric), descris la prizonierii de război din Asia de Sud-Est, asociază deficit complex de B (B1, B2, B6, acid pantotenic) cu malnutriție proteică — rar în Europa, mai frecvent în zone cu insecuritate alimentară severă. Tratamentul cu suplimentare multivitamină B și nutriție echilibrată asigură ameliorarea în săptămâni.

Cauze toxice, alcoolice și medicamentoase: CIPN, intoxicații metale grele

Chimioterapia neurotoxică (CIPN — chemotherapy-induced peripheral neuropathy) generează frecvent arsură plantară severă, dose-related, la până la 40-60% dintre pacienții tratați cu cisplatin, oxaliplatin (cu sindrom acut de hiperexcitabilitate la rece în primele 48h post-perfuzie și sindrom cronic dose-dependent), paclitaxel, docetaxel, vincristin, bortezomib (mielom multiplu), brentuximab vedotin, thalidomida sau lenalidomida. Tabloul clinic: arsură plantară simetrică „în ciorap", alodinie termică, hiperalgezie, persistente luni-ani post-tratament. Monitorizarea scorurilor EORTC QLQ-CIPN20 și dose reduction sunt esențiale; duloxetin 60 mg/zi este singurul medicament cu evidență robustă pentru CIPN dureroasă conform ghidului ASCO 2020.

Alcoolismul cronic generează polineuropatie multifactorială (toxic direct etanol + deficit B1, B6, B12, folat + malnutriție generală) cu arsură plantară severă, frecvent asociată cu psihoză Korsakoff (amnezie anterogradă) și encefalopatie Wernicke acută la sevraj. Repausul alcoolic complet, asociat cu suplimentare parenterală de tiamină 500 mg/zi 3 zile (pentru prevenirea encefalopatiei Wernicke) și complex B pe termen lung, este esențial. Recuperarea senzitivă este lentă, frecvent incompletă după ani de evoluție.

Intoxicațiile cu metale grele generează arsură plantară severă: arsenic (intoxicație cronică prin apă contaminată, expunere ocupațională sau intoxicație criminală — Mees lines unghiale, hiperpigmentare cutanată „pieton de ploaie", hiperkeratoza palmoplantară, polineuropatie axonală severă), thaliu (alopecie + polineuropatie dureroasă acută), plumb (saturnism cu predominanță motorie). Dozarea în sânge, urină 24h sau păr este obligatorie la suspiciune. Solvenții organici industriali (n-hexan în industria încălțămintei și a lipiciurilor, toluen — expunere ocupațională sau adicție prin inhalare) generează polineuropatie axonală progresivă. Alte medicamente toxice: amiodaronă (depozite cornee + polineuropatie), statine (rar), izoniazidă fără B6, metronidazol în cure prelungite peste 30 de zile, linezolid peste 4 săptămâni.

Eritromelalgia: arsură paroxistică, eritem și asociere cu boli mieloproliferative

Eritromelalgia reprezintă o entitate clinică distinctă, caracterizată de triada paroxistică: arsură intensă + eritem + creșterea temperaturii cutanate la nivelul extremităților (în special plante și palme), declanșată de căldură, efort fizic, alcool sau alimentație picantă, ameliorată dramatic prin scufundarea picioarelor în apă rece sau prin expunere la temperatură scăzută. Atacurile pot dura minute-ore și sunt frecvent invalidante, perturbând somnul și activitățile zilnice.

Eritromelalgia primitivă este rară și ereditară, transmisă autosomal dominant prin mutații gain-of-function ale genei SCN9A care codifică canalul de sodiu Nav1.7 al fibrelor nervoase mici nociceptive, generând hiperexcitabilitate ectopică spontană. Debutul este frecvent în copilărie sau adolescență. Eritromelalgia secundară este asociată în peste 50% din cazuri cu boli mieloproliferative cronice — trombocitemia esențială (mutație JAK2 V617F prezentă la 50-60% dintre pacienți, mutație CALR sau MPL la majoritatea restului), policitemia vera (mutație JAK2 V617F la peste 95% din cazuri), mielofibroza primitivă. Asocierea cu boli mieloproliferative este critică datorită riscului trombotic crescut și a necesității tratamentului cu hidroxiuree sau anagrelid pentru reducerea trombocitemiei.

