Antigen HBs — Ce este, valori normale și interpretare

Virusul hepatitei B este un virus ADN din familia Hepadnaviridae, extrem de rezistent în mediu (supraviețuiește pe suprafețe uscate până la 7 zile). Se transmite pe cale parenterală (sânge contaminat, ace, instrumente medicale sau cosmetice nesterile), sexuală și vertical (de la mamă la nou-născut în timpul nașterii). Este de 50–100 de ori mai contagios decât HIV. Vaccinul împotriva hepatitei B este disponibil din 1982 și oferă protecție > 95%, prevenind atât infecția acută, cât și cronică.

Testul HBsAg se indică în: screening-ul populației generale și al grupurilor de risc (personal medical, persoane cu parteneri multipli, utilizatori de droguri injectabile), evaluarea pre-vaccinare, monitorizarea gravidelor (pentru prevenirea transmiterii verticale), diagnosticul hepatitei acute și cronice B, evaluarea donatorilor de sânge sau organe și monitorizarea tratamentului antiviral. Rezultatul trebuie interpretat întotdeauna în contextul celorlalți markeri virali B: Anti-HBs, Anti-HBc IgM/IgG, HBeAg, Anti-HBe și ADN-VHB cantitativ.

Conform EASL Clinical Practice Guidelines HBV 2017, AASLD HBV Guidance 2018, WHO Global Hepatitis Report 2024, CDC Hepatitis B Recommendations, ECDC Hepatitis B in EU/EEA, antigenele virusului hepatitic B (HBsAg, HBeAg, anti-HBc IgM/IgG, anti-HBs, anti-HBe) reprezintă un parametru esențial al sistemului hepatologie / virusologie, măsurat prin imunochemiluminescență (CMIA/ECLIA) pentru screening, PCR cuantitativ HBV-DNA pentru încărcătură virală cu valori de referință HBsAg negativ, anti-HBs >10 mIU/mL (protectiv post-vaccinare) qualitativ / IU/mL pentru DNA. Standardizarea internațională a metodologiei (conform IFCC, CLSI și CDC reference laboratories) asigură comparabilitatea rezultatelor între laboratoarele clinice acreditate partenere IngesT și permite urmărirea longitudinală a pacientului cu acuratețe analitică verificată prin programe de control extern (RIQAS, UK NEQAS, CAP Proficiency Testing).

Ce sunt antigenele hepatitei B și ce măsoară testul?

Virusul hepatitei B (VHB) este un virus ADN din familia Hepadnaviridae care infectează selectiv hepatocitele (celulele hepatice). Structura sa constă dintr-un miez proteic (core) care conține ADN-ul viral și o înveliș extern (anvelopă) format din proteine de suprafață. Testele pentru antigenele hepatitei B detectează aceste componente proteice virale sau anticorpii produși de sistemul imun împotriva lor — formând împreună profilul serologic complet al hepatitei B.

HBsAg (Antigenul de suprafață al hepatitei B) este proteina principală a anvelopei VHB. Apare în sânge la 1–10 săptămâni după expunere, înaintea simptomelor clinice și a creșterii transaminazelor. Persistența HBsAg mai mult de 6 luni definește infecția cronică cu VHB. HBsAg este standardul de aur pentru diagnosticul infecției active, detectat prin metode ELISA sau CMIA cu sensibilitate >99,5%.

HBeAg (Antigenul e al hepatitei B) este o proteină secretată din miezul viral, marker al replicării virale active și al contagiozității crescute. HBeAg pozitiv corelează cu ADN VHB >1.000.000 UI/mL — niveluri asociate cu transmisibilitate materno-fetală ridicată și risc crescut de progresie spre ciroză. Seroconversia HBeAg→Anti-HBe este o etapă importantă în cursul natural al bolii, asociată cu scăderea replicării și ameliorarea histologică.

Testarea completă a hepatitei B include de regulă: HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc IgM, Anti-HBc total, HBeAg, Anti-HBe, și ADN VHB (PCR cantitativ). Fiecare marker oferă informații distincte despre faza infecției, imunitatea dobândită sau necesitatea vaccinării.

