Cancer cap și gât

Epidemiologie

Cancerul cap-gât ocupă locul 7 mondial ca incidență oncologică, cu peste 900.000 de cazuri noi anual și aproximativ 450.000 de decese raportate de Globocan/IARC. Reprezintă 3–5% din toate cancerele la nivel global. În România, se înregistrează peste 4.000 de cazuri noi anual, cu o mortalitate semnificativă datorită diagnosticului tardiv — peste 60% dintre pacienți se prezintă în stadii avansate III–IV. Raportul bărbați:femei este 3:1, deși acest raport se reduce constant odată cu creșterea ponderii cancerelor HPV-pozitive la femei tinere. Vârful de incidență apare între 50 și 70 de ani pentru formele HPV-negative, dar HPV-pozitivele orofaringeale apar tot mai frecvent la pacienți de 40–55 ani, frecvent non-fumători.

Distribuția geografică este foarte heterogenă: cancerul nazofaringeal (NPC) are incidență de până la 20–30 cazuri/100.000 în sudul Chinei, Asia de Sud-Est și Africa de Nord (asociere EBV), față de <1/100.000 în Europa. Cancerele cavității orale au incidență crescută în India și Asia de Sud-Est datorită consumului de betel nut (paan). În Europa de Est, inclusiv România, cancerele laringeale și hipofaringeale sunt disproporționat frecvente, reflectând prevalența ridicată a fumatului și consumului de alcool. Tendința epidemiologică modernă: scăderea cancerelor HPV-negative (datorită declinului fumatului în Vest) și creșterea exponențială a cancerelor HPV-pozitive orofaringeale (în SUA, HPV+ depășește deja 70% din cancerele orofaringeale). Mortalitatea a scăzut cu aproximativ 20% în ultimii 20 de ani datorită diagnosticului mai precoce, tratamentelor moderne (IMRT, imunoterapie) și prognosticului excelent al cancerelor HPV+.

Costurile tratamentului cancerului cap-gât sunt foarte ridicate, frecvent depășind 50.000–100.000 EUR per pacient pentru tratamentul curativ complet (chirurgie + RT + chemo + imunoterapie + reabilitare). Impactul socio-economic include pierderea capacității de muncă, dependența îndelungată de îngrijiri (gastrostoma, traheostoma), costuri ridicate de reabilitare vocală și nutrițională.

Disparitățile sociale și geografice sunt marcante: pacienții din medii socio-economice defavorizate au incidență crescută datorită prevalenței mai ridicate a fumatului, consumului de alcool și accesului redus la îngrijiri stomatologice și ORL preventive. Studiile europene arată că educația sub nivel mediu dublează riscul. În România, regiunile rurale înregistrează rate mai mari, în special pentru cancerele laringeale, datorită prevalenței ridicate a fumatului tradițional și accesului întârziat la specialiști ORL. Diferențe semnificative apar și între centrele universitare mari (București, Cluj, Iași, Timișoara — acces la tumor board multidisciplinar și IMRT/PET-CT) și spitalele județene. Mortalitatea este puternic influențată de stadiul la diagnostic — 5y stadiul I 80–90%, stadiul II 60–70%, stadiul III 40–50%, stadiul IV 20–30%.

Patofiziologie

HNSCC HPV-negativ reprezintă forma clasică, asociată cardinal cu fumat și alcool. Mecanismul carcinogenezei implică leziuni premaligne (leukoplakia, eritroplakia) care evoluează prin displazie progresivă (ușoară → moderată → severă) spre carcinom in situ și carcinom invaziv. Mutații genetice tipice includ: TP53 (peste 70% din cazuri), CDKN2A (p16INK4a) — inactivare, NOTCH1 (mutații loss-of-function 15–20%), EGFR amplificare (până la 90% din HNSCC), PIK3CA, FAT1. Câmpul de cancerificare (field cancerization, Slaughter 1953) — întreaga mucoasă aerodigestivă superioară expusă la carcinogeni dezvoltă multiple focare de displazie, explicând riscul ridicat de second primary cancer (pulmonar, esofagian — risc x3 față de populația generală).