Diagnosticul eritromelalgiei impune obligatoriu: hemoleucogramă completă cu morfologie de sânge periferic, dozarea JAK2 V617F, CALR și MPL, biopsie medulară la suspect mieloproliferativ, dozarea eritropoietinei serice (suprimată în policitemia vera). Tratamentul include aspirină 75-100 mg/zi (frecvent foarte eficient în eritromelalgia asociată trombocitemiei esențiale, „cheia diagnostică" — răspuns dramatic în 24-48 ore), evitarea factorilor declanșatori, gabapentin, pregabalin, lidocaină topică, mexiletina (antiaritmic clasa Ib cu efect pe canalele de sodiu), și tratamentul bolii mieloproliferative subiacente cu hidroxiuree sau anagrelid sub supraveghere hematologică. Identificarea precoce a eritromelalgiei poate permite diagnosticul precoce al unei boli mieloproliferative cu risc trombotic vital.

Sindromul dureros regional complex (CRPS): criteriile Budapest 2007

Sindromul dureros regional complex (CRPS, anterior numit „distrofie simpatică reflexă" sau „cauzalgie") reprezintă o entitate clinică complexă, frecvent post-traumatică, caracterizată de durere disproporțională în raport cu evenimentul declanșator, asociată cu modificări vasomotorii, sudomotorii, trofice și osteoporotice regionale. CRPS tip I (anterior „distrofie simpatică reflexă") apare fără leziune nervoasă identificabilă, frecvent post-fractură Colles, post-imobilizare gips prelungită, post-chirurgie ortopedică (artroplastie genunchi, șold). CRPS tip II (anterior „causalgia") apare după leziune nervoasă identificabilă post-traumatic sau post-chirurgical.

Criteriile diagnostice Budapest 2007 (IASP — International Association for the Study of Pain) impun: (1) durere disproporțională în raport cu evenimentul declanșator, persistentă peste durata așteptată; (2) ≥1 simptom raportat în ≥3 din 4 categorii: senzitiv (hiperestezie, alodinie), vasomotor (asimetrie temperatură, modificări culoare), sudomotor/edem (asimetrie sudorație, edem), motor/trofic (scădere amplitudine mișcare, distrofie musculară, modificări piele, păr, unghii); (3) ≥1 semn observat la examen în ≥2 din 4 categorii; (4) absența altui diagnostic care să explice mai bine simptomele. Examinarea cuprinde fotografie comparativă, măsurare temperatură cutanată comparativă, evaluare amplitudine mișcare, testare alodinie cu pensulă, evaluare sudorație.

Investigații confirmative: scintigrafia osoasă 3 faze (uptake crescut în faza tardivă cu pattern periarticular caracteristic — sensibilitate 80-90% în primele 6 luni de evoluție), radiografia (osteoporoză pătată Sudeck în stadii avansate, peste 4-6 săptămâni), RMN (edem osos subcondral, sinovită, modificări de țesut moale). Tratamentul CRPS este multimodal și necesită inițiere precoce pentru rezultate optime: fizioterapie cu desensitivizare progresivă (cea mai importantă intervenție — mobilizare pasivă și activă, terapie ocupațională, hidroterapie contrast cald-rece), tratament farmacologic (gabapentin, pregabalin, amitriptilină, AINS scurt timp, corticoterapie sistemică scurtă în faza acută inflamatorie conform unor ghiduri europene), bisfosfonați (alendronat, pamidronat — pentru osteoporoză Sudeck), blocuri simpatice (bloc stelat pentru membrul superior, bloc lombar pentru membrul inferior — eficacitate variabilă), stimulare medulară (în cazuri refractare după 6-12 luni).

Sindromul picioarelor neliniștite (RLS / Willis-Ekbom): criteriile IRLSSG

Sindromul picioarelor neliniștite (Restless Legs Syndrome — RLS, denumit oficial boala Willis-Ekbom) reprezintă o tulburare neurologică sensori-motorie cronică, frecvent confundată cu arsura neuropatică plantară datorită simptomelor parțial suprapuse (senzație neplăcută plantară nocturnă), dar cu mecanism și tratament complet diferite. Conform criteriilor IRLSSG (International Restless Legs Syndrome Study Group) actualizate 2014, diagnosticul necesită prezența celor 5 criterii esențiale (URGE — Urge, Rest, Going better, Evening worse):

