Varicocel

Epidemiologie varicocel

Varicocelul reprezintă, conform datelor consolidate WHO, EAU European Association of Urology și AUA American Urological Association, cea mai frecventă cauză corectabilă chirurgical de infertilitate masculină la nivel global. Prevalența în populația generală adultă masculină este estimată la 15%, cu variații regionale între 11% și 18%. La bărbații evaluați pentru infertilitate primară, prevalența crește la 35-40%, iar la cei cu infertilitate secundară la 70-80%, conform EAU Guidelines on Male Infertility 2024.

Distribuția pe vârstă urmează un model caracteristic, cu vârful de incidență între 15 și 25 de ani. La adolescenți (10-19 ani), prevalența este de 10-15%, conform datelor Akbay et al. (BJU International). La copii sub 10 ani, varicocelul clinic este extrem de rar și ridică suspiciunea de cauză secundară retroperitoneală. La adulții peste 40 de ani apariția bruscă necesită investigație obligatorie pentru excluderea unei tumori renale.

Caracteristica anatomică cardinală este predominanța unilaterală stângă în peste 90% din cazurile clinice. Cauza anatomică: vena spermatică internă stângă se varsă în vena renală stângă cu unghi drept (90°), distanță mai lungă, valve frecvent incompetente, posibilă compresie nutcracker. Vena spermatică dreaptă se varsă oblic direct în vena cavă inferioară, cu drenaj scurt și valve mai bune. Varicocelul bilateral clinic apare în 10-15% din cazuri, iar varicocelul izolat drept reprezintă mai puțin de 2% din totalul cazurilor și impune obligatoriu evaluare retroperitoneală.

În România, conform estimărilor combinate MS RO, CNAS și Societatea Română de Urologie, prevalența varicocelului palpabil clinic la bărbații adulți este estimată la aproximativ 500.000-800.000 de cazuri, dintre care doar o fracțiune redusă (sub 15%) ajung la diagnostic activ și consult urologic. Subdiagnosticarea reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, mai ales în contextul evaluării infertilității cuplului, unde factorul masculin contribuie în 50% din cazuri. Conform datelor INS Romania, natalitatea în scădere și creșterea vârstei medii la concepție amplifică impactul varicocelului ca factor reversibil de infertilitate.

Factori demografici asociați: statura înaltă, istoricul familial (risc relativ 8 la rudele de gradul I) și profesii cu ortostatism prelungit. Conform EAU 2024, evaluarea este recomandată la adolescenții cu asimetrie testiculară și la cuplurile cu infertilitate de peste 12 luni.

Patofiziologie varicocel

Mecanismul fiziopatologic central al varicocelului este incompetența valvulară a venei spermatice interne, conform consensului EAU, AUA și WHO Manual for the Examination of Human Semen 2010. Valvele venoase normale previn refluxul sângelui către testicul; când acestea sunt absente, deficiente sau distruse, presiunea hidrostatică crescută în ortostatism determină reflux retrograd al sângelui din vena renală sau vena cavă către plexul pampiniform, cu dilatație progresivă a venelor scrotale.

Plexul pampiniform reprezintă o rețea venoasă densă care înconjoară artera testiculară în cordonul spermatic, având rol critic de termoreglare contracurent. În condiții normale, sângele arterial cald (37°C) cedează căldură către sângele venos rece care urcă din testicul, menținând temperatura intratesticulară cu 2-4°C sub temperatura corporală, valoare esențială pentru spermatogeneza normală. În varicocel, această termoreglare este compromisă: dilatația și staza venoasă determină hipertermie scrotală (creștere cu 0.5-2°C peste valorile fiziologice), cu impact direct asupra epiteliului seminifer.

Consecințele tisulare sunt cumulative: hipoxie testiculară, stres oxidativ cu creșterea ROS și scăderea capacității antioxidante (TAC), acumulare de metaboliți renal-suprarenali prin reflux retrograd și fragmentare crescută a ADN-ului spermatic (DFI - DNA Fragmentation Index). Aceste mecanisme conduc la alterarea spermatogenezei conform criteriilor OMS 2010 (5th edition): oligozoospermie (concentrație sub 15 milioane/ml), astenozoospermie (motilitate progresivă sub 32%), teratozoospermie (morfologie Kruger sub 4%) și forme combinate OAT.

Impactul asupra funcției endocrine testiculare este de asemenea documentat. Celulele Leydig, responsabile de producția de testosteron, prezintă disfuncție progresivă în varicocelul cronic, cu scăderea testosteronului total și liber, creșterea reactivă a LH (hormon luteinizant), și uneori hipogonadism subclinic sau clinic. Celulele Sertoli, esențiale pentru suportul spermatogenezei și sinteza inhibinei B, sunt de asemenea afectate, cu scăderea inhibinei B și creșterea FSH (hormon foliculostimulant) ca marker al disfuncției tubulare seminifere. Aceste modificări hormonale pot fi obiectivate prin determinarea testosteronului, LH și FSH.