HNSCC HPV-pozitiv este biologic și clinic distinct. HPV-16 este tipul dominant (peste 90% din cazurile HPV+), cu predilecție pentru baza limbii și amigdalele palatine (țesut limfatic crypt — invazia se face prin microleziuni epiteliale). Oncoproteinele virale E6 și E7 inactivează p53 și pRB (proteine supresoare tumorale), declanșând imortalizare celulară și pierderea controlului ciclului celular. Statusul TP53 este wild-type (spre deosebire de HPV-), explicând răspunsul superior la chemoradio și prognosticul mai bun. Confirmarea HPV+ se face prin imunohistochimie p16 (surrogate marker — sensibilitate 95%, specificitate 85%) și/sau HPV DNA PCR/ISH (gold standard).

Subsiturile anatomice au comportament biologic, drenaj limfatic și prognostic diferit:

• Cavitatea orală (buză, limbă mobilă, planșeu bucal, mucoasă jugală, trigon retromolar, gingii, palat dur) — drenaj limfatic submandibular și submental; predominant HPV-negativ; asociere clasică fumat + alcool.
• Nazofaringele (NPC, EBV-driven) — predominant Asia/Africa de Nord; non-chirurgical — chemo+radio-sensibil; drenaj limfatic retrofaringeal + cervical bilateral.
• Orofaringele (bază de limbă, amigdale, palat moale, perete posterior) — HPV+ cardinal modern! Drenaj limfatic jugulodigastric.
• Hipofaringele (sinus piriform, perete posterior, regiune retrocricoidiană) — prognostic worst datorită diagnosticului tardiv; drenaj bilateral; sindrom Plummer-Vinson asociat.
• Laringele — glotic (corzi vocale; răgușeală precoce, prognostic mai bun datorită drenajului limfatic redus); supraglotic (epiglottis, falsele corzi; diagnostic tardiv; drenaj bilateral); subglotic (rar, prognostic worst).
• Sinusurile paranazale (rare — sinus maxilar predominant) — expunere ocupațională lemn dust, formaldehidă, nichel; diagnostic tardiv.
• Glandele salivare — parotidă majoritar; pleomorf adenom benign frecvent; dar malignele includ adenoid cystic carcinoma (risc cardinal invazie perineurală), mucoepidermoid carcinoma, acinar cell carcinoma, carcinoma ex pleomorfic adenoma.

Mecanisme moleculare emergente includ alterările în calea PI3K/AKT/mTOR (frecventă în HPV+), amplificarea cromozomială 11q13 (CCND1, FADD) în HPV-, pierderea de heterozigozitate (LOH) 3p, 9p, 17p. Imunologic: HPV+ are infiltrat limfocitar T crescut (TILs) și exprimare PD-L1 ridicată — explică răspunsul superior la imunoterapie. Microbiomul oral joacă rol emergent — Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis asociate cu inflamație cronică și carcinogenza orală. Stem cells canceroase (CSCs — CD44+, ALDH+) explică recurența și rezistența la tratament.

Factori de risc

Fumatul reprezintă factorul de risc cardinal pentru cancerele HPV-negative, fiind responsabil de aproximativ 75% din cazuri. Riscul este dose-dependent (pack-years) și include țigarete, trabuc, pipă, narghilea și tutun masticabil. Foștii fumători mențin risc crescut pentru cel puțin 20 de ani după renunțare, deși riscul scade progresiv.

Consumul de alcool are efect sinergic dramatic cu fumatul — combinația multiplică riscul de aproximativ 20 de ori față de non-utilizatori (Doll & Hill, Blot et al.). Mecanism: acetaldehida (metabolit alcool) este carcinogen direct (clasificare IARC Grup 1); etanolul facilitează penetrarea carcinogenilor din tutun prin creșterea permeabilității epiteliale; reducerea glutationului și defectele de reparație ADN.