(1) nevoie irezistibilă de a mișca picioarele, frecvent asociată cu senzații neplăcute descrise variat (furnicături, arsură, „insecte sub piele", durere); (2) simptomele apar sau se agravează în repaus (șezut sau culcat); (3) ameliorare temporară parțială sau totală prin mișcare (mers, întindere, masaj — „rules of motion"); (4) agravare seara și noaptea cu pattern circadian caracteristic; (5) excluderea altor cauze care explică mai bine simptomele (crampe musculare, neuropatie diabetică pură, artrită, stază venoasă). RLS este frecvent asociat cu mișcări periodice ale membrelor în somn (PLMS — Periodic Limb Movements in Sleep) diagnosticate prin polisomnografie.

Cauze: RLS primitiv idiopatic (frecvent ereditar autosomal dominant cu penetranță variabilă, mutații în BTBD9, MEIS1, MAP2K5); RLS secundar — deficit de fier cu feritina <75 ng/mL este cauza cea mai frecventă și mai importantă de identificat (dozarea feritinei și suplimentarea cu fier la <75 ng/mL este standard conform IRLSSG), insuficiență renală cronică (RLS prezent la 20-30% dintre dializați), sarcină (al treilea trimestru, frecvent reversibil postpartum), neuropatii periferice, scleroză multiplă, Parkinson, boala Huntington. Medicamente care agravează RLS: antidepresive (în special SSRI, mirtazapina), antipsihotice, antihistaminice de generația I, metoclopramida, antagoniști dopaminergici.

Tratament: RLS ușor — măsuri non-farmacologice (igiena somnului, reducerea cofeinei, alcool, fumat, masaj, baie caldă), suplimentare fier la feritina <75 ng/mL (sulfat feros 325 mg + vitamina C 200 mg pentru absorbție, dimineața pe stomac gol, sau perfuzie cu fier carboximaltoză intravenos în deficit sever); RLS moderat-sever — agoniști dopaminergici (pramipexol 0,125-0,5 mg seara, ropinirol 0,25-4 mg seara, rotigotin patch 1-3 mg/24h — cu risc de „augmentation" pe termen lung), alfa-2-delta liganzi (gabapentin enacarbil 600-1200 mg seara, pregabalin 75-300 mg seara — preferați în RLS cu durere sau cu fenomen de augmentation), opioizi cu eliberare prelungită (oxycodone-naloxone) în cazuri refractare sub supraveghere strictă.

Diagnostic diferențial și paraclinic: QST, biopsie IENF, scintigrafie 3 faze

Evaluarea pacientului cu arsură plantară cronică necesită anamneza temporală detaliată (debut, ritm nictemeral cu accentuare nocturnă caracteristică, factori declanșatori și ameliorători), examen neurologic distal complet, examen vascular Doppler arterial și venos pentru excluderea arteriopatiei obliterante (cu indice gleznă-braț ABI <0,9 patologic) și a trombozei venoase profunde. Diagnosticul diferențial include polineuropatii periferice (diabetică, alcoolică, toxică, B12), small fiber neuropathy idiopatică, eritromelalgia, CRPS, sindromul tunelului tarsian, polineuropatia HIV, sindromul Grierson-Gopalan, RLS, neuralgia postherpetică plantară post-zona zoster.

Screeningul biologic obligatoriu: glicemie + HbA1c + OGTT 75g, vitamina B1 + B6 + B12 + folat, TSH + free T4, uree + creatinină + eGFR, hemoleucogramă cu morfologie + feritina, electroforeza proteinelor serice, ANA + ANCA + factor reumatoid + complement la suspect vasculită, serologii HIV + RPR + VHB + VHC, dozare arsenic + plumb + thaliu în urină 24h la suspiciune expunere, dozare JAK2 V617F + CALR la suspect eritromelalgia. Investigații neurofiziologice: EMG cu studii de conducere nervoasă (frecvent normale în SFN pură), testarea cuantitativă senzorială (QST) cu evaluarea pragurilor termice (rece, cald, dureros) — sensibilă pentru SFN; biopsia cutanată cu cuantificarea densității fibrelor nervoase intraepidermice (IENF density) efectuată din gambă la 10 cm deasupra maleolei externe, cu valori normative >5,2 fibre/mm la femei și >4,4 fibre/mm la bărbați conform EFNS.