Varicocelul secundar reprezintă o entitate distinctă patogenetic, fiind cauzat de compresia mecanică a venei spermatice sau a venei renale de către o masă retroperitoneală. Cele mai frecvente cauze includ carcinomul renal cu celule clare (RCC Renal Cell Carcinoma) — cardinal! —, mai ales pe partea dreaptă (tromb tumoral în vena renală/cavă) sau pe stânga (compresie directă), limfom retroperitoneal, fibroză retroperitoneală sau masă pelvi-abdominală voluminoasă. Caracteristici clinice sugestive pentru varicocel secundar: apariție bruscă la adult, localizare dreaptă izolată, persistență în decubit (nu se reduce în clinostatism), bilateralitate de apariție rapidă și simptome sistemice (febră, transpirații, scădere ponderală, hematurie). Suspiciunea de varicocel secundar impune CT abdomen cu contrast obligatoriu conform ghidurilor EAU, pentru evaluarea structurilor retroperitoneale și a posibilei neoplazii renale.

Factori de risc varicocel

Factorii de risc pentru dezvoltarea varicocelului primar sunt în principal anatomici și genetici, dar și unii factori de mediu și ocupaționali contribuie la manifestarea clinică, conform datelor EAU 2024, AUA Best Practice Statement on Varicocele și meta-analizelor Cochrane.

Vârsta adolescentă și adultul tânăr reprezintă fereastra principală de manifestare. La pubertate, creșterea volumului testicular, modificările hormonale androgenice și creșterea fluxului sanguin gonadal pot scoate la iveală incompetența valvulară latentă. Prevalența la adolescenții 10-14 ani este de aproximativ 6%, crescând la 15% la vârsta de 18-19 ani, conform datelor Akbay et al. și Skoog SJ et al..

Istoricul familial reprezintă un factor de risc semnificativ. Rudele de gradul I (tată, frate) ale pacienților cu varicocel au un risc relativ de 8x crescut, sugerând o componentă genetică probabil multifactorială, conform studiilor Mokhtari et al. (Andrologia). Au fost identificate asocieri cu anumite variante genetice implicate în dezvoltarea valvelor venoase și a țesutului conjunctiv (gene NOTCH1, FOXC2).

Statura înaltă (peste 180 cm) este factor de risc documentat prin lungimea mai mare a coloanei venoase spermatice. Postura ortostatică prelungită (chirurgi, profesori, militari, lucrători industriali) și efortul fizic intens cronic (powerlifting, halterofilie) accentuează varicocelul preexistent prin creșterea presiunii intraabdominale.

Neoplazia retroperitoneală (în special carcinomul renal RCC, limfom, sarcom retroperitoneal, fibroză retroperitoneală) reprezintă cauza principală de varicocel secundar și factorul de risc cel mai semnificativ pentru varicocelul de apariție bruscă la adult sau pentru cel localizat izolat pe partea dreaptă. Conform NCCN Guidelines Kidney Cancer 2024, varicocelul izolat drept poate fi semnul revelator al unui RCC ocult în până la 10% din cazuri.

Alți factori: fumatul (impact pe stresul oxidativ), expunerea ocupațională la căldură și laptop-ul ținut pe genunchi îndelungat (controversat).

Tablou clinic varicocel

Varicocelul are o prezentare clinică foarte variabilă, de la complet asimptomatic (descoperit incidental) până la simptomatologie supărătoare cronică sau infertilitate manifestă. Conform EAU 2024, AUA și UpToDate, majoritatea pacienților (peste 60%) sunt asimptomatici, varicocelul fiind descoperit la examinare urologică de rutină, la evaluarea pentru infertilitate sau la examenul medical militar/sportiv.

Atunci când există simptome, manifestarea cardinală este disconfortul scrotal descris caracteristic ca „greutate" sau „durere surdă" pe partea afectată (de regulă stânga), cu următoarele caracteristici sugestive: agravare în ortostatism prelungit (sfârșitul zilei de lucru, ore în picioare), agravare după efort fizic intens (sport, ridicare de greutăți, sex), ameliorare în clinostatism (decubit dorsal, după somn), localizare la nivelul scrotului cu posibilă iradiere către regiunea inghinală. Durerea acută severă este atipică și sugerează altă patologie (torsiune testiculară, epididimită, hernie inghinală încarcerată).

La palpare, varicocelul se prezintă caracteristic ca „sac de viermi" sau „pungă moale" deasupra testiculului, cu venele pampiniforme dilatate, tortuoase, comprimabile. Manevra Valsalva în ortostatism reprezintă manevra cardinală a examinării clinice — pacientul este examinat în picioare, i se cere să efectueze o expirație forțată cu glota închisă, iar examinatorul palpează cordonul spermatic deasupra testiculului. Apariția sau accentuarea palpabilă a venelor dilatate sub presiunea Valsalva confirmă diagnosticul clinic.

Clasificarea clinică standard, conform Dubin și Amelar (1970), încă în uz universal, distinge trei grade:

• Grad I: Varicocel palpabil DOAR la manevra Valsalva în ortostatism, nu se palpează în repaus. Forma cea mai subtilă, dar valid diagnostic.
• Grad II: Varicocel palpabil în ortostatism fără Valsalva, dar fără a fi vizibil la inspecție. Forma intermediară.
• Grad III: Varicocel vizibil la inspecție prin tegumentul scrotal subțiat, cu aspect tipic de „sac de viermi" la palpare. Forma cea mai severă, frecvent asociată cu modificări testiculare.

Există de asemenea varicocelul subclinic, care nu este palpabil nici la Valsalva, dar este detectat prin eco Doppler color (vene cu diametru peste 3 mm și reflux la Valsalva pe imagistică). Indicația chirurgicală a varicocelului subclinic rămâne controversată și nu este recomandată ca regulă conform EAU 2024 și AUA.