Infecția cu HPV-16 este factorul de risc cardinal modern pentru cancerele orofaringeale, predominant la pacienți tineri non-fumători. Transmiterea este orogenitală (numărul partenerilor sexuali corelat). EBV este implicat în nazofaringealele Asiei de Sud-Est și Africii de Nord, asociat factorilor genetici (HLA-A2) și dietetici (pește sărat conservat).

• Expunere ocupațională: azbest, formaldehidă, lemn dust (sinusuri paranazale), nichel, crom, radium (paranazale), radon.
• Sindroame genetice: anemia Fanconi (risc x500–700!), sindrom Plummer-Vinson (anemie feriprivă + disfagie + atrofia mucoasei → cancer cricofaringian/hipofaringian), sindrom Cowden, sindrom Li-Fraumeni, xeroderma pigmentosum, sindrom Bloom.
• Boala de reflux gastroesofagian (GERD) — risc crescut pentru cancerele laringeale (în special posterior glotic, regiune subglotică).
• Consum de betel nut (paan) — risc major pentru cavitatea orală, predominant Asia de Sud-Est și India; risc cumulativ cu fumatul.
• Dietă săracă în vitamine A, C, E și fructe/legume — efect protector pierdut.
• Imunosupresie — pacienți HIV+ (risc HPV+ multiplu), post-transplant solid organ (risc x20!), terapie biologică prelungită.
• Igienă orală precară — inflamație cronică, microbiom oral alterat (Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis).
• Radiații ionizante — istoric radioterapie cervicală (cancer tiroidian, limfom Hodgkin pediatric).
• Marijuana — date contradictorii, posibilă asociere modestă cu cancere orofaringeale și laringeale la utilizatori cronici.
• Stil de viață: sedentarism, obezitate (date emergente).

Tablou clinic

Adenopatia cervicală persistentă este cea mai frecventă manifestare inițială a cancerului cap-gât — apare ca nodul cervical dur, fix, non-dureros, frecvent singura manifestare a cancerelor HPV+ orofaringeale. Orice adenopatie cervicală persistentă >3 săptămâni la adult impune evaluare ORL urgentă și investigație pentru tumoră primară ocultă. Localizarea sugerează subsitul: nivel I (submandibular) — cavitate orală anterioară; nivel II (jugulodigastric) — orofaringeal HPV+; nivel III (jugular mediu) — laringeal/hipofaringeal; nivel V (posterior) — nazofaringeal/cutanat.

Simptomele orale includ: ulcer non-vindecat >2–3 săptămâni (red flag!), leukoplakia și eritroplakia (leziuni premaligne — biopsie obligatorie), masă sau induratie palpabilă, dinte mobil inexplicabil (invadare osoasă mandibula/maxilar), sângerare spontană, durere persistentă care nu răspunde la tratament. Otalgia referită (durere de ureche fără patologie otică) este semn clasic pentru cancerele bazei limbii, amigdaliene sau laringeale (inervație comună prin nervii V, IX, X — nervul Arnold).

Răgușeala persistentă >3 săptămâni este simptom de alarmă cardinal pentru cancerele laringeale glottice și impune laringoscopie obligatorie. Alte manifestări laringeale includ disfagie progresivă, stridor, hemoptizie, sufocare, tuse cronică, halitoză.

Manifestările nazofaringeale: obstrucție nazală unilaterală persistentă, epistaxis recurent unilateral, otita medie seroasă unilaterală adult (obstrucție trompă Eustachio — red flag NPC!), hipoacuzie unilaterală, cefalee persistentă, diplopie (invadare bază craniu, nervi cranieni III, IV, VI), masa retrofaringeală. Sindrom Trotter (NPC avansat): hipoacuzie + neuralgie trigeminală + paralizia palatului.