Investigații specifice: scintigrafia osoasă 3 faze obligatorie la suspect CRPS (uptake crescut periarticular în faza tardivă); RMN coloana lombară la suspect radiculopatie S1; RMN gleznă la suspect sindrom tunel tarsian (compresie nerv tibial posterior); polisomnografia la suspect RLS cu mișcări periodice ale membrelor în somn; biopsia de nerv sural rezervată suspectului vasculită sau amiloidoză familială. Evaluarea autonomă include variabilitatea ritmului cardiac, răspunsul tensional la manevra Valsalva și la ortostatism, testarea sudorației cu QSART (Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test) — utilă în SFN cu disautonomie.

Tratament etiologic și simptomatic: NICE NG173, ghid ASCO CIPN, IRLSSG

Managementul arsurii plantare cronice combină tratamentul etiologic (controlul glicemic optimal cu HbA1c <7%, suplimentarea B1/B6/B12/folat în deficit, levotiroxină în hipotiroidie, repaus alcoolic, întreruperea sau reducerea chimioterapiei neurotoxice, aspirina și hidroxiuree în eritromelalgia cu trombocitemie esențială, suplimentare fier în RLS cu feritina <75 ng/mL, fizioterapie cu desensitivizare în CRPS, decompresie chirurgicală în sindrom tunel tarsian) cu tratamentul simptomatic al durerii neuropate conform ghidului NICE NG173 actualizat 2024.

Linia I conform NICE: unul dintre amitriptilină 10-75 mg seara (eficient dar limitat de anticolinergice), duloxetin 60-120 mg/zi (prima alegere în neuropatie diabetică și CIPN conform ASCO 2020), gabapentin 900-3600 mg/zi în trei prize, pregabalin 75-600 mg/zi în două prize. Inițierea cu doze mici titrând lent (gabapentin 300 mg seara crescând la 300 mg x3/zi în 3 zile, pregabalin 75 mg seara crescând la 75 mg x2/zi după 3-7 zile, duloxetin 30 mg prima săptămână apoi 60 mg/zi). Linia II: combinație a două medicamente de linia I cu mecanisme diferite (ex. Duloxetin + pregabalin), tramadol 50-400 mg/zi (slabă activitate opioidă + recaptare serotonină-noradrenalină), tapentadol.

Tratamente topice eficiente pentru arsură plantară localizată: lidocaină patch 5% aplicat 12h/zi (eficient în neuropatii localizate și nevralgia postherpetică); capsaicin patch 8% (Qutenza) aplicat la specialist (eficacitate susținută 3 luni post-aplicare, mecanism prin defunctionalizarea TRPV1 a fibrelor C); capsaicin cremă 0,025-0,075% aplicată de 3-4x/zi (mai puțin eficientă dar accesibilă). Tratamente non-farmacologice: TENS, fizioterapie cu exerciții de echilibru, balneoterapie cu băi de contrast cald-rece (CRPS), terapie cognitiv-comportamentală pentru durere cronică, acupunctură (evidență moderată). Tratamente specifice: pramipexol/ropinirol/rotigotin în RLS, aspirin 75-100 mg/zi în eritromelalgia cu trombocitemie esențială, bisfosfonați în CRPS cu osteoporoză Sudeck.

Red flags și urgențe: când arsura plantară devine amenințătoare

Recunoașterea precoce a semnelor de alarmă în arsura plantară cronică este critică pentru evitarea sechelelor grave. Ischemia acută de membru inferior trebuie suspectată la durere bruscă intensă cu paloare, răceală, absența pulsurilor periferice, parestezii și paralizie progresivă („cei 6 P": Pain, Pallor, Pulseless, Paresthesia, Paralysis, Poikilothermia) — URGENȚĂ VASCULARĂ ABSOLUTĂ care necesită prezentare imediată la UPU și consult chirurgie vasculară pentru revascularizare (embolectomie, bypass) în fereastra de 6 ore pentru salvarea membrului.

