Vitamina E scăzută — ce înseamnă?

Vitamina E scazuta (alfa-tocoferol seric sub 12-16 micromol/L sau sub 5-7 mg/L la adulti, ajustat pentru lipide totale serice — mai precis: raport alfa-tocoferol/colesterol total sub 5.0 micromol/mmol) indica un deficit al principalului antioxidant liposolubil al organismului, cu consecinte in special pentru sistemul nervos si globulele rosii. Vitamina E (termenul generic pentru 8 compusi: alfa, beta, gamma, delta tocoferoli si tocotrienoli; alfa-tocoferolul este cel mai activ biologic si cel mai bine studiat) este esentiala pentru protejarea membranelor celulare bogate in acizi grasi polinesaturati (PUFA) de peroxidarea lipidica, exercitand astfel rolul de gardian anti-oxidant al membranelor.

Rolurile fiziologice ale vitaminei E

• Antioxidant liposolubil al membranelor: alfa-tocoferolul este incorporat in membranele celulare lipidice si in lipoproteinele circulante (LDL, VLDL, HDL, chilomicroni), unde capteaza radicalii liberi lipidici (ROO•) si intrerupe lantul de peroxidare lipidica; protejeaza PUFA din membranele eritrocitare, neuronale, musculare si retiniene; dupa neutralizarea radicalului liber, tocoferolul oxidat (radical tocoferoxil) este regenerat de catre vitamina C sau glutation
• Semnalizarea celulara si expresia genica: vitamina E moduleaza activarea proteinkinazei C si a factorilor de transcriptie NF-kB (proinflamator) si Nrf2 (antioxidant); inhiba proliferarea celulelor musculare netede vasculare si agregarea trombocitara; are efecte antiaterogene prin reducerea oxidarii LDL
• Functia neurologica: SNC are un continut inalt de PUFA (omega-3 DHA in special) extrem de susceptibili la peroxidarea lipidica; vitamina E protejeaza preferential mitocondriile si membranele neuronale; deficitul cronic produce neuropatie periferica axonala si ataxie cerebeloasa
• Hematopoieza: vitamina E protejeaza membrana eritrocitara de hemoliza oxidativa; deficitul la prematuri si la pacientii cu malabsorbtie produce anemie hemolitica prin fragilitate osmotic crescuta a eritrocitelor
• Functia imuna: vitamina E potentizeaza raspunsul imun (activarea celulelor T, productia de IL-2), mai ales la varstnici; suplimentarea cu 200 UI/zi la varstnicii sanatosi a imbunatatit raspunsul la vaccinul anti-hepatita B si anti-tetanos in studii clinice

Cauzele deficitului de vitamina E

1. Malabsorbtia lipidelor — principala cauza in tarile dezvoltate

Vitamina E este liposolubila si necesita absorbtie microlara (dependenta de saruri biliare, lipaze pancreatice, chilomicroni). Orice conditie cu malabsorbtia lipidelor produce deficit de vitamina E:

• Fibroza chistica (mucoviscidoza): insuficienta pancreatica exocrina si colestaza intrahepatitica in FC produc deficit sistematic de vitamina E; neuropatia periferica si ataxia sunt complicatii recunoscute ale FC netratate sau tratate inadecvat; suplimentarea cu vitamina E solubila in apa este parte din protocolul standard de management al FC
• Abetalipoproteinemia (boala Bassen-Kornzweig): boala rara autosomal recesiva cu mutatii in gena MTTP (microsomal triglyceride transfer protein); incapacitatea de a forma VLDL si chilomicroni blocheaza absorbtia si transportul intestinal al vitaminelor liposolubile (A, D, E, K) si al acizilor grasi cu lant lung; deficit profund de vitamina E cu neuropatie periferica severa, retinopatie pigmentara, ataxie cerebeloasa si acantocitoza (eritrocite cu spiculi — "celule in stea"); tratamentul cu doze de vitamina E de 50-100 mg/kg/zi (extrem de mari) este necesar pe tot parcursul vietii
• Hipobetalipoproteinemia familiale: mutatii in ApoB; mai usoara decat abetalipoproteinemia; deficit moderat de vitamina E
• Colestaza cronica: ciroza biliara primitiva (CBP), colangita sclerozanta primitiva (CSP), colestaza intrahepatica familiala progresiva (PFIC), ictericul obstructiv cronic — absenta sau reducerea drastica a sarurilor biliare in intestin blocheaza absorbtia vitaminei E; deficit clinic cu neuropatie
• Boala celiaca netratata: atrofia vilozitatilor in boala celiaca activa produce malabsorbtie lipidica si deficit de vitamina E; normalizare dupa dieta fara gluten
• Chirurgia bariatrica (by-pass gastric Roux-en-Y): by-pass-ul duodenului si jejunului proximal (locul principal de absorbtie a vitaminei E) produce deficit postoperator; suplimentarea preventiva cu vitamine liposolubile este recomandata
• Boala Crohn cu afectare intestin subtire: malabsorbtia lipidica produce deficit de vitamine liposolubile