Manifestările tardive includ: trismus (invadare mușchi pterigoid sau mandibulă), pareza facială (parotidă malign — distincție clinică critică față de pleomorf adenom benign care nu paralizează facialul), disfonie completă, scădere ponderală semnificativă (>10%), malnutriție severă, aspirație recurentă cu pneumonie, cașexie cronică.

• Red flags absolute (NICE NG12, AAO-HNS): nodul cervical >3 săpt la adult, ulcer oral non-vindecat >2–3 săpt, răgușeală >3 săpt, disfagie progresivă, otalgie referită unilaterală fără patologie otică, epistaxis unilateral recurent, dinte mobil inexplicabil, obstrucție nazală unilaterală persistentă, otita medie seroasă unilaterală adult.
• Semne de invadare locală avansată: trismus, pareza facială, diplopie, durere severă cronică, ulcerare cutanată, masă fixă necolocată.
• Manifestări sistemice avansate: scădere ponderală >10%, anemie, fatigabilitate, durere osoasă (metastaze), dispnee (metastaze pulmonare), icter (metastaze hepatice rare).

Diagnostic

Evaluarea inițială include anamneză detaliată (factori risc — fumat pack-years, alcool unități/săptămână, expunere ocupațională, istoric familial, statusul HPV, status imunitar), examen fizic ORL complet (inspecție cavitate orală cu lampă și retractor, palpare bimanuală a planșeului bucal și bazei limbii, palpare cervix bilateral pentru adenopatii — toate nivelurile I-VI, evaluare nervi cranieni V, VII, IX, X, XI, XII). Endoscopia flexibilă (laringoscopia, nazofaringoscopia, esofagoscopia înaltă) permite vizualizare completă a tractului aerodigestiv superior și identificarea tumorilor sincrone (apar în 5–10% din cazuri datorită câmpului de cancerificare).

Biopsia tisulară este standardul de aur pentru confirmarea diagnosticului. Histologia evidențiază în peste 90% din cazuri carcinom scuamos celular, cu grading (bine/moderat/slab diferențiat). Imunohistochimia p16 este obligatorie pentru cancerele orofaringeale — p16 pozitiv difuz >70% celule indică HPV+ (cardinal pentru staging AJCC 8 și tratament). HPV DNA prin PCR sau ISH (in situ hybridization) confirmă infecția când p16 este echivoc. FNAC (fine needle aspiration cytology) al adenopatiei cervicale poate stabili diagnosticul preliminar înainte de panendoscopie.

Imagistica de stadializare include CT cervical + torace cu contrast iodat (gold standard inițial — evaluare structuri profunde, invadare osoasă, adenopatii >1cm scurt axis), RMN cervical cu gadolinium (superior pentru evaluarea invadării țesuturilor moi, bazei limbii, sinusurilor cavernoase, invadare perineurală adenoid cystic), PET-CT cu FDG (staging complet pentru stadiile III–IV, identificare metastaze și ganglioni oculti, evaluare răspuns post-tratament la 3 luni). Endoscopia panendoscopică sub anestezie generală cu biopsii multiple și cartografierea tumorii este recomandată pentru cazurile complexe — permite biopsii ghidate, evaluare extensie submucoasă, identificare tumori sincrone (5–10%).

• Endoscopie flexibilă ORL — laringoscopia, nazofaringoscopia, esofagoscopia.
• Biopsie incizională cu histologie HNSCC scuamos și grading.
• IHC p16 (cardinal — distingere HPV+ vs HPV−).
• HPV PCR/ISH pentru confirmare definitivă.
• FNAC adenopatie cervicală ca primă etapă.
• CT cervix + torace cu contrast.
• RMN cervix pentru țesuturi moi profunde, invadare perineurală.
• PET-CT pentru staging avansat, metastaze, ganglioni oculti, răspuns terapeutic.
• Panendoscopie sub anestezie cu biopsii multiple și cartografie tumora.
• Teste suport: EBV titrul + EBV DNA plasmatic (NPC), HIV screening, IGRA TBC pre-tratament, audiogramă pre-cisplatin, dental clearance pre-RT, albumin + prealbumin + nutriție, creatinină + clearance pre-cisplatin, function tiroidiană bazală.