Fazele infecției cronice cu VHB — ce semnifică HBsAg persistent pozitiv

Infecția cronică cu VHB nu este uniformă — ea evoluează prin patru faze distincte, identificabile prin combinarea markerilor serologici, a ADN VHB și a transaminazelor:

Faza 1 — Infecție cu toleranță imună (HBeAg pozitiv, ALT normal, ADN VHB foarte mare >10⁶ UI/mL): Sistemul imun nu atacă eficient hepatocitele infectate. Inflamația hepatică este minimă, dar replicarea virală este maximă. Caracteristică persoanelor infectate perinatal. Riscul de ciroză în această fază este redus, dar transmiterea bolii este maximă.

Faza 2 — Hepatită cronică activă HBeAg pozitivă (HBeAg pozitiv, ALT crescut, ADN VHB crescut): Sistemul imun încearcă să elimine virusul, producând inflamație hepatică semnificativă. ALT este crescut, biopsia arată activitate inflamatorie moderată-severă. Riscul de progresie spre fibroză este real. Tratamentul antiviral este frecvent indicat.

Faza 3 — Infecție inactivă (HBeAg negativ, Anti-HBe pozitiv, ADN VHB <2.000 UI/mL, ALT normal): Seroconversia HBeAg în Anti-HBe marchează controlul imun al replicării. HBsAg persistă, dar la titruri mici (<1.000 UI/mL). Riscul de ciroză este mic. Monitorizarea periodică este necesară pentru detectarea reactivărilor.

Faza 4 — Hepatită cronică HBeAg negativă (HBeAg negativ, ADN VHB fluctuant 2.000–2.000.000 UI/mL, ALT crescut): Virusul a dezvoltat mutații în regiunea precore/core care împiedică sinteza HBeAg, dar replicarea continuă. Frecventă în Europa de Est, Mediterana, Asia. Evoluție mai agresivă spre ciroză. Tratamentul antiviral este indicat dacă ADN VHB >2.000 UI/mL cu ALT crescut.

Hepatita B acută — simptome, evoluție, rezoluție

Hepatita B acută apare la 1–6 luni de la expunere și evoluează în trei etape clinice, reflectate serologic:

Perioada de incubație (2–10 săptămâni post-expunere): HBsAg devine detectabil, ADN VHB crește, pacientul este asimptomatic dar contagios. Aceasta este „fereastra serologică" — singura modalitate de detectare a infecției în această etapă este HBsAg.

Faza prodromală (1–4 săptămâni): Simptome nespecifice — oboseală, anorexie, greață, dureri articulare, subfebrilitate. ALT și AST încep să crească. HBsAg și HBeAg sunt puternic pozitive.

Faza icterică (2–6 săptămâni): Icter, urini hipercrome, scaune decolorate, prurit. ALT poate depăși 1.000–2.000 UI/L. La pacienții adulți imunocompetenți, 95% din infecțiile acute se rezolvă complet — HBsAg devine negativ, Anti-HBs și Anti-HBc total rămân pozitivi pe viață ca markeri ai imunității dobândite prin infecție.

Riscul cronizării depinde de vârsta la infecție: nou-născuți din mame HBsAg pozitive → 90% cronicizare; copii 1–5 ani → 25–50%; adulți imunocompetenți → 5%. De aceea vaccinarea nou-născuților și imunoglobulina specifică în primele 12 ore de viață sunt esențiale în prevenirea transmiterii perinatale.

Complicații ale hepatitei B cronice — ciroză și carcinom hepatocelular

Hepatita B cronică netratată sau diagnosticată tardiv poate evolua spre ciroză hepatică și carcinom hepatocelular (CHC) — complicații severe cu mortalitate ridicată:

Riscul de ciroză la 5 ani la pacienții cu hepatită cronică B activă este 8–20%. Factorii de risc pentru progresia spre ciroză includ: ADN VHB >2.000 UI/mL persistent, coinfecție cu VHC sau VHD, consum de alcool, steatohepatită non-alcoolică asociată, vârstă la infecție <5 ani, sex masculin.

CHC apare la 0,5–1% pe an la pacienții cu hepatită cronică B fără ciroză, și la 2–4% pe an la cei cu ciroză compensată. VHB este responsabil de ~50% din cazurile globale de CHC — virusul poate provoca CHC chiar și în absența cirozei prin integrarea ADN-ului viral în genomul hepatocitelor și activarea oncogenelor. Screening-ul ecografic hepatic semestrial împreună cu dozarea alfa-fetoproteinei (AFP) este recomandat tuturor pacienților cu HBsAg pozitiv pentru depistarea precoce a CHC.