Modificările testiculare asociate varicocelului cronic includ: atrofie testiculară (volumul testiculului afectat scade comparativ cu cel contralateral), consistență moale a parenchimului testicular, asimetrie testiculară palpabilă (în special semnificativă clinic la adolescent — discrepanță peste 2 ml sau 20% volum), spermograma anormală cu pattern oligo-asteno-teratozoospermie (OAT). La adolescentul în creștere, atrofia testiculară progresivă este un semn de alarmă major care indică intervenție chirurgicală precoce pentru a preveni leziuni ireversibile.

Infertilitatea reprezintă uneori prima manifestare clinică a varicocelului, în special la cuplurile care încearcă concepția fără succes peste 12 luni. Conform WHO 2010 și ASRM, factorul masculin contribuie în 50% din cazurile de infertilitate, iar varicocelul este identificat la aproximativ 40% dintre bărbații cu infertilitate primară și până la 80% dintre cei cu infertilitate secundară.

Diagnostic varicocel

Diagnosticul varicocelului este în primul rând clinic, conform consensului EAU 2024, AUA Best Practice Statement și WHO Manual for the Examination of Human Semen 2010. Examinarea standard se efectuează în cameră caldă (pentru relaxarea musculaturii cremasterice), cu pacientul în ortostatism și în clinostatism, completată obligatoriu de manevra Valsalva.

Examinarea clinică evaluează: inspecția scrotului (asimetrie, vene vizibile, asimetria mărimii testiculelor), palparea cordonului spermatic (vene dilatate, tortuoase), palparea testiculului contralateral și afectat (volum, consistență), orchidometrul Prader sau pelvimetrul pentru măsurarea volumului testicular (valori normale adult: 15-25 ml; la adolescent: variabil cu stadiul Tanner). Asimetria testiculară peste 20% volum la adolescent este considerată semn de alarmă pentru atrofie indusă de varicocel.

Eco Doppler color scrotal reprezintă gold-standardul imagistic, cu sensibilitate și specificitate peste 95%, conform ESUR European Society of Urogenital Radiology. Criterii diagnostice imagistice: diametrul venei pampiniforme peste 3 mm în ortostatism sau peste 2.7 mm în clinostatism, reflux retrograd la manevra Valsalva (durată peste 1 secundă conform clasificării Sarteschi), evaluarea volumului testicular (formula: lungime × lățime × grosime × 0.71), evaluarea parenchimului testicular (omogenitate, microcalcificări, mase). Eco Doppler este esențial și pentru excluderea diagnosticelor diferențiale: hidrocel, spermatocel, hernie inghinală, tumoră testiculară, torsiune.

Spermograma conform criteriilor OMS 2010 (5th edition) este indicată la toți pacienții cu varicocel și suspiciune de infertilitate sau cu varicocel grad II-III. Parametrii evaluați: volum ejaculat (normal ≥ 1.5 ml), pH (7.2-8.0), concentrație spermatozoizi (≥ 15 milioane/ml), număr total spermatozoizi (≥ 39 milioane/ejaculat), motilitate progresivă (≥ 32%), motilitate totală (≥ 40%), morfologie strict Kruger (≥ 4% forme normale), vitalitate (≥ 58%), leucocite (< 1 milion/ml). Pattern-ul tipic în varicocel este oligo-asteno-teratozoospermia (OAT). Spermograma trebuie repetată după 2-3 luni de abstinență de 2-7 zile pentru confirmare (variabilitate intraindividuală mare). Detalii suplimentare la analiza spermogramă.

Profilul hormonal masculin este indicat la pacienții cu varicocel și spermogramă anormală sau semne clinice de hipogonadism. Markerii standard: testosteron total seric (dimineața 8-10 AM; normal 300-1000 ng/dl), testosteron liber calculat, SHBG sex hormone binding globulin, LH hormon luteinizant, FSH hormon foliculostimulant, prolactină, estradiol, inhibină B (marker sertolian). Pattern-ul tipic în varicocel sever: testosteron normal-jos sau scăzut, LH normal-crescut, FSH crescut (disfuncție tubulară), inhibină B scăzută. Vezi testosteron, LH, FSH.

Teste avansate de fertilitate sunt indicate selectiv: DFI DNA Fragmentation Index (TUNEL, SCSA, Comet assay; valori peste 30% asociate cu reducerea șanselor de concepție naturală și avort spontan recurent), cariotip și microdeleții cromozom Y (la pacienții cu azoospermie sau oligozoospermie severă pentru excluderea cauzelor genetice), capacitația spermatozoidală, test de penetrare a mucusului cervical.

CT abdomen sau RMN abdominal cu contrast este obligatoriu cardinal în următoarele situații, conform EAU și NCCN Kidney Cancer Guidelines: varicocel izolat drept (suspect cancer renal RCC), varicocel bilateral cu apariție rapidă, varicocel ce nu se reduce în clinostatism, varicocel nou apărut la adult peste 40 ani, simptomatologie sistemică asociată (febră, scădere ponderală, hematurie, durere lombară). Evaluarea cuprinde rinichii, suprarenalele, vena renală, vena cavă inferioară și retroperitoneul.