Complicații

Disfagia și aspirația reprezintă complicații cardinale ale cancerelor cap-gât, cauzate atât de tumora primară cât și de tratamentele chirurgicale și radioterapie. Aspirația cronică conduce la pneumonie aspiratie recurentă, malnutriție severă și necesită frecvent gastrostomă percutanată (PEG). Reabilitarea înghițirii (swallow therapy) cu logoped este obligatorie post-tratament.

Xerostomia post-radioterapie este complicație permanentă datorită afectării glandelor salivare majore (parotidă, submandibulară, sublinguală). Tehnicile IMRT moderne permit păstrarea selectivă a parotidei contralaterale (parotid-sparing IMRT) — reducere xerostomie de la 80% la <40%. Tratament suportiv: substituenți salivari (pilocarpină, cevimelină), gum sugar-free, fluoride tray protective. Osteoradionecroza mandibulei apare tardiv (luni-ani post-RT), declanșată frecvent de extracții dentare post-radioterapie — dental clearance pre-RT cu extragerea selectivă a dinților severe carioși este obligator; tratament: antibiotice prelungit, hyperbaric oxygen therapy, debridare chirurgicală.

Mucozita acută apare în săptămâna 2–3 de chemoradio, cu ulcerații dureroase, necesitând opioide IV și suport nutrițional prin PEG. Tratament: magic mouthwash (lidocaină + difenhidramină + Maalox), benzydamină, profilaxie cu cryotherapy pentru cisplatin. Trismus permanent rezultă din fibroza mușchilor masticatori post-RT — necesită exerciții de stretching, TheraBite device. Modificările vocii variază de la disfonie ușoară la pierderea completă a vocii post-laringectomie totală cu traheostomă permanentă — reabilitare prin voce esofagiană, electrolarynx, implant traheoesofagian (Provox/Blom-Singer).

Toxicitățile cisplatin sunt cardinale: nefrotoxicitate (creatinină monitorizare, hidratare 2L pre+post), ototoxicitate (audiogramă pre+post obligator — pierdere auditivă permanentă în frecvențe înalte la 30–50% pacienți), neuropatie periferică, greață/vărsături severe (antiemetice triple — 5HT3 + steroid + aprepitant), mielosupresie (neutropenia febrilă risc). Cardiomiopatia cumulativă apare la doze mari. Cetuximab: rash acneiform cardinal (corelat răspuns), hipomagnezemie, reacție anafilactică.

Metastazele apar predominant pulmonar (la 50–60% dintre cei cu boală metastatică), osos, hepatic. Second primary cancer (al doilea cancer primar — frecvent pulmonar sau esofagian) apare la 10–20% dintre supraviețuitori datorită câmpului de cancerificare și factorilor risc comuni (fumat, alcool). Screeningul anual cu CT torace low-dose este recomandat.

Tratament

Tratamentul cancerului cap-gât este multidisciplinar obligatoriu — necesită tumor board cu participarea ORL, oncolog medical, oncolog radioterapeut, chirurg oncologic, anatomopatolog, radiolog, nutriționist, logoped, stomatolog, psiholog, asistent social. Strategia terapeutică depinde de subsit anatomic, stadiu TNM, status HPV, status performance ECOG, comorbidități, preferințele pacientului. Platforma IngesT facilitează identificarea echipelor multidisciplinare specializate în oncologia capului și gâtului.