Tratamentul antiviral cu analogi nucleozidici/nucleotidici (tenofovir disoproxil fumarat, tenofovir alafenamidă sau entecavir) reduce semnificativ riscul de ciroză și CHC — studiile arată reducere cu 50–70% a riscului de ciroză și cu 38–70% a incidenței CHC la pacienții tratați comparativ cu netratați.

Transmitere, prevenire și vaccinare împotriva hepatitei B

VHB se transmite prin contact cu sânge sau lichide biologice infectate (sânge, spermă, secreții vaginale, lapte matern). Căile principale de transmitere sunt: perinatală (mamă-nou-născut), sexuală (cel mai frecvent la adulți), parenterală (ace contaminate, transfuzii, proceduri medicale invazive). VHB este de 50–100 de ori mai contagios decât HIV prin contact sexual.

Vaccinul anti-hepatita B este unul dintre cele mai eficiente vaccinuri disponibile — imunogenicitate >95% la adulți sănătoși, durata protecției >20 de ani la cei care răspund la vaccin. Schema standard: 3 doze la 0, 1 și 6 luni (sau schema accelerată 0, 1, 2 și 12 luni). Verificarea imunizării: Anti-HBs >10 mUI/mL la o lună de la ultima doză.

Anticorpii hepatitei C trebuie testați simultan la orice persoană cu HBsAg pozitiv, deoarece coinfecția VHB+VHC agravează semnificativ prognosticul hepatic. Totodată, testarea HIV este recomandată, deoarece VHB și HIV împărtășesc căile de transmitere și coinfecția modifică managementul terapeutic.

Mituri și realitate despre antigenele hepatitei B

Există multe concepții greșite despre interpretarea acestei analize. IngesT clarifică cele mai răspândite mituri, pentru a permite pacienților să comunice mai eficient cu medicul curant.

Mit 1: „Antigenul HBs pozitiv înseamnă mereu boală activă severă.” Realitate: Conform WHO, pozitivitatea indică infecție, dar statusul exact necesită panel complet și încărcătură virală.

Mit 2: „Un singur marker descrie complet infecția.” Realitate: Conform NCBI, evaluarea hepatitei B integrează mai mulți markeri antigenici și anticorpi.

Mit 3: „Hepatita B nu poate fi prevenită.” Realitate: Conform WHO, vaccinarea este o metodă eficientă de prevenție a hepatitei B.

Mit 4: „Antigenul negativ exclude orice contact cu virusul.” Realitate: Conform NCBI, anticorpii pot indica un contact anterior chiar cu antigenul negativ.

Mit 5: „Infecția dă mereu simptome.” Realitate: Conform WHO, hepatita B poate fi mult timp asimptomatică, mai ales în forma cronică.

Panelul serologic complet al hepatitei B: dincolo de antigenul HBs

Conform WHO, diagnosticul și încadrarea infecției cu virusul hepatitei B nu se bazează doar pe antigenul de suprafață (HBsAg), ci pe un panel serologic care combină mai mulți markeri, fiecare oferind o piesă din puzzle. HBsAg indică prezența activă a virusului; persistența sa peste șase luni definește infecția cronică. Anticorpii anti-HBs indică imunitate, dobândită fie prin vindecarea unei infecții, fie prin vaccinare. Anticorpii anti-HBc (totali și IgM) arată contactul cu virusul: anti-HBc IgM sugerează infecție recentă, în timp ce anti-HBc totali pozitivi cu HBsAg negativ pot indica o infecție trecută și vindecată.

Conform NCBI, alți markeri completează tabloul: HBeAg și anti-HBe oferă informații despre replicarea virală și infecțiozitate, iar ADN-ul viral (încărcătura virală), măsurat prin tehnici moleculare, cuantifică cantitatea de virus și ghidează deciziile de tratament. Interpretarea acestor markeri împreună permite medicului să stabilească dacă pacientul este susceptibil, imun prin vaccinare, imun prin infecție trecută, sau are o infecție acută ori cronică, precum și în ce fază se află aceasta.