Pentru evaluarea preoperatorie a anatomiei vasculare la cazurile complexe sau recurente se poate efectua flebografie spermatică sau angio-CT, în special în vederea embolizării percutane.

Complicații varicocel

Complicațiile varicocelului sunt în mare parte progresive și cumulative în timp, motiv pentru care diagnosticul precoce și tratamentul oportun al cazurilor indicate sunt esențiale, conform consensului EAU 2024, AUA și UpToDate.

Infertilitatea masculină reprezintă complicația cardinală și cea mai semnificativă a varicocelului netratat. Mecanismul este multifactorial: hipertermie cronică scrotală, stres oxidativ cu fragmentare ADN spermatozoidal, reducerea spermatogenezei cu pattern OAT (oligo-asteno-teratozoospermie), disfuncție hormonală Leydig-Sertoli. Conform WHO și ASRM, varicocelul reprezintă cea mai frecventă cauză corectabilă chirurgical de infertilitate masculină. La pacienții cu varicocel netratat și infertilitate primară, șansa de concepție naturală scade progresiv în timp, iar după 2-3 ani de încercare fără succes, intervenția chirurgicală devine indicație clară. Detalii suplimentare la infertilitatea masculină.

Atrofia testiculară progresivă reprezintă o complicație gravă, în special la adolescent, unde poate produce leziuni ireversibile ale spermatogenezei. Asimetria testiculară peste 20% volum sau peste 2 ml diferență absolută între testiculele evaluate orchidometric este considerată indicație chirurgicală precoce conform EAU Pediatric Urology Guidelines. Mecanismul atrofiei implică hipoxie cronică, fibroză tubulară progresivă, apoptoză a spermatogoniilor și reducerea masei totale a celulelor germinale.

Hipogonadismul sau scăderea testosteronului reprezintă o complicație recunoscută a varicocelului cronic, deși mai puțin frecventă decât infertilitatea. Studii recente (Tanrikut et al., BJU 2011) au demonstrat că varicocelectomia poate ameliora testosteronul total cu o medie de 100-200 ng/dl la pacienții cu testosteron bazal sub 400 ng/dl, sugerând o componentă reversibilă a disfuncției Leydig. Hipogonadismul clinic manifest (libido scăzut, disfuncție erectilă, oboseală, depresie, scăderea masei musculare, osteoporoza) necesită evaluare endocrinologică suplimentară. Pentru detalii vezi hipogonadism masculin și consult de endocrinologie.

Durerea scrotală cronică sau orhialgia reprezintă o complicație supărătoare, cu impact semnificativ asupra calității vieții. Tipic, durerea este descrisă ca „greutate" sau „durere surdă", agravată ortostatic și după efort fizic. La pacienții cu durere refractară la tratament conservator (analgezice, lenjerie suportiv, modificare stil de viață), varicocelectomia poate ameliora simptomele în 70-90% din cazuri, conform meta-analizei Cochrane.

Hidrocelul postoperator reprezintă complicația cea mai frecventă a varicocelectomiei tradiționale, apărând în 5-10% din cazuri după tehnica Palomo retroperitoneală și sub 1% după tehnica microscopică Marmar. Mecanismul implică ligaturea inadvertentă a vaselor limfatice cordonului spermatic, cu acumulare de limfă în tunica vaginalis. Tratamentul este chirurgical (hidrocelectomie) sau prin sclerozare.

Recurența varicocelului postoperator apare în 5-20% din cazuri în funcție de tehnică: sub 2% după microscopic subinguinal Marmar, 5-15% după laparoscopic, 10-20% după Palomo open retroperitoneal, 5-15% după embolizare percutană. Mecanismul recurenței implică prezența de vene colaterale (cremasterice, deferentiale) neligaturate sau recanalizare.

Atrofia testiculară iatrogenă reprezintă o complicație rară dar gravă (sub 1%) prin ligatură accidentală a arterei testiculare în timpul varicocelectomiei. Tehnica microscopică Marmar minimizează acest risc prin identificarea și prezervarea arterei sub control optic.

Alte complicații include infecția de plagă (sub 2%), hematomul scrotal sau inghinal (sub 3%), dureri post-operatorii cronice (rar, sub 5%), neuralgie ilioinghinală (lezare nervoasă în plagă inghinală).

Tratament varicocel

Strategia terapeutică în varicocel se bazează pe indicații clinice precise conform EAU 2024, AUA Best Practice Statement și ASRM Practice Committee Opinion, evitând atât supratratamentul (varicocelectomie indiscriminată) cât și subtratamentul (neglijarea cazurilor cu impact funcțional).

Watchful waiting (observație activă) este indicat pentru: pacienții asimptomatici cu spermogramă normală și fertility-not-needed (lipsa proiectului parental), varicocel grad I izolat fără simptome sau modificări spermograma, pacienți cu contraindicații chirurgicale. Monitorizare anuală cu eco Doppler și spermogramă la cei activi reproductiv.

Indicațiile cardinale pentru tratament intervențional, conform EAU 2024:

• Infertilitate masculină cu spermogramă anormală (oligo-asteno-teratozoospermie) și varicocel clinic palpabil (grad I-III); NU subclinic.
• Atrofie testiculară progresivă la adolescent (asimetrie peste 20% volum sau 2 ml).
• Durere scrotală cronică refractară la tratament conservator peste 3-6 luni.
• Hipogonadism cu testosteron bazal scăzut (sub 300-400 ng/dl) în asociere cu varicocel grad II-III.
• Varicocel grad III simptomatic cu impact pe calitatea vieții.