Stadiile I–II (boală localizată): monomodalitate — chirurgie SAU radioterapie definitivă (rezultate echivalente, alegerea depinde de subsit, vârstă, preferințe). Pentru laringeale T1 glottice, RT sau chirurgie laser endoscopică (transoral laser microsurgery — TLM) permit păstrarea organului și vocii. Pentru cavitate orală T1–T2, chirurgia primară este preferată.

Stadiile III–IV (boală local-avansată non-metastatică): chemoradioterapia concomitentă este standardul. Cisplatin 100 mg/m² în zilele 1, 22 și 43 reprezintă regimul gold standard împreună cu radioterapia externă 70 Gy în 7 săptămâni (35 fracțiuni de 2 Gy). Cetuximab anti-EGFR (loading 400 mg/m² apoi 250 mg/m² săptămânal) este alternativă pentru pacienții cisplatin-ineligibili (clearance creatinină <50 mL/min, ototoxicitate preexistentă, neuropatie severă) — Bonner trial demonstrând beneficiul de supraviețuire. IMRT (intensity-modulated radiotherapy) este standardul tehnic modern — permite păstrarea parotidei contralaterale (parotid-sparing) și reduce xerostomia. IGRT (image-guided RT) și VMAT (volumetric modulated arc therapy) sunt evoluții tehnice cu acuratețe crescută.

HPV+ orofaringeal — trialuri de-escalation: studii precum ECOG-ACRIN 3311, NRG-HN002, PATHOS, ORATOR2 evaluează reducerea intensității tratamentului (doze RT reduse de la 70 la 60 Gy, omitere cisplatin, înlocuire cu cetuximab) cu rezultate echivalente dar toxicitate semnificativ redusă. RTOG 1016 a demonstrat că cetuximab+RT NU este non-inferior cisplatin+RT pentru HPV+ — cisplatin rămâne standardul.

Boala recurentă/metastatică: imunoterapia este prima linie pentru pacienții cu CPS≥1 — pembrolizumab monoterapie sau pembrolizumab + platinum + 5FU (KEYNOTE-048 — superior cetuximab+chemo EXTREME). Nivolumab este indicat post-platinum failure (CheckMate-141 — superior chemotherapy single agent). EXTREME regimen (cisplatin/carboplatin + 5FU + cetuximab) rămâne opțiune pentru CPS<1. Salvage chirurgie pentru recurențe locale operabile.

Chirurgia include: laringectomie parțială (cordectomie, hemilaringectomie) sau totală, glossectomia parțială/totală, mandibulectomie cu reconstrucție flap liber (radial forearm, fibula osseocutaneous, ALT — anterolateral thigh), chirurgie robotică transorală (TORS — Trans-Oral Robotic Surgery) — modernă pentru orofaringeal HPV+ precoce, chirurgie endoscopică transnazală sinusală, neck dissection (selective — niveluri II-IV; modified radical; radical clasic — rar). Tehnicile RT moderne: IMRT, IGRT, VMAT, protonterapia (cazuri selective — pediatric, baza craniului, recurențe), brachiterapie (cazuri foarte selective — buză, limbă mobilă).

Suportul perioperator: gastrostomă PEG profilactică înainte de chemoradio (mucozită așteptată), dental clearance cu extracții selective pre-RT, terapie de înghițire (swallow therapy), reabilitare vocală (post-laringectomie — voce esofagiană, electrolarynx, implant traheoesofagian Provox), opioide cronice pentru durere, hidratare IV cisplatin, îngrijiri paliative în stadiile finale.

Îngrijirile paliative sunt integrate de la diagnostic în stadiile avansate — controlul durerii cronice (opioide, blocaje nervoase, RT paliativă pentru durere osoasă), suport nutrițional, managementul secreților, suport psihologic familial. End-of-life care include hospice când boala este avansată și tratamentele curative nu mai sunt indicate. Reabilitarea funcțională post-tratament este cardinal: logoped pentru voce și înghițire, fizioterapie pentru trismus și mobilitate cervicală, dietetician pentru recuperare nutrițională (frecvent tranziție de la PEG la alimentație orală peste 6–12 luni), psiholog pentru ajustare cu modificările funcționale și estetice (post-laringectomie, mandibulectomie). Suportul prin platforma IngesT facilitează coordonarea echipei multidisciplinare de reabilitare.