Tromboza venoasă profundă (TVP) cu sindrom flegmasia cerulea dolens (TVP masivă iliofemurală cu obstrucție venoasă completă și cianoză) generează arsură severă cu edem masiv și risc de gangrenă venoasă — necesită anticoagulare imediată și consult chirurgical vascular pentru tromboliza catheter-direcționată. Eritromelalgia secundară cu trombocitemie esențială sau policitemia vera trebuie suspectată la arsură paroxistică cu eritem și căldură locală — diagnosticul precoce permite tratamentul bolii mieloproliferative cu reducerea riscului trombotic vital (AVC, infarct miocardic, tromboză venoasă cerebrală).

Alte red flags care impun consult specializat urgent: arsură unilaterală bruscă cu deficit motor (suspect AVC, scleroză multiplă, leziune medulară), arsură asociată cu febră și redoare de ceafă (meningita), arsură cu erupție veziculară pe traiect radicular (zona zoster — tratament cu aciclovir 800 mg x5/zi sau valaciclovir 1g x3/zi în primele 72 ore pentru prevenirea nevralgiei postherpetice), arsură asociată cu scădere ponderală involuntară >5% în 6 luni (suspect paraneoplazic), arsură cu hematurie macroscopică sau hipertensiune severă (suspect vasculită ANCA). Echipa medicală IngesT, validată de Dr. Andreea Talpoș (Aprilie 2026), recomandă prezentarea imediată la UPU la oricare dintre aceste red flags.

Mit vs Realitate: 7 idei greșite frecvente despre arsura plantară

Mit 1: „Arsura plantară este doar o problemă de circulație și trece cu apă rece." Realitate: Arsura plantară cronică (peste 4 săptămâni) are în peste 70% din cazuri cauză neurologică (small fiber neuropathy diabetică, deficit B, CIPN, CRPS, eritromelalgia) sau hematologică (trombocitemia esențială), nu doar vasculară. Diagnosticul etiologic este esențial pentru tratament eficient.

Mit 2: „Dacă EMG-ul este normal, înseamnă că nervii sunt sănătoși." Realitate: EMG și NCS evaluează doar fibrele mari mielinizate Aβ. Small fiber neuropathy (cea mai frecventă cauză de arsură plantară) afectează selectiv fibrele mici Aδ și C și nu este detectabilă prin EMG standard — diagnosticul necesită biopsie cutanată cu cuantificare IENF sau testare cuantitativă senzorială (QST).

Mit 3: „Arsura nocturnă este doar din cauza pantofilor strâmți sau a oboselii." Realitate: Arsura plantară nocturnă cu pattern circadian (debut seara, accentuare noaptea) este simptom caracteristic al neuropatiei diabetice small fiber și al RLS — necesită screening glicemic (HbA1c, OGTT) și dozarea feritinei (RLS cu feritina <75 ng/mL răspunde la suplimentare fier).

Mit 4: „Vitaminele B se pot lua oricât, nu fac rău." Realitate: Excesul cronic de vitamina B6 (peste 200 mg/zi pe luni-ani) generează PARADOXAL polineuropatie senzitivă severă, frecvent ireversibilă. Suplimentarea cu B6 trebuie limitată la doze fiziologice (25-50 mg/zi) și monitorizată clinic. B12 nu are toxicitate la doze mari, dar diagnosticul deficitului real este obligatoriu înainte de suplimentare pe viață.

Mit 5: „CRPS se vindecă singur dacă nu mai miști mâna sau piciorul." Realitate: CRPS netratat sau tratat doar prin imobilizare PROGRESEAZĂ spre osteoporoză Sudeck severă, atrofie musculară permanentă și sindrom dureros cronic invalidant. Tratamentul precoce cu fizioterapie de desensitivizare progresivă (NU imobilizare) este esențial pentru recuperare optimă.

Mit 6: „Eritromelalgia este doar o problemă cosmetică, nu necesită investigații." Realitate: Eritromelalgia poate fi prima manifestare a unei boli mieloproliferative cronice (trombocitemia esențială, policitemia vera) cu risc trombotic vital. Dozarea JAK2 V617F și hemoleucograma cu morfologie sunt obligatorii — aspirin 75 mg/zi poate fi salvator în prevenirea AVC sau a infarctului.

Mit 7: „Antiinflamatoarele și gelurile cu mentol vindecă arsura plantară." Realitate: AINS sunt ineficiente pentru durerea neuropată conform NICE NG173. Gelurile cu mentol oferă doar ameliorare temporară fără tratament etiologic. Tratamentul corect include pregabalin, gabapentin, duloxetin, amitriptilină, lidocaină patch 5% topic sau capsaicin patch 8% — toate sub supraveghere medicală cu titrare individualizată.