Tehnicile chirurgicale disponibile, ordonate după nivelul actual de evidență:

1. Varicocelectomia microscopică subinguinală Marmar — reprezintă gold-standardul modern, conform consensului EAU 2024, AUA și ASRM. Abord prin incizie inghinală mică sub canalul inghinal, identificare și ligatură microscopică (microscop operator 8-25x) a tuturor venelor pampiniforme cu prezervarea arterei testiculare, vaselor limfatice și nervului ilioinghinal. Avantaje: recurență sub 2%, hidrocel sub 1%, atrofie testiculară iatrogenă sub 0.5%, spitalizare 24 ore, recuperare 7-14 zile. Cea mai recomandată tehnică pentru cazurile de infertilitate cu varicocel.

2. Varicocelectomia laparoscopică — abord trans-abdominal cu ligatura înaltă a venei spermatice. Recurență 5-15%, hidrocel 5-7%, anestezie generală obligatorie, recuperare similară microscopiei. Indicată în cazurile bilaterale sau cu varicocele complexe.

3. Varicocelectomia Palomo retroperitoneală open — abord clasic prin incizie deasupra crestei iliace, ligatura înaltă a tuturor structurilor cordonului spermatic. Recurență 10-20%, hidrocel 5-10%, frecvent ligatură arterială (cu compensare prin vasele cremasterice). Tehnică din ce în ce mai puțin folosită la adult; rămâne uneori utilizată în pediatrie.

4. Embolizarea percutană transvenoasă — alternativă neinvazivă, efectuată de radiologul intervențional prin cateterizare femurală sau jugulară și ocluzia venei spermatice cu coils metalice, agenți sclerozanți (sclerosing) sau plug-uri vasculare. Eficacitate aproximativ 90%, recurență 5-15%, hidrocel sub 1%, spitalizare 24 ore, recuperare rapidă. Indicată în special pentru varicocel recurent post-chirurgie, refuz al chirurgiei deschise, sau cazuri selective.

Pregătirea preoperatorie include: spermograma de bază conform OMS 2010, eco Doppler scrotal, profil hormonal masculin, examinări preanestezice (hemogramă, coagulare, biochimie, ECG, radiografie toracică), consiliere preoperatorie cu informarea pacientului despre rezultate așteptate și riscuri.

Outcome-ul fertilității post-chirurgie, conform meta-analizei Schauer et al. (BJU 2012) și Cochrane Review: îmbunătățirea spermogramei la 60-70% din pacienți (creștere concentrație ~10 milioane/ml, motilitate ~10%, morfologie ~3%), sarcină spontană la 30-40% dintre cupluri în primele 12-24 luni post-intervenție. La pacienții fără îmbunătățire, opțiunile reproductive includ IUI (inseminare intrauterină), FIV (fertilizare in vitro) sau ICSI (injectare intracitoplasmatică de spermatozoid), în coordonare cu centre de reproducere asistată.

Tratamentul medical adjuvant nu este recomandat ca terapie primară pentru varicocel, dar poate avea rol complementar postoperator sau în cazurile cu spermogramă anormală: antioxidanți (vitamina C 500-1000 mg/zi, vitamina E 400 UI/zi, L-carnitina 2-3 g/zi, coenzima Q10 100-300 mg/zi, zinc 30 mg/zi, seleniu 100 mcg/zi, acid folic 5 mg/zi). Eficiența pe spermogramă este modestă dar documentată în meta-analize (efect mic pe concentrație și motilitate, conform Cochrane Review on Antioxidants for Male Subfertility).

Stilul de viață și prevenție

Modificările de stil de viață nu vindecă varicocelul existent, dar pot ameliora simptomatologia, reduce progresia și optimiza calitatea spermei la pacienții cu obiective reproductive, conform recomandărilor EAU 2024, AUA și NICE.

Suport scrotal cu lenjerie adecvată (boxeri ajustați sau slip, NU lenjerie strâmtă excesiv) poate ameliora disconfortul ortostatic. Lenjeria strâmtă excesiv nu este recomandată — crește hipertermia scrotală.

Evitarea ortostatismului prelungit și a efortului fizic intens cronic cu ridicare repetată de greutăți. Pauzele de 10-15 minute la fiecare 2 ore reduc stagnarea venoasă. Exercițiul fizic moderat (cardio, înot, ciclism cu șa adecvată) este permis și benefic.

Optimizarea nutrițională: dieta mediteraneană cu legume, fructe, pește gras (omega-3), nuci, ulei de măsline, cereale integrale. Limitarea alcoolului (max 1-2 unități/zi), evitarea fumatului.

Evitarea expunerii la căldură a zonei scrotale: saună și jacuzzi limitate (max 15 minute), baie cu apă foarte caldă evitată, laptop direct pe genunchi evitat, lenjerie de bumbac respirabil preferată. Esențial pentru pacienții cu planuri de fertilitate.

Suplimente antioxidante, conform Cochrane Review: vitamina C 500-1000 mg/zi, vitamina E 400 UI/zi, L-carnitina 2-3 g/zi, coenzima Q10 100-300 mg/zi, zinc 30 mg/zi, seleniu 100 mcg/zi, acid folic 5 mg/zi, omega-3 1-2 g/zi. Efect modest dar consistent pe parametrii spermograma.