Cine ar trebui să se testeze pentru hepatita B

Conform WHO, testarea pentru hepatita B este recomandată mai multor categorii de persoane, deoarece infecția poate evolua mult timp asimptomatic, fiind descoperită doar prin teste serologice. Screeningul este indicat tuturor gravidelor, persoanelor cu parteneri sau membri de familie infectați, personalului medical, pacienților care urmează să înceapă tratamente imunosupresoare sau chimioterapie, persoanelor cu boală hepatică sau analize hepatice modificate, și celor cu factori de risc precum utilizarea de droguri injectabile.

Conform NCBI, testarea permite atât diagnosticarea infecției active, cât și identificarea persoanelor susceptibile, care pot beneficia de vaccinare. Depistarea precoce a unei infecții cronice este esențială, deoarece permite monitorizarea și, la nevoie, tratamentul antiviral, care reduce semnificativ riscul de evoluție spre ciroză și cancer hepatic. Persoanele cu factori de risc cunoscuți ar trebui să discute cu medicul despre oportunitatea testării, chiar în absența simptomelor.

Hepatita B în sarcină și prevenirea transmiterii la nou-născut

Conform WHO, una dintre cele mai importante căi de transmitere a hepatitei B la nivel mondial este cea verticală, de la mamă la nou-născut, în timpul nașterii. Din acest motiv, testarea HBsAg este recomandată tuturor gravidelor, de regulă la prima vizită prenatală. Dacă mama este pozitivă, există măsuri eficiente de prevenire a transmiterii la copil.

Conform NCBI, prevenirea transmiterii verticale se realizează prin administrarea, la nou-născutul din mamă pozitivă, a vaccinului împotriva hepatitei B și a imunoglobulinei specifice în primele ore după naștere, urmată de completarea schemei de vaccinare. Această strategie reduce dramatic riscul ca nou-născutul să dobândească infecția. În anumite cazuri, când mama are o încărcătură virală mare, se poate recomanda tratament antiviral în ultimul trimestru de sarcină, sub coordonarea medicului. Conform WHO, aceste măsuri au contribuit la scăderea importantă a hepatitei B cronice la copii în țările cu programe de vaccinare neonatală. IngesT oferă orientare informativă privind antigenele hepatitei B, însă interpretarea panelului serologic și conduita aparțin medicului specialist în boli infecțioase, gastroenterolog sau medic de familie.

Antigenul HBe și anti-HBe — markeri ai replicării virale

Conform NCBI, pe lângă antigenul de suprafață (HBsAg), un alt marker important în evaluarea hepatitei B este antigenul „e" (HBeAg) și anticorpul corespunzător (anti-HBe). În mod clasic, prezența HBeAg semnalează o replicare virală intensă și o contagiozitate mai mare, în timp ce apariția anti-HBe (fenomen numit seroconversie) indică, de regulă, o scădere a activității virale. Acești markeri ajută medicul să încadreze faza infecției cronice și să aprecieze riscul de transmitere.

Conform NICE, interpretarea acestor markeri nu este însă întotdeauna simplă: există forme de hepatită B cronică în care virusul continuă să se multiplice și să producă leziuni hepatice deși HBeAg este negativ, din cauza unor variante virale. De aceea, HBeAg și anti-HBe se interpretează întotdeauna împreună cu încărcătura virală (ADN-VHB) și cu testele hepatice. Această evaluare complexă aparține medicului specialist.

Încărcătura virală și HBsAg cantitativ

Conform NCBI, dincolo de simpla prezență sau absență a antigenelor, monitorizarea modernă a hepatitei B se bazează pe măsurători cantitative. Determinarea ADN-ului viral (încărcătura virală) arată cât de activ se multiplică virusul și este esențială pentru deciziile de tratament și pentru urmărirea răspunsului la terapie. Mai recent, dozarea cantitativă a HBsAg a câștigat valoare ca instrument suplimentar de apreciere a stadiului infecției și a șanselor de eliminare a virusului.

Conform NICE, aceste teste cantitative permit o încadrare mult mai precisă decât testele simple pozitiv/negativ și stau la baza deciziei privind cine necesită tratament antiviral și cine poate fi doar monitorizat. Combinația de markeri serologici, încărcătură virală și evaluare a fibrozei hepatice oferă imaginea completă. Interpretarea și deciziile terapeutice aparțin medicului hepatolog sau infecționist.