Cum ajută IngesT pacienții cu arsură plantară cronică

Platforma medicală IngesT oferă pacienților cu senzație de ardere la picioare un parcurs structurat de orientare medicală, validat clinic de Dr. Andreea Talpoș și de echipa medicală IngesT în Aprilie 2026. IngesT documentează cazurile prin chestionare simptomatice structurate pentru caracteristicile arsurii (localizare plantară unilaterală/bilaterală, intensitate, ritm nictemeral, factori declanșatori și ameliorători, fenomene asociate — eritem, edem, modificări temperatură cutanată) și pentru factorii de risc (diabet, alcool, chimioterapie, deficit nutrițional, antecedente traumatice).

IngesT facilitează identificarea precoce a urgențelor vasculare (ischemie acută de membru, TVP cu flegmasia) și hematologice (eritromelalgia cu boală mieloproliferativă cronică) prin algoritmi de triere care alertează pacientul asupra necesității prezentării imediate la UPU. Pentru arsurile cronice non-urgente, IngesT orientează pacientul spre specialistul adecvat: neurolog pentru diagnosticul small fiber neuropathy cu biopsie IENF și QST, diabetolog pentru screening și control neuropatie diabetică, reumatolog pentru CRPS, vasculite și Sjögren, ortoped pentru sindrom tunel tarsian și CRPS post-traumatic, medic internist pentru screening metabolic și endocrin.

IngesT oferă pacienților informații medicale validate științific conform standardelor NICE NG173, ASCO 2020 (pentru CIPN), IRLSSG 2014 (pentru RLS), criteriile Budapest 2007 (pentru CRPS), Mayo Clinic, Cleveland Clinic, UpToDate și StatPearls, traduse și adaptate la practica medicală românească (Societatea Română de Neurologie, Societatea Română de Reumatologie, Federația Română de Diabet). IngesT nu înlocuiește consultul medical specializat, ci facilitează orientarea rapidă a pacientului către specialistul adecvat și pregătirea documentației clinice pentru optimizarea primei vizite (screening biologic complet, jurnal al simptomelor, fotografii comparative ale extremităților).

Echipa medicală IngesT, validată de Dr. Andreea Talpoș (Aprilie 2026), recomandă pacienților cu arsură plantară cronică efectuarea screening-ului biologic obligatoriu înainte de consult (glicemie, HbA1c, B12, B1, B6, folat, TSH, hemoleucogramă cu morfologie, feritina, eventual JAK2 V617F la suspect eritromelalgia). IngesT este disponibilă pacienților prin chestionarele structurate pe platforma ingest.ro.

Sindrom tunel tarsian, polineuropatie HIV și alte entități focale

Sindromul tunelului tarsian reprezintă compresia nervului tibial posterior la trecerea sa prin tunelul osteo-fibros format de retinaculul flexorilor la nivelul maleolei mediale. Cauze: traumatism gleznă (entorsă, fractură maleolară), tenosinovită posterioară, varice, lipoame intratunel, ganglioane sinoviale, exostoze osoase, hipertrofie musculară accesorie. Tabloul clinic: arsură plantară mediană cu iradiere către călcâi și degetele 1-4, agravare la mers prelungit, ortostatism și nocturn, ameliorare la repaus și elevația membrului. Semn Tinel pozitiv la percuția nervului tibial posterior la nivel retromaleolar medial. Diagnosticul confirmativ: EMG cu studii de conducere nervoasă (prelungirea latenței distale a nervului tibial posterior și ramurilor sale plantare medial și lateral), RMN gleznă (identifică cauza compresivă — ganglion, lipom, tenosinovită). Tratamentul: inițial conservator (orteză, fizioterapie, AINS local, infiltrație cu corticosteroid + lidocaină la nivelul tunelului); refractar — decompresie chirurgicală tarsiană prin secționarea retinaculului flexorilor cu eliberarea nervului.