Autoexaminarea testiculară lunară și evaluarea pediatrică anuală a adolescenților permit depistarea precoce. Prevenția primară este limitată (factori anatomici și genetici).

Monitorizare post-tratament

Monitorizarea pacienților cu varicocel diferă în funcție de strategia adoptată (watchful waiting vs intervenție) și obiectivele clinice (fertility, durere, atrofie), conform recomandărilor EAU 2024 și AUA.

Pentru pacienții în watchful waiting: evaluare clinică anuală cu manevra Valsalva, spermogramă anuală la pacienții activi reproductiv, eco Doppler scrotal la 1-2 ani sau la modificări clinice.

Monitorizarea post-chirurgie include:

• Control clinic la 1-2 săptămâni postoperator pentru evaluarea plagii, infecție, hematom, hidrocel precoce.
• Eco Doppler scrotal la 3 luni postoperator pentru confirmarea rezoluției refluxului, excluderea hidrocelului, evaluarea volumului testicular.
• Spermograma la 3 luni, 6 luni și 12 luni postoperator conform OMS 2010 — momentul optim de evaluare este la 6 luni (un ciclu spermatogenic complet = 74 zile + maturare 12-21 zile + steady state). Detalii la spermogramă.
• Profil hormonal la 6 luni: testosteron, LH, FSH la pacienții cu disfuncție bazală sau atrofie testiculară.
• Outcome reproductiv la 12-18 luni: rata de concepție spontană, eventual referire pentru tehnici de reproducere asistată (IUI, FIV, ICSI) la pacienții fără îmbunătățire suficientă.

Monitorizarea adolescentului cu varicocel este particulară: examinare clinică anuală sau bianuală cu orchidometrie Prader, urmărirea asimetriei testiculare (peste 20% volum = indicație chirurgicală), evaluare la stadiul Tanner V (final pubertar) cu eventual spermogramă la pacientul peste 17 ani cu varicocel și asimetrie semnificativă.

Monitorizarea pe termen lung urmărește: recurența varicocelului, fertility outcome, statutul hormonal la pacienții cu hipogonadism, screening cancer testicular (autoexaminare lunară).

Indicații reevaluare urgentă: durere scrotală acută severă, tumefiere acută, hematurie, durere lombară persistentă, scădere ponderală inexplicabilă, apariție bruscă a varicocelului bilateral, varicocel care nu se reduce în clinostatism.

Grupe speciale varicocel

Adolescenți (10-19 ani) — grupa cardinală pentru detecția precoce și prevenția leziunilor ireversibile. Conform EAU Pediatric Urology Guidelines 2024 și AUA Pediatric, screening-ul varicocelului la adolescent se face în cadrul evaluării pediatrice de rutină. Indicațiile chirurgicale precoce (înainte de oprirea creșterii testiculare) includ: asimetrie testiculară peste 20% volum sau peste 2 ml absolut între testicule (orchidometrie Prader), varicocel grad III simptomatic, spermograma anormală la adolescentul peste 17 ani capabil de evaluare, durere refractară. Tehnica de elecție rămâne microscopia subinguinală Marmar. Outcome-ul fertilității este excelent dacă intervenția se face precoce înainte de leziuni ireversibile.

Varicocel drept izolat — situație cardinală suspectă pentru cancer renal RCC. Conform NCCN Guidelines și EAU, prezența unui varicocel pe partea dreaptă fără varicocel stâng necesită evaluare obligatorie cu CT abdomen cu contrast sau RMN pentru excluderea unei tumori renale (frecvent RCC carcinom renal cu celule clare cu invazie vasculară sau tromb tumoral în vena cavă/renală). Alte cauze posibile: limfom retroperitoneal, sarcom, fibroză retroperitoneală, mase suprarenale voluminoase. Detalii suplimentare la cancer renal.

Varicocel bilateral cu apariție rapidă la adult — alt scenariu suspect pentru patologie retroperitoneală sau compresie vasculară. Evaluare obligatorie cu CT/RMN abdomen, urmărind masele retroperitoneale, adenopatii, fibroză, sau anomalii vasculare (sindrom nutcracker bilateral).

Recurența post-chirurgicală — pacienții cu varicocel persistent sau recurent post varicocelectomie reprezintă o categorie aparte. Cauze frecvente: vene colaterale cremasterice sau deferentiale neligaturate, recanalizare venoasă, tehnica chirurgicală suboptimă. Opțiuni terapeutice: re-chirurgie microscopică Marmar de către urolog cu expertiză avansată sau embolizare percutană de către radiologul intervențional ca alternativă neinvazivă cu acces la vene colaterale.

Infertilitate primară cu varicocel — abordare multidisciplinară cu urolog, andrologie, ginecolog/medic de reproducere asistată. Evaluare completă a cuplului: spermograma soțului, evaluare ginecologică a soției (rezervă ovariană, permeabilitate tubară, hormonal). Plan terapeutic individualizat: varicocelectomie microscopică dacă spermograma este anormală și varicocelul clinic palpabil, urmată de tentativă concepție spontană 6-12 luni; dacă insucces, IUI sau FIV/ICSI. La pacienții cu azoospermie post-varicocelectomie, recoltarea spermatozoizilor testiculari (TESE, micro-TESE) urmată de ICSI poate fi opțiunea finală.