Stil de viață

Abstinența totală de la tutun este obligatorie atât preventiv cât și post-tratament — continuarea fumatului dublează riscul de second primary cancer și reduce eficiența RT cu 20–30%. Programe de renunțare la fumat (nicotină patch/gum, vareniclină, bupropion, terapie cognitiv-comportamentală) sunt esențiale. Abstinența de la alcool este la fel de importantă datorită efectului sinergic carcinogen.

Vaccinarea HPV 9-valent (Gardasil-9) este recomandată universal la adolescenți de ambele sexe (9–14 ani ideal — 2 doze) și recuperare până la 26 ani (3 doze); shared clinical decision making 27–45 ani. Vaccinarea băieților este cardinal pentru prevenția cancerelor orofaringeale HPV+ (a căror incidență a depășit cancerul cervical în multe țări dezvoltate). Igiena orală meticuloasă (periaj 2x/zi, ață dentară, apă de gură fluorurată, examen stomatologic anual) reduce inflamația cronică și microbiomul oncogen.

Screeningul cancerului oral prin examen clinic la 6 luni este recomandat pentru toți adulții peste 40 de ani cu factori risc (fumători activi, foști fumători, consum alcool semnificativ, HPV+ confirmat, istoric familial). Dieta mediteraneană bogată în antioxidanți (vitamine A, C, E), fructe, legume crucifere, pește bogat în omega-3 oferă protecție modestă. Screeningul anual pentru second primary cancer include CT torace low-dose (cancer pulmonar — eligibilitate USPSTF 50–80 ani cu ≥20 pack-years) și colonoscopie după 45 ani.

Monitorizare

Surveillance post-tratament este cardinală datorită riscului ridicat de recurență locală/regională (cel mai mare în primii 2 ani) și second primary cancer. Programul recomandat (NCCN, ESMO): evaluare clinică + endoscopie ORL la 1–3 luni primul an, 2–6 luni anul 2, 4–8 luni anii 3–5, anual după 5 ani. Documentația include palpare cervix completă, laringoscopia, evaluare nervi cranieni, status nutrițional, dental status.

Imagistica: CT/RMN cervix la 3 luni post-tratament (baseline), apoi la 6–12 luni primii 2 ani, individualizat ulterior. PET-CT este recomandat la 3–6 luni post-tratament pentru evaluarea răspunsului și depistarea reziduurilor; PET negativ la 3 luni are valoare predictivă negativă >90%. Audiogramă anuală post-cisplatin. Dental check-up anual obligator post-RT. Screeningul second primary cancer: CT torace low-dose anual (cancer pulmonar), endoscopia digestivă dacă simptome. EBV DNA plasmatic pentru NPC — marker monitorizare răspuns și recurență. Aplicația IngesT permite urmărirea sistematică a programului de surveillance pentru pacienții cu cancer cap-gât.

Markerii biologici emergenți pentru monitorizare includ ctDNA (circulating tumor DNA) — detecția HPV DNA plasmatic permite identificarea recurenței cu 3–6 luni înainte de manifestarea clinică pentru cancerele HPV+ orofaringeale. HPV ctDNA are sensibilitate și specificitate ridicată pentru NPC similar cu EBV DNA plasmatic. Surveillance la pacienții cu factori risc continui (fumat persistent, abuz alcool, expunere ocupațională) necesită intensificare — examinare ORL la fiecare 2 luni primii 2 ani, dental examination la fiecare 6 luni, screening pulmonar anual cu CT torace low-dose. Aderența la programul de surveillance este critică pentru depistarea precoce a recurențelor și a cancerelor primare secundare.