Polineuropatia HIV reprezintă o cauză importantă de arsură plantară la pacienții cu infecție HIV netratată sau cu CD4 scăzut (<200/mm³). Cele mai frecvente forme: (1) polineuropatie distală simetrică (DSPN) HIV-asociată — prin efect direct viral asupra ganglionilor spinali și fibrelor nervoase mici, cu arsură plantară severă predominant nocturnă, pierdere senzitivă „în ciorap", areflexie ahileană; (2) polineuropatie toxică antiretroviralelor (frecvent didanozina ddI, stavudina d4T — actual retrase, zalcitabina ddC); (3) Guillain-Barré-like la seroconversie; (4) CIDP; (5) poliradiculonevrita lombosacrată acută cu citomegalovirus la pacienții cu CD4 <100/mm³ — URGENȚĂ cu necesitate de tratament antiviral specific (ganciclovir, foscarnet). Screeningul HIV este obligatoriu la orice polineuropatie inexplicabilă conform UpToDate și StatPearls.

Alte entități focale: meralgia parestezică (compresia nervului femurocutanat lateral la spina iliacă anterosuperioară — frecventă la obezitate, sarcină, centură strânsă, chirurgie de șold — generează arsură pe fața laterală a coapsei, NU plantară, dar inclusă în diagnosticul diferențial); neuropatia peronieră comună la cap fibulei (post-imobilizare gips, cruci de picioare, slăbire ponderală bruscă — generează „picior căzut" cu dificultate la dorsiflexia piciorului); neuropatia plantară medial Joplin (compresia ramurii plantare mediale la nivelul primei articulații metatarsofalangiene — frecventă la jucătorii de fotbal cu pantofi cu crampoane). Neuralgia Morton (interdigitală) este altă entitate frecvent confundată cu arsura plantară — durere ascuțită cu „șoc electric" între degetele 3-4 sau 2-3, agravată de pantofi strâmți, tratament cu orteze de descărcare și infiltrație, refractar — neurectomie chirurgicală.

Concluzii: prevenție, prognostic și recomandări IngesT pentru arsura plantară

Senzația de ardere la picioare reprezintă un simptom neurologic complex, frecvent invalidant, cu peste 30 de cauze posibile distincte. Cauzele metabolice (neuropatie diabetică small fiber, deficit B1/B6/B12, hipotiroidie, BCR uremică), toxice (CIPN, alcool, metale grele), inflamatorii (vasculite, Sjögren, sarcoidoză), vasculare paroxistice (eritromelalgia cu trombocitemie esențială sau policitemia vera), post-traumatice (CRPS), compresive (sindrom tunel tarsian) și neurologice complexe (RLS, polineuropatie HIV) impun screening biologic complet și investigații specializate (biopsie cutanată IENF, QST, scintigrafie osoasă 3 faze, JAK2 V617F) la toți pacienții cu simptome persistente peste 4-6 săptămâni.

Prevenția include controlul glicemic strict la diabetici (HbA1c <7%), screening anual cu monofilament și diapazon, suplimentare profilactică cu B6 la pacienții tratați cu izoniazidă, profilaxie tiamină 100 mg IV la alcoolici cu sevraj, repaus alcoolic, evitarea metalelor grele și solvenților organici, monitorizare strictă a chimioterapiei neurotoxice cu dose reduction la primele semne CIPN, dozarea feritinei la simptome RLS suspecte. Prognosticul depinde de etiologie: neuropatia diabetică small fiber este parțial reversibilă cu control glicemic strict precoce; CIPN persistă la 30% post-tratament; CRPS tratat precoce cu fizioterapie de desensitivizare recuperează la peste 70% în primele 6 luni; eritromelalgia secundară răspunde dramatic la aspirin 75 mg/zi în 24-48h; RLS cu feritina <75 ng/mL răspunde la suplimentare fier în 4-8 săptămâni.

Echipa medicală IngesT, validată de Dr. Andreea Talpoș (Aprilie 2026), recomandă tuturor pacienților cu arsură plantară persistentă peste 4 săptămâni consult neurologic specializat cu efectuare de screening biologic complet, biopsie cutanată IENF la suspect small fiber neuropathy, scintigrafie osoasă 3 faze la suspect CRPS și aderență la tratamentul etiologic asociat tratamentului simptomatic conform NICE NG173. Prezentarea de URGENȚĂ la UPU este obligatorie la apariția ischemiei acute de membru („cei 6 P"), a sindromului flegmasia cerulea dolens cu cianoză și edem masiv, sau a deficitului neurologic central asociat.