Sportivi de performanță — prevalență crescută în sporturile de forță. Varicocelectomia este indicată la infertilitate, atrofie testiculară sau durere refractară, cu pauză sportivă 4-6 săptămâni postoperator.

Vârstnici peste 60 ani — varicocelul incidental rar are impact reproductiv, dar apariția bruscă ridică suspiciunea de patologie retroperitoneală. Indicația chirurgicală este restrictivă.

Pacienți cu hipogonadism asociat varicocelului — abordare comună urolog-endocrinolog. Evaluare hormonală completă, eventual terapie de substituție cu testosteron evitată inițial (suprimă FSH/LH și spermatogeneza), preferată întâi varicocelectomia cu reevaluare la 6 luni. Suplimentar consult de endocrinologie sau medicină internă. Detalii la hipogonadism masculin.

Mituri vs realitate varicocel

Există numeroase concepții eronate despre varicocel propagate prin surse non-medicale, forumuri online și informații neoficiale. Iată o sinteză clarificată conform evidenței științifice (EAU 2024, AUA, UpToDate, WHO):

Mit 1: „Varicocelul înseamnă sterilitate sigură; bărbații cu varicocel nu pot avea copii."
Realitate: Fals. Aproximativ 70% dintre bărbații cu varicocel au fertilitate normală și pot avea copii natural fără tratament. Doar la o minoritate (mai ales cei cu varicocel grad II-III cu spermogramă anormală) varicocelul devine cauză de infertilitate. Chiar și la aceștia, varicocelectomia ameliorează spermograma în 60-70% din cazuri și permite concepția spontană la 30-40% din cupluri. Pentru cazurile fără îmbunătățire, tehnicile de reproducere asistată (IUI, FIV, ICSI) oferă opțiuni eficiente.

Mit 2: „Toate varicocelele trebuie operate; orice varicocel diagnosticat necesită chirurgie."
Realitate: Fals. Conform EAU 2024 și AUA, indicațiile chirurgicale sunt precise și limitate: infertilitate cu spermogramă anormală și varicocel clinic palpabil, atrofie testiculară progresivă la adolescent, durere cronică refractară, hipogonadism semnificativ. Watchful waiting (observație activă) este perfect adecvat pentru varicocelul grad I asimptomatic, pacienții fără proiect parental sau fără modificări spermograma. Supratratamentul este o eroare frecventă în practică.

Mit 3: „Varicocelul apare doar la adulți; copiii și adolescenții nu fac varicocel."
Realitate: Fals. Varicocelul apare frecvent la adolescenți (10-19 ani), cu o prevalență de 10-15% la finalul pubertății. La această vârstă, varicocelul poate produce atrofie testiculară progresivă cu leziuni ireversibile dacă nu este detectat și tratat la timp. Examinarea genitală pediatrică de rutină este esențială pentru depistarea precoce. Indicația chirurgicală la adolescent este mai liberală decât la adult (asimetrie testiculară peste 20%).

Mit 4: „Varicocelul se poate vindeca singur sau cu suplimente naturale; nu este nevoie de operație vreodată."
Realitate: Fals. Varicocelul este o problemă anatomică (incompetență valvulară a venei spermatice) și nu se vindecă spontan niciodată. Suplimentele antioxidante (vitamina C, E, L-carnitina, coenzima Q10) pot ameliora modest parametrii spermograma, dar nu corectează anatomic varicocelul. La pacienții cu indicație chirurgicală clară, tratamentul intervențional (microscopic Marmar sau embolizare) rămâne singura opțiune curativă pentru cauza anatomică.

Mit 5: „Varicocelul subclinic detectat doar prin ecografie trebuie operat la fel ca cel clinic."
Realitate: Fals și controversat. Conform EAU 2024 și AUA, varicocelul subclinic (palpabil negativ, diagnosticat doar prin eco Doppler) nu reprezintă indicație chirurgicală ca regulă, deoarece dovezile de eficacitate pe fertility outcome sunt insuficiente. Excepție pot face cazurile cu spermogramă persistent anormală fără altă cauză identificabilă, discutate individual.

Mit 6: „Lenjeria strâmtă cauzează varicocel sau îl agravează."
Realitate: Fals. Varicocelul are cauze anatomice (incompetența valvulară a venei spermatice), nu este cauzat de lenjerie. Lenjeria strâmtă excesiv nu este recomandată din alte motive (hipertermie scrotală cu impact pe spermatogeneza), dar nu produce varicocel.

Mit 7: „Varicocelul pe dreapta este la fel de banal ca cel pe stânga."
Realitate: Fals. Varicocelul izolat pe partea dreaptă este extrem de rar (sub 2% din cazuri) și reprezintă semn de alarmă cardinal pentru cancer renal RCC sau altă patologie retroperitoneală. Necesită obligatoriu CT abdomen cu contrast sau RMN pentru excluderea unei tumori, conform NCCN Kidney Cancer Guidelines.

Concluzie și recomandări IngesT

Varicocelul reprezintă o patologie urologică foarte frecventă (15% din populația masculină adultă), cea mai frecventă cauză corectabilă chirurgical de infertilitate masculină (40% din infertilitatea primară). Diagnosticul este predominant clinic (examinare în ortostatism cu manevra Valsalva, clasificare grade I-III), confirmat prin eco Doppler color scrotal și evaluat funcțional prin spermograma OMS 2010 și profil hormonal masculin.