Hepatita B ocultă și coinfecția cu virusul D

Conform NCBI, există situații particulare care complică tabloul hepatitei B. Una este hepatita B ocultă, în care virusul persistă în ficat și ADN-ul viral este detectabil în cantități mici, deși HBsAg este negativ — relevantă mai ales la pacienții imunodeprimați și în contextul transfuziilor. O altă situație este coinfecția cu virusul hepatitic D (delta), un virus care are nevoie de prezența VHB pentru a se replica și care poate agrava semnificativ evoluția bolii hepatice.

Conform NICE, recunoașterea acestor situații este importantă deoarece schimbă conduita: pacienții cu hepatită B ocultă pot prezenta risc de reactivare sub tratamente imunosupresoare, iar cei cu coinfecție delta necesită o evaluare și o monitorizare mai atentă. Aceste aspecte subliniază de ce interpretarea antigenelor hepatitei B nu se face izolat, ci în cadrul unei evaluări complete. Conform NCBI, diagnosticul și conduita aparțin medicului specialist. IngesT oferă orientare informativă privind antigenele hepatitei B, însă interpretarea rezultatelor rămâne responsabilitatea medicului curant.

Verificarea răspunsului la vaccinare prin anti-HBs

Conform NCBI, după schema completă de vaccinare împotriva hepatitei B, protecția poate fi confirmată prin dozarea anticorpilor anti-HBs, care indică un răspuns imun eficient. Această verificare nu este necesară pentru toată populația, dar este recomandată anumitor categorii cu risc crescut — personalul medical, pacienții dializați, persoanele cu imunitate scăzută sau contacții apropiați ai unei persoane infectate — la care este important să se știe cu certitudine dacă vaccinul a generat protecție.

Conform NICE, la persoanele care nu dezvoltă un nivel suficient de anticorpi după prima schemă, se pot administra doze suplimentare. Distincția dintre un anti-HBs apărut post-vaccinare și markerii unei infecții trecute este importantă și se face prin evaluarea întregului panel serologic. Recomandarea privind testarea post-vaccinare și conduita aparțin medicului.

Riscul de cronicizare în funcție de vârsta la infectare

Conform NCBI, una dintre particularitățile importante ale hepatitei B este faptul că probabilitatea ca infecția să devină cronică depinde puternic de vârsta la care a fost dobândită. La nou-născuții infectați la naștere, riscul de cronicizare este foarte mare, în timp ce la adulții cu imunitate normală majoritatea infecțiilor acute se vindecă spontan, cu eliminarea virusului și dobândirea imunității. Această realitate explică de ce prevenirea transmiterii de la mamă la nou-născut este o prioritate de sănătate publică.

Conform NICE, înțelegerea acestei legături ajută la interpretarea corectă a markerilor: un HBsAg persistent pozitiv mai mult de șase luni definește infecția cronică și impune monitorizare pe termen lung. Tocmai de aceea, vaccinarea la naștere și profilaxia adecvată a copiilor născuți din mame infectate au un impact major asupra reducerii numărului de cazuri cronice. Conform NCBI, interpretarea și conduita aparțin medicului specialist. IngesT oferă orientare informativă privind antigenele hepatitei B.

HBsAg negativ — ce semnifică și ce trebuie să faci

Un rezultat HBsAg negativ confirmă că nu există în prezent antigen de suprafață al virusului hepatitei B detectabil în sânge. Aceasta înseamnă că persoana testată nu are o infecție activă cu VHB — fie nu a fost niciodată infectată, fie a rezolvat o infecție anterioară, fie este imunizată prin vaccinare.

Totuși, interpretarea unui singur test HBsAg este incompletă. Profilul serologic complet al hepatitei B include: HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc IgM, Anti-HBc total (IgG), HBeAg și Anti-HBe. Fiecare combinație are o semnificație clinică distinctă (vezi tabelul de mai sus). De exemplu, o persoană cu Anti-HBc pozitiv și HBsAg negativ poate fi: (1) rezolvat infecție anterioară și imunizat, (2) în „fereastra serologică" a infecției acute, sau (3) rareori, infectat cu un mutant viral care scapă detecției standard.

Persoanele cu HBsAg negativ și Anti-HBs negativ sunt susceptibile la infecția cu VHB și ar trebui vaccinate. Vaccinul anti-hepatita B este sigur, extrem de eficient și face parte din schema națională de vaccinare a nou-născuților în România (la naștere, 2 luni și 11 luni). Adulții nevaccinați pot începe schema la orice vârstă.