2. Ataxia cu deficit de vitamina E (AVED)

AVED (Ataxia with Vitamin E Deficiency) este o boala genetica rara (autosomal recesiva) cauzata de mutatii in gena TTPA (alfa-tocopherol transfer protein) situata pe cromozomul 8q13. Proteina TTPA incorporeaza selectiv alfa-tocoferolul in VLDL hepatic pentru distributie in organism; mutatiile produc incapacitatea ficatului de a incorpora vitamina E in lipoproteine — vitamina E absorbita din intestin este excretata rapid biliar, fara a fi distribuita tesuturilor. AVED produce:

• Ataxie cerebeloasa progresiva (debut intre 2-52 ani, median 12-15 ani) — similara cu ataxia Friedreich dar fara mutatie frataxin
• Neuropatie senzoriala periferica (areflexie, tulburari de sensibilitate profunda — proprioceptie, vibratii)
• Retinopatie pigmentara (20% din cazuri)
• Cardiomiopatie hipertrofica (mai rara decat in ataxia Friedreich)
• Tratamentul cu doze mari de vitamina E (800-1200 mg/zi oral) stabilizeaza sau amelioreaza simptomele neurologice; trebuie initiat cat mai precoce

3. Prematurii

Nou-nascutii prematuri au rezerve mici de vitamina E (transferul transplacentar de vitamina E are loc in trimestrul III de sarcina — prematurii nu au beneficiat de acesta), iar intestinul lor imatur absoarbe lipidele si vitamina E ineficient. Deficitul de vitamina E la prematuri produce: anemie hemolitica (eritrocitele fara protectie antioxidanta suficienta sunt distruse prematur), retinopatie a prematuritatii (ROP), enterocolita ulcero-necrotica (NEC) si hemoragie intraventriculara. Suplimentarea cu vitamina E la prematuri face parte din protocolul de ingrijire neonatala.

Manifestarile clinice ale deficitului de vitamina E la adulti

• Neuropatia periferica senzoriala: cea mai frecventa manifestare la adulti cu deficit cronic; parestezii (furnicaturi, amorteala la membrele inferioare), reducerea sensibilitatii la vibratii (diapazor) si a proprioceptiei; areflexie osteotendionala (reflexe rotuliene si ahiliene absente sau reduse); debut insidios dupa ani de deficit
• Ataxia cerebeloasa: mers instabil, disartrie, tremor intentionat, nistagmus — in deficit sever sau AVED; poate mima alte ataxii cerebeloase
• Miopatia: slabiciune musculara proximala (dificultate la ridicarea din sezut, urcatul scarilor), cresterea CPK (creatin-kinaza) prin mioliza oxidativa
• Retinopatia: degenerare pigmentara a retinei (similar retinitis pigmentosa) in deficite severe si in AVED; scaderea acuitatii vizuale, vederea periferica redusa
• Anemia hemolitica: mai frecventa la prematuri si la pacientii cu abetalipoproteinemia

Tratamentul deficitului de vitamina E

Tratamentul depinde de cauza si de severitate:

• In malabsorbtie cu cauza tratabila (boala celiaca — dieta fara gluten; litiaza biliara — colecistectomie): tratamentul cauzei + suplimentare moderata pana la normalizarea nivelurilor serice
• In FC, abetalipoproteinemie, AVED, colestaza cronica netratata: vitamina E solubila in apa (acetiltocoferin, tocoferil polietilen glicol succinat — TPGS) sau doze mari de vitamina E (50-100 mg/kg la abetalipoproteinemie, 800-1200 mg/zi la AVED)
• Suplimentarea preventiva dupa chirurgie bariatrica: 200-400 UI/zi vitamina E liposolubila
• Monitorizarea nivelului de alfa-tocoferol la 6-12 luni la pacientii cu malabsorbtie pentru ajustarea dozei

Consultul neurologului (pentru evaluarea neuropatiei) si al gastroenterologului (pentru evaluarea malabsorbtiei) este recomandat.

Testarea genetica moleculara (secventierea genei TTPA — proteina de transfer al alfa-tocoferolului) este indicata în ataxia spinocerebeloasa cu deficit izolat de vitamina E (AVED), o boala autozomal recesiva rara în care absorbtia intestinala a vitaminei E este normala dar retentia hepatica și transferul plasmatic sunt deficitare, producând deficit sever și ataxie progresiva responsiva la suplimentare. Nivelul de alfa-tocoferol seric ghideaza suplimentarea si monitorizeaza raspunsul terapeutic.