Grupe speciale

Cancerele HPV+ orofaringeale reprezintă entitate distinctă cu prognostic excelent (5y 80%+). TORS (Trans-Oral Robotic Surgery) permite rezecții minim invazive ale bazei limbii și amigdalelor cu morbiditate redusă. Trialurile de-escalation (ECOG-ACRIN 3311, NRG-HN002) evaluează reducerea intensității cu rezultate echivalente și toxicitate redusă.

Carcinomul nazofaringeal (NPC) este EBV-driven, predominant Asia de Sud-Est și Africa de Nord. Non-chirurgical — tratament: chemoradio concomitent cisplatin + RT IMRT 70 Gy, frecvent chimioterapie de inducție (TPF — docetaxel/cisplatin/5FU) pentru boală local-avansată. EBV DNA plasmatic este biomarker de monitorizare răspuns terapeutic și recurență — sensibilitate ridicată detectare recurență.

Cancerele glandelor salivare includ adenoid cystic carcinoma (risc cardinal de invadare perineurală — necesită RT adjuvant, prognostic lent dar metastaze tardive pulmonare frecvente), mucoepidermoid carcinoma (grade variabil — low-grade prognostic bun, high-grade agresiv), acinar cell carcinoma (predominant parotidă), carcinoma ex pleomorfic adenoma. Chirurgia este standardul (parotidectomie superficială/totală cu prezervarea facialului dacă posibil), cu RT adjuvant pentru cazurile high-grade, margini pozitive, invadare perineurală.

Laringealele T1 glottice precoce permit preservation organ prin RT (66 Gy) sau chirurgie laser endoscopică TLM; rezultate echivalente, alegerea individualizată. Dental clearance pre-RT este obligator — extragere selectivă dinte severe necarii pentru prevenția osteoradionecrozei. Gastrostomă PEG profilactică înainte de chemoradio pentru mucozita așteptată. Pacienții imunodeprimați/HIV+ au risc crescut pentru cancere HPV+ multiple (cervical, anal, orofaringeal) — screening anual recomandat.

Mituri și realități

Mit 1: Cancerul cap-gât apare doar la fumători.

Realitate: FALS. Cancerele HPV+ orofaringeale apar tot mai frecvent la tineri non-fumători (40–55 ani), iar incidența lor a depășit cancerul cervical în multe țări dezvoltate. Statusul HPV este cardinal și schimbă complet prognosticul, abordarea terapeutică și staging-ul.

Sursă: ASCO Clinical Practice Guidelines, NCCN Head and Neck Cancer 2024.

Mit 2: Vaccinarea HPV este utilă doar la fete pentru prevenția cancerului cervical.

Realitate: FALS. Vaccinarea HPV 9-valent la băieți este cardinal pentru prevenția cancerelor orofaringeale HPV+ (care domină incidența cancerelor HPV-associated la bărbați) și cancerelor anale. Recomandare universală 9–26 ani, cu shared decision-making 27–45 ani.

Sursă: CDC Advisory Committee on Immunization Practices, ESMO HPV Vaccination Guidelines.

Mit 3: Răgușeala temporară nu necesită investigații.

Realitate: FALS. Orice răgușeală persistentă peste 3 săptămâni la adult impune laringoscopia obligatorie pentru excluderea cancerului laringeal. Detectarea precoce permite tratament conservator cu păstrare voce. Întârzierea diagnosticului este principala cauză a stadiilor avansate.

Sursă: AAO-HNS Clinical Practice Guideline Hoarseness 2018, NICE Suspected Cancer Pathway NG12.

Mit 4: Biopsia tumorii determină diseminarea cancerului.

Realitate: FALS. Biopsia tisulară este standardul de aur diagnostic și NU determină diseminare clinic semnificativă. Refuzul biopsiei conduce la întârziere terapeutică critică și worsening prognosis — fără diagnostic histologic nu se poate planifica tratamentul.