Fereastra serologică — când HBsAg este negativ dar infecția este recentă

Un caz special îl reprezintă fereastra serologică în infecția acută: intervalul de 2–6 săptămâni în care HBsAg a scăzut sub limita de detecție dar Anti-HBs nu a apărut încă. În această perioadă, singurul marker pozitiv este Anti-HBc IgM — de aceea, în contexte de suspiciune clinică de hepatită B acută (icter recent, expunere la risc), testarea Anti-HBc IgM este esențială chiar dacă HBsAg este negativ.

ADN VHB (PCR cantitativ) poate detecta virusul și în fereastra serologică, înainte de apariția HBsAg sau în cazuri de infecție ocultă (OBI — Occult HBV Infection). OBI se definește prin ADN VHB detectabil în ficat sau ser la persoane HBsAg negative și apare la 1–5% din cei cu Anti-HBc pozitiv. OBI are relevanță clinică în: imunosupresie (risc de reactivare), transfuzii, transplant hepatic, tratament cu rituximab sau chimioterapie.

Prevenirea hepatitei B — vaccinare și profilaxie post-expunere

Vaccinul anti-hepatita B asigură protecție de lungă durată prin inducerea de Anti-HBs >10 mUI/mL. Studiile de urmărire pe 30 de ani arată că imunitatea prin vaccinare persistă la >90% din persoanele vaccinate, chiar dacă Anti-HBs scade sub pragul de 10 mUI/mL — memoria imunologică rămâne funcțională.

Grupurile cu risc crescut pentru care testarea și vaccinarea sunt prioritare: personal medical și paramedical, pacienți hemodializați, pacienți cu boli hepatice cronice (mai ales cei cu hepatită C sau boală hepatică alcoolică), persoane cu parteneri multipli, utilizatori de droguri injectabile, persoane din țări cu prevalență înaltă a VHB (>2% în populație).

Profilaxia post-expunere accidentală (înțepătură cu ac contaminat, contact sexual neprotejat cu persoană HBsAg pozitivă): administrarea simultană a imunoglobulinei specifice anti-hepatita B (HBIG — 0,06 mL/kg im) și a primei doze din schema vaccinală în primele 24 de ore (maxim 7 zile) are eficacitate de prevenire a infecției de >90%.

Monitorizarea funcției hepatice la persoanele cu risc include: ALT (TGP), AST (TGO), bilirubina totală, albumina și INR — aceste analize evaluează integritatea și funcția hepatocitelor, esențiale atât la diagnosticul infecției cât și în monitorizarea tratamentului.

Reactivarea hepatitei B — risc la imunosuprimate

Persoanele cu Anti-HBc pozitiv (chiar și HBsAg negativ) pot experimenta reactivarea VHB în condiții de imunosupresie. Reactivarea înseamnă creșterea bruscă a ADN VHB de la niveluri nedetectabile la valori >1.000 UI/mL, adesea asociată cu hepatită acută severă sau chiar insuficiență hepatică fulminantă.

Riscul de reactivare este cel mai mare la: terapia cu rituximab (anti-CD20) și ofatumumab >10%; chimioterapie intensivă cu antracicline; steroizi în doze mari (>20 mg/zi prednison >4 săptămâni); inhibitori de TNF-alfa; tratamentul HIV cu antiretrovirale; transplant de organe sau celule stem. Screening-ul obligatoriu pentru HBsAg și Anti-HBc înainte de orice terapie imunosupresivă este standard în ghidurile europene și americane (EASL 2017, AASLD 2018).

Profilaxia reactivării cu entecavir sau tenofovir (inițiată cu 1–2 săptămâni înainte de imunosupresie și continuată 6–12 luni după) reduce riscul de reactivare de la 20–30% la <1%. Medicul hematolog sau oncolog va decide în colaborare cu hepatologul dacă profilaxia antivirală este indicată.

Consultați un gastroenterolog sau medic infecționist imediat dacă HBsAg este pozitiv, dacă aveți icter sau simptome de hepatită acută. Consultați medicul și dacă aveți factori de risc (parteneri multipli, proceduri medicale în zone cu prevalență crescută, mame purtătoare de VHB) pentru screening și vaccinare preventivă.