Indicațiile pentru tratament intervențional sunt precise: infertilitate cu spermogramă anormală și varicocel clinic palpabil, atrofie testiculară progresivă la adolescent (asimetrie peste 20% volum), durere cronică refractară, hipogonadism semnificativ asociat. Tehnica de elecție este varicocelectomia microscopică subinguinală Marmar, cu recurență sub 2% și prezervarea structurilor critice (artera testiculară, vasele limfatice). Embolizarea percutană reprezintă alternativă neinvazivă valoroasă, în special pentru cazurile recurente.

Pentru toate situațiile cu varicocel drept izolat, bilateralitate de apariție rapidă sau varicocel nou la adult peste 40 ani, evaluarea CT abdomen cu contrast este obligatorie cardinal pentru excluderea cancerului renal RCC sau altei mase retroperitoneale. La adolescenți, urmărirea periodică cu orchidometrie și intervenția precoce la asimetrie testiculară progresivă previn leziunile ireversibile ale spermatogenezei.

Platforma IngesT, sub coordonarea medicală a doctorului Andreea Talpoș, recomandă pacienților cu suspiciune de varicocel sau diagnosticați evaluare completă cu spermograma, profil hormonal masculin (testosteron, LH, FSH) și eco Doppler scrotal la clinici partenere acreditate (Synevo Romania, MedLife, Regina Maria, Medicover, Bioclinica), precum și consult de specialitate în urologie, endocrinologie sau medicină internă. Pentru pacienții cu obiective reproductive, abordarea multidisciplinară cu centre de reproducere asistată oferă opțiuni complete: spermograma repetată, evaluare infertilitate, intervenție chirurgicală (microscopic Marmar) și tehnici de reproducere asistată (IUI, FIV, ICSI). În cazurile cu hipogonadism asociat, consultarea suplimentară pentru hipogonadism masculin permite o gestionare integrată. Pentru orice scenariu suspect de patologie retroperitoneală (varicocel drept, bilateral brusc), evaluarea pentru excluderea cancerului renal este obligatorie.

Surse și referințe

• EAU Guidelines on Male Infertility 2024 — European Association of Urology, capitol Varicocele (uroweb.org/guidelines)
• EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health 2024 — European Association of Urology, capitol Varicocele Management
• AUA Best Practice Statement on Varicocele 2014 (reaffirmed 2024) — American Urological Association (auanet.org)
• ASRM Practice Committee Opinion — Report on Varicocele and Infertility: an AUA/ASRM Best Practice Statement, American Society for Reproductive Medicine (asrm.org)
• WHO Manual for the Examination and Processing of Human Semen, 5th edition 2010 — World Health Organization, Geneva (criteriile OMS pentru spermogramă)
• UpToDate — Varicocele in adults: Clinical manifestations, diagnosis, and treatment; Evaluation of male infertility (Wolters Kluwer, 2024 update)
• NCCN Guidelines Kidney Cancer 2024 — National Comprehensive Cancer Network, capitol varicocel drept și RCC (nccn.org)
• Cochrane Database of Systematic Reviews — Kroese ACJ et al. Surgery or embolisation for varicoceles in subfertile men. Cochrane Library 2012;CD000479
• NCBI/PubMed — Marmar JL et al. Subinguinal microsurgical varicocelectomy: a technical critique and statistical analysis of semen and pregnancy data. Fertility and Sterility 1994;61:1083-1088
• NCBI/PubMed — Tanrikut C et al. Varicocele as a risk factor for androgen deficiency and effect of repair. BJU International 2011;108:1480-1484
• BJU International — Schauer I et al. The impact of varicocelectomy on sperm parameters: a meta-analysis. BJU Int 2012;110:1532-1538
• European Urology — Pinto KJ et al. Varicocele related testicular atrophy and its predictive effect upon fertility. J Urol 1994;152:788-790
• Mayo Clinic — Varicocele: Symptoms and causes, diagnosis and treatment (mayoclinic.org/diseases-conditions/varicocele)
• Cleveland Clinic — Varicocele: Symptoms, Causes, Treatment, Surgery (clevelandclinic.org/health/diseases)
• NHS UK — Varicocele: Overview, Symptoms, Diagnosis, Treatment (nhs.uk/conditions/varicocele)
• Medscape — Varicocele Clinical Presentation, Workup, Treatment & Management (emedicine.medscape.com)
• Ministerul Sănătății România (MS RO) — Ghiduri clinice de urologie și andrologie
• CNAS — Date statistice patologie urologică și intervenții chirurgicale, Casa Națională de Asigurări de Sănătate
• INS Romania — Statistici sanitare anuale, Institutul Național de Statistică (date despre infertilitate și natalitate)
• Societatea Română de Urologie — Recomandări clinice naționale, ghiduri varicocel și infertilitate masculină
• SfatulMedicului — Varicocel: cauze, simptome, diagnostic, tratament (sfatulmedicului.ro)
• RoMedic — Varicocel — informații pentru pacienți (romedic.ro)
• Synevo Romania — Pachet analize fertilitate masculină, spermograma, profil hormonal (synevo